ÇOĞUL GEBELİKLER Doç. Dr. Oluş APİ

İKİZ GEBELİK Tek ovum Ayrı ovumlar Monozigotik ve identical (gerçek ikiz) Ayrı ovumlar Dizigotik / Fraternal (yalancı ikiz) Çoğul gebeliklerin 1/3’ü monozigotiktir, (tek fertilize ovumun bölünmesi)

Monozigotik İkizlik

Dizigotik İkizlik

İnsidans fraternal-dizigotik İkizlik 1:80 Üçüzlük 802 = 1:6400 Dördüzlük 1:803 = 1:512 000

Insidans Luke B. Clin Obstet Gynecol, 2004

PATOGENEZ; Monozigot ikizlik Dizigot ikizlik (2 fertilize ovum) İnsidans; 1000 / 4’ tür, Maternal yaş, ırk veya pariteyle ilişkili değildir, Dizigot ikizlik (2 fertilize ovum) İnsidansı bazı ailelerde yüksektir, Asyalılarda nadir, siyah ırkta sıktır, Maternal yaş ve pariteyle artar, Dizigotik ikiz gebeği, takip eden gebeliğin ikiz olma ihtimali10 kat yüksektir.

PATOGENEZ Uzun süreli OKS kullanımı sonrası oluşan gebelik; yüksek Dizigotik ikizlik sıklığı, (Rebound yüksek gonadotropin salınımı) Ovulasyon indüksiyon tedavisi alan kadınlarda risk en yüksektir. Klomifen sonrası % 5-10, Gonadotropin sonrası % 10-30’dur. İkizlerin %75’i aynı sekse sahiptir. (%45 her ikisi erkek, % 30 dişi)

İkizlik tanı Daha büyük uterus Annede beklenenden fazla kilo artışı Artmış fetal kardiak aktivite Fetal kısımların fazlalığı Birden fazla fetal kalp atımı En az 2 fetal elektrokardiografik kompleks USG’ de iki veya daha fazla fetusun görülmesi ile desteklenir.

İkizliğe eşlik eden patolojik faktörler A) Maternal patolojiler Artmış demir ihtiyacı sonucu maternal anemi Artmış tidal volüme rağmen solunum sıkıntısı Anormal artan koryonik gonadotropinlere bağlı lutein kist ve asit oluşumu Placenta previa’ya yatkınlık

B)Fetal Patolojiler Embriyonik diskin büyümeye başlama zamanına bağlı olarak Monozigotik ikizlerin placenta ve membran şekillenmeleri; 1.Dikoryonik diamniotik - İlk 72 saat - Blastomer safhasında bölünme - İki placenta, iki amnion kesesi - Monozigot ikizliklerin 1/3’ü - İkizler birbirinden bağımsız büyür ve doğumda kilo farkı belirgindir.

Fetal Patolojiler 2.Monokoryonik Diamniotik - 4-8. Günler - Blastula safhasında - Tek placenta, tek korion ve 2 amnion kesesi - Monozigotik ikizliklerin 2/3’ünden sorumlu

Fetal Patolojiler 3. Monokoryonik Monoamniotik - 8. günden sonrası, - Amnion plağı teşekkülü döneminde - Tek placenta, tek korion ve tek amnion kesesi - Nadir görülür, genelde bitişiktirler (Monster) - Ölüm oranı % 50-60

Embriyoloji Dizigotik Monozigotik Dİ-Di Dİ-Di 0-3 Mo-Di 3-8 Mo-Mo 8-15

Fetal Patolojiler En sık Monokaryonik Diamniotik tipi görülür. Dikaryonik ikizler tüm placenta tiplerinde en az mortaliteye sahiptir.(%8-9) %20 vakada, 12. haftadan önce bir veya daha fazla gebeliğin, spontan kaybolması; “VANISHING TWİN” Kalan ikiz için prognoz iyidir.

Fetal Patolojiler Monokoryonik ikizler daima düşük doğum ağırlığına sahiptirler.Mortaliteleri yüksektir. Konjenital anomali insidansı, çoğul gebeliklerde 3 kat artar. Abnormaliteler genellikle Monozigotik ikizlerde bulunur.

