Plevral Sıvılar Olgular Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. 2009-TTD-MGK

Soru-1 Hangi KDH’da plevral efüzyon en sıktır? Rheumatoid arthritis SLE Wegener’s granulomatosis Systemic sclerosis Giant cell arteritis

Soru-1 Hangi KDH’da plevral efüzyon en sıktır? Rheumatoid arthritis SLE Wegener’s granulomatosis Systemic sclerosis Giant cell arteritis

Olgu-1 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı TNF-alfa blokeri Hepsi

Olgu-1 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı? TNF-alfa blokeri Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Olgu-1 Kullandığı ilaçlar: Yeni şikayetleri: Eski film: yok Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi

Olgu-1 Kullandığı ilaçlar: Yeni şikayetleri: Eski film: yok Metotrexate TNF-alfa blokeri Yeni şikayetleri: Ateş Gece terlemesi Dispne Eski film: yok Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

RA de PE nedenleri Romatoid plörezi Psödoşilotoraks İnfeksiyon (bakteriyel, mikobakteriyal) Metotrexate

Soru-2 RA e bağlı plevral sıvılarda yandaki sıvı analizlerinden hangisi en sık saptanır? ADA>40 U/L Glukoz<50 mg/dL pH<7.2 LDH>1000 IU/L Kolesterol>250 mg/dL

Soru-2 RA e bağlı plevral sıvılarda yandaki sıvı analizlerinden hangisi en sık saptanır? ADA>40 U/L Glukoz<50 mg/dL pH<7.2 LDH>1000 IU/L Kolesterol>250 mg/dL

Soru-3 Soru: RA de Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Soru-3 Soru: RA de Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Diğer faydalı olabilecek yöntemler: Kapalı plevra biyopsisi Torakoskopi SC5b-9 ve kompleman düzeyleri Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Soru-4 RA’e bağlı PE’da tedavi nasıl olmalı? RA ye yönelik ilaç tedavisi Sıvının terapötik boşaltılması NSAI İntraplevral kortikosteroid Plöredezis

RA e bağlı PE’da tedavi Asemptomatik efüzyonlarda tedavi gerekmez RA’i tedavi et Terapötik torasentez IP KS Nadiren dekortikasyon Jose Porcel ‘in izniyle

Özet Romatoid plörezi erkeklerde, uzun süreli artrit varlığında ve subkutanoz nodül varlığında daha fazla Romatoid efüzyonlar genellikle küçük ve sessiz RA li hastalardaki efüzyonlar her zaman RA’e bağlı değil Semptomatik efüzyonlarda terapötik torasentez ve IP KS gerekebilir

Olgu-2 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. Soru: SLE de plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? SLE sıklıkla serözit yapar Böbrek tutulumuna sekonder Pulmoner emboliye sekonder Kalp yetmezliğine sekonder Hepsi

Olgu-2 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. Soru: plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? SLE sıklıkla serözit yapar Böbrek tutulumuna sekonder Pulmoner emboliye sekonder Kalp yetmezliğine sekonder Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Olgu-2 Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? Glukoz<50 mg/dL ANA Kompleman düşüklüğü pH<7.2 Hepsi

Olgu-2 Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? Glukoz<50 mg/dL ANA Kompleman düşüklüğü pH<7.2 Hepsi

Plevral Sıvıda ANA Porcel et al. Lupus 2007;16:25-7

LE Hücresi

Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Soru: Yaklaşım ne olmalıdır?

Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Soru: Yaklaşım ne olmalıdır? Ayaktan antibiyotik başlar izlerim Yatırır antibiyotik başlarım Önce torasentez yaparım Önce göğüs tüpü takarım Hemen torakoskopiye veririm

Olgu-3 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. Ayaktan antibiyotik başlar izlerim Yatırır antibiyotik başlarım Önce torasentez yaparım Önce göğüs tüpü takarım Hemen torakoskopiye veririm

Olgu-3 Soru: Neden torasentez kritik? Drenaj endikasyonunu belirlemek için Transüda-eksüda ayırımı için Dispneyi gidermek için Sitoloji göndermek için ADA istemek için

Olgu-3 Soru: Neden torasentez kritik? Drenaj endikasyonunu belirlemek için Transüda-eksüda ayırımı için Dispneyi gidermek için Sitoloji göndermek için ADA istemek için

Olgu-3 Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri

Olgu-3 Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri

Olgu-3 Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor Soru: Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış

Olgu-3 Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor Soru: Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış

Parapnömonik Efüzyon: Drenaj kriterleri Colice GL, et al. Chest 2000:118-1158

Olgu-3 Hastaya Tüb drenaj yapılıyor. Ancak radyolojik ve klinik düzelme olmuyor Soru: Yaklaşımınız ne olur? Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri

Olgu-3 Tüb drenaj sonrası radyolojik ve klinik düzelme olmuyor Soru: Yaklaşımınız ne olur? Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri

IP Fibrinolitik 3-5 defa verilebilir Sıvı drenajı artar Streptokinaz 150.000 IU Urokinaz 100.000 IU 50-100 mL tPA 10 mg 3-5 defa verilebilir Sıvı drenajı artar Lokülasyonları yıkar ancak sıvıyı seyreltmez Bazı olgularda etkin

Olgu-3 Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor Soru: Hangi antibiyotik tedavi yaklaşımı uygundur? Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri

Olgu-3 Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor Soru: Hangi tek antibiyotikle tedavi yaklaşımı uygundur? Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri

ANTİBİOTERAPİ Toplum Kökenli PPE Gr(+): Streptokok milleri grup (S. anginosus, S.constellatus, S. İntermedius) %100 duyarlı Antb. vancomycin, imipenem, and teicoplanin Daha nadir Gr(-) ve Anaeroblar AJM 2006;119:877, 2) N Engl J Med 2005;352:865-874

Olgu-4 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan. Olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C

Olgu-4 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor Soru: Olası etyolojiler? Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C Roden S, Chest 2000;118:251

Soru-5 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? Sağ kalp yetmezliği Kapiller permeabilite artışı Plevrada enfarkt Atelektazi A ve B

Soru-5 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? Sağ kalp yetmezliği Kapiller permeabilite artışı Plevrada enfarkt Atelektazi A ve B

Soru-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? Kan D-dimer düzeyi Sıvı D-dimer düzeyi Sıvının hemorajik görünümü Perfüzyon sintigrafisi Spiral BT anjio

Soru-6 Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? Kan D-dimer düzeyi Sıvı D-dimer düzeyi Sıvının hemorajik görünümü Perfüzyon sintigrafisi Spiral BT anjio

Olgu-4 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? Plöredezis Östrajen tedavisi Terapotik torasentez Heparin Diüretik

Olgu-4 Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? Plöredezis Östrajen tedavisi Terapotik torasentez Heparin Diüretik

OHSS hCG veya klomifen verilerek ovulasyon indüksiyonu yapılmasının ciddi bir komplikasyonudur Ovaryan büyüme, asit, plevral efüzyon, hipovolemi, hemokonsantrasyon ve oligüri PTE hemokonsantrasyona bağlı Ağır OHSS (%3)

OHSS de Klinik ve Sıvı Özellikleri Karında distansiyon, bulantı, kusma, ishal Solunumsal bulgular indüksiyondan 7-14 gün sonra başlar Sağda daha sık Eksüda

OHSS Tedavi Destek tedavisi Sıvıya bağlı dispne varsa tedavi edici torasentez