Vulva-Vagen Patolojisi Dr. Hatice ÖZER

Vulva ve vagen hastalıklarının patolojisini öğrenmek Amaç Vulva ve vagen hastalıklarının patolojisini öğrenmek

Öğrenim Hedefleri-I Vulvanın; Konjenital anomalileri, iltihabi hastalıkları ve kistleri Vulvar distrofiler İntraepitelyal neoplazmları ve Paget hastalığı Malign tümörleri

Öğrenim Hedefleri-II Vagenin; Konjenital anomalileri, iltihabi hastalıkları ve kistleri Vaginal adenozis Benign tümörleri İntraepitelyal neoplazmları Malign tümörleri

Vulvanın bölümleri Mons pubis Klitoris Labium majör ve minör Vulvar vestibül Uretral meatus Himen

Vulva histolojisi Labium majör; Keratinize ÇKYE Labium Minör; Nonkeratinize ÇKYE Deri ekleri yok Bartolin Glandı; Majör vestibüler gland Mukus üreten kolumnar hücre Transisyonel epitelle döşeli duktusu Minör Vestibüler gland; Skene veya peri üretral gland

Vulvanın Konjenital Anomalileri-I Vulva duplikasyonu Vulva aplazisi ekstrofia vezikalis ile birliktedir Vulva hipoplazisi labium major ve minörler gelişmemiş, klitoris küçük Vulva atrezisi labiumların tam füzyonu sonucu

Vulvanın Konjenital Anomalileri-II Klitoris aplazisi Klitoris hiperplazisi hormonal bozukluklar, androjenik virilan tümörler Himen imperforatus Ektopik Meme Dokusu Aksiller süt çizgisinin bu bölgeye uzantısı sonucu Patolojik ve fizyolojik değişikliklere duyarlı. Fibroadenom, Kanser ob. Papiller hidradenomun kaynağı ob.

Vulvanın İltihabi Hastalıkları (Vulvitis) Stafilokok ve streptekok ensık etken Nadiren difteri ve tbc Diyabet, anemi, kötü hijyen koşulları yatkınlığı artırır

Vulvanın İltihabi Hastalıkları (Vulvitis) Veneryal hastalıkları Gonokoksik vulvitis Lenfogranuloma venerum Granuloma inguinale Şankroid Sfiliz Herpes genitalis (HSV-2) Kondiloma aküminata*

Granuloma İnguinale Calymmatobakterium Granulomatosis Gr(-) hareketsiz kapsüllü basil Papül, sonrasında ülser, satellit lezyonlar ve bölgesel lenfadenoati Histolojik olarak; Ülser yüzeyinde PMNL, derinde lenfoplazmohistiyositer infiltrasyon Mikroabseler Histiyosit sitoplazmasında Donovan Cismi* görülür H&E, Giemsa,Wartin Starry ile görülür

Lenfogranuloma Veneryum Chlamidyalarla