Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu Dr. Nihal Karaçayır 21 Aralık 2004 Sopalıçiftliği, Derince

N. G. 14 yaşında kız hasta Yatış tarihi: Yakınması: Göğüs ağrısı,solunum sıkıntısı,sırtüstü yatamama, mide bulantısı,kusma Öyküsü: On gün önce her iki omuza vuran, öne eğilmekle azalan göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı başlamış. Özel bir hekime götürülen hastanın akciğer grafisinde kardiyomegali saptanmış. Perikardit öntanısıyla hastanemize sevk edilmiş.

Üç yıl önce başlayan bir göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı olduğ,astım tedavisi verildiği, ancak yakınmalarının geçmediği, göğüs ağrısının ara sıra olduğu belirtildi. Özgeçmişi: Son altı ay içinde 5 kilo kaybı olmuş. Soygeçmişi: Ailede verem öyküsü yok.

FİZİK MUAYENE Ateş: 36,2°C Boy:159 cm (50. p) Nabız: 130/dk Ağ: 65 kg (75. p) Solunum: 22/dk KB: 99/62 mmHg BCG:+ SPO 2 : %93 AFN:+/+

GD: Orta. Bilinç açık. Deri: Doğal Baş-Boyun: Doğal. LAP yok. Gözler: Göz muayenesi doğal. KBB: Normal bulgular. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Alt zonlarda solunum sesleri azalmış.

KDS: Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Kalp sesleri derinden duyuluyor. S1,S2 şiddeti azalmış. Ek ses, üfürüm yok. Frotman yok. Pulsus paradoksus yok. Nabız basıncı: 37 Jügüler venöz dolgunluk var. Periferik nabızlar zayıflamış. Kapiller dolum süresi 2 sn.

Karın normal bombelikte. Karaciğer 6 cm, yumuşak kıvamda. GÜS: Haricen kız, doğal. Tanner 5. evre Ekstremiteler: Özellik yok. Nörolojik Muayene: Doğal.

PATOLOJİK BULGULAR Göğüs ağrısı Solunum sıkıntısı Kardiyotorasik indeks artışı (0.61) Eko: En genişi yerinde 28 mm’ye ulaşan perikardiyal sıvı Hepatomegali:6 cm yumuşak kıvamda. Jügüler venöz dolgunluk var Kalp sesleri derinden duyuluyor

Tam kan sayımı Hb: 11,9 g/dl Hct: 35.6 Alyuvar sayısı: /mm3 MCV: 86 FL RDW: %15.2 Akyuvar sayısı: /mm3; Kan yayması: %80 parçalı, %20 lenfosit Trombosit sayısı: /mm3

İdrar incelemesi PH: 6.5 Dansite: lökosit Akciğer grafisi Kardiyotorasik indeks: 0,61 Çadır kalp görünüm

Biyokimya BUN:16 mg/dl Total Protein:6.3 g/dl Kreatinin:0.6 mg/dl Albumin:3.6 g/dl Glukoz:144 mg/dl Globulin:2.7 g/dl Ca:9.2 mg/dl Na:135 mEq/dL CPK:25 U/L K:3.8 mEq/L CK-MB:9 U/L Cl:107 mEq/dl LDH:154U/L AST:16 U/L ALT:27 U/L

VENÖZ KAN GAZI PH: 7.45 PO2: 50 mmHg PCO2: 34 mmHg HCO3: 23 mEq/L

Diğer laboratuvar bulguları Sedimentasyon: 50 mm/st CRP: 7,36 mg/dl RF: 20 U/L’nin altında C3: 139 mg/dl C4:25.6 mg/dl ASO: 48.2 IU/ml Kan kültüründe üreme olmadı.

Plevra sıvısı Görünüm: Sarı, bekletilince örümcek ağı oluşumu (+) PH: 7.47 Protein: 3,7 g/dl Glukoz:117 mg/dl LDH: 84 U/L Plevra /serum LDH: 0.5 Eritrosit: 721 CA-125:481 U/Ml ARB: Negatif Gram boyamada bakteri ve hücre görülmedi. Giemsa:Hücre görülmedi. ADA: 11.7 U/L

Ekokardiyografi Kalbi çepeçevre saran, sol ventrikül arkasında belirgin, en geniş yeri 22 mm, en geniş odacığı 10 mm olan odacıklı (lobüle) perikardiyal sıvı, perikard boşluğunda yoğun fibrin bantları var. Sağ akciğerde belirgin olmak üzere plevral efüzyon mevcut. Hafif mitral ve triküspit yetersizliği.

Kalp MR ve BT İncelemesi Perikardiyal aralıkta en geniş yeri 23 mm’ye ulaşan septalı heterojen sinyal intensitesinde sıvı izlenmektedir. Viseral perikard komşuluğunda belirgin sinyal kaybı izlenmiş olup ön planda hemoraji lehine değerlendirilmiştir. Basis düzeyinde milimetrik dansite artışları izlenmiş olup, kalsifikasyon lehine yorumlanmıştır. Postkontrast incelemede basisde daha belirgin olmak üzere viseral perikardda kontrast tutulumu izlenmektedir. Her iki plevral aralıkta solda heterojen sinyal özelliğinde ve yer yer septalı olmak üzere 23 mm kalınlığa ulaşan sıvı izlenmiştir. Fonksiyonel incelemede ejeksiyon fraksiyonu %62 olarak belirlenmiş, normal sınırlarda olarak değerlendirilmiştir.

Kalp MR ve BT incelemesi Sonuç: Hemorajik septalı milimetrik kalsifikasyon içeren perikardit (TBC perikarditini desteklemektedir) Solda heterojen ve septalı olmak üzere bilateral plevral efüzyon. Kardiyak output ve strok volum ve end diyastolik volümde hafif azalma.

PERİKARD SIVISI Görünüm: Hemorajik Thomada silme eritrosit Eritrosit: U/L Giemsa: 5 lenfosit, 5 lökosit. Gram: Bakteri ve lökosit görülmedi. ARB: negatif TBC PCR negatif ADA: 20.3 U/L Sitoloji:Lenfositler nötrofil lökositler görüldü. Malignite izlenmedi. Özgül enfeksiyon lehine bulgu saptanmadı. CA-125: 118 U/L

PERİKARD SIVISI PH: 8 Protein: 5,2 g/dl Glukoz:123 mg/dl LDH: 208 U/L Perikard LDH/serum LDH: 1,3

EKG V4, V5, V6 derivasyonlarında T düzleşmesi ve ters T dalgaları.

TEDAVİ İzoniazid 10 mg/kg/gün, tek dozda Rifampisin 20 mg/kg/gün, tek dozda Pirazinamid: 30 mg/kg/gün, iki dozda Prednizolon 2 mg/kg/gün, 3 dozda