Fetal Patolojiler Bitişik (Siyam) ikizleri tek fertilize ovumun 8. ve 14. günler arasında inkomplet segmentasyonu, İnkomplet İkizlik (2 baş, tek vücut) 8-14. günlerden sonraki bölünmelerde oluşur.

Bitişik ikizler Tipi Birleşme Yeri Pygopagus Sakrum Thoracapogus Göğüs kafesi Craniopagus Baş Omphalopagus Karın duvarı Cinsiyetleri genellikle XX

Siyam İkizleri (Toracopogus)

kalpsiz parazitik fetustur. Fetus Papyraceus (Fetus Compresus); İyi gelişmiş bir yeni doğanla beraber, küçük blighted, mumifiye fetustur. 1/17 000-20 000 Fetus Akardiacus kalpsiz parazitik fetustur.

Akardiyak ikiz eşi “TRAP” sekansı 1/35 000

Twin to Twin Transfusion Syndrome

Çoğul Gebelik Komplikasyonları Maternal komplikasyonlar Hiperemezis gravidarum Preterm doğum - Ters orantılı hamilelik süresi ve fetus sayısı, - Neonatal ölüm en sık 32 hafta öncesi ve 1500 gr altı doğum, PIH riski X3 Anemi,

Komplikasyonlar Fetal Obstetrik Maternal Maliyet Abortus/fetal kayıp Malformasyonlar Düşük doğum ağırlığı Preterm Doğum IUGG Obstetrik Oligo/Polihidramnios Plasental Anomaliler Kord komplikasyonları Postpartum hemoraji Malprezentasyon Yüksek sezaryen oranları Maternal Anemi Preeklampsi Gestasyonel Diabet Maliyet Hospitalizasyon Yoğun bakım

Çoğul gebeliklerin akıbeti İkiz Üçüz Dördüz Doğum ağırlığı 2,347 g 1,687 g 1,309 g Doğum GH 35.3 hf 32.2 hf 29.9 hf IUGG % 14-25 50-60 Y. Bakım % 25 75 100 Y. Bakım süresi 18 gün 30 gün 58 gün Major handikap % - 20 50 Serebral palsi 4x 17x 0-1 yaş ölüm 7x 20x

Maternal Komplikasyonlar Vaginal kanama - Uterus atonisi, - Postpartum hemoraji, Preeklampsi Polihidramnioz - Özellikle monoamniotiklerde ve %90 Perinatal mortalite ile birlikte, Üriner sistem enfeksiyonları

Fetal Komplikasyonlar Abortus riski X2 Prematürite X10-12 IUGR riski X10 Konjenital anomaliler; - En sık monozigot ikizlerde, - Anensefali,hidrosefali,konjenital KVS hastalıkları sıktır, İntrapartum komplikasyonlar; - Malprezentasyon, kord prolapsusu, kordon dolanması, inkoordine uterus aksiyonu, fetal distres, Ölü fetus sendromu

Fetal Komplikasyonlar İkizden ikize transfüzyon sendromunda; bir fetus diğerine devamlı kan verir, -Alıcı; hidrops,hiperventilasyon, -Verici; derin anemi ile sonuçlanır. Erken dönemlerde Vanishing Twin İlerleyen dönemlerde Fetus Papyreus

Vanishing Twins

Fetus Papyreus

Yönetim Doğum; Çoğul gebelikler yüksek riskli oldukları için, doğum tersiyer medikal merkezlerde yapılmalıdır. Doğum şekline karar vermede fetusların prezentasyonları önemlidir. Vertex-vertex (%40): Vaginal doğum %70-80’inde başarılıdır.

Yönetim Vertex-Nonvertex (%38): Vaginal doğumda yaptırılacaksa, ikinci ikize eksternal sefalik versiyon yaptırılmalıdır. İnfant ağırlıkları 1500-2000 gr üzerinde ise vaginal doğum yaptırılabilir. Birinci ikizin non-vertex ve her iki ikizin nonvertex olduğu durumlar; sezeryan endikasyonudur.

Son Söz Genel tedbirler; Gebelik esnasında optimal kiloyu sağlamak (11-13 Kg), Anemi, preeklampsi-eklampsi ve vaginal enfeksiyonlarla mücadele, Tanı sonrası azalmış aktivite ve uzamış istirahat dönemleri, Komplikasyonların tedavisi; Maternal ve fetal komplikasyonlar ile mücadeleyi kapsar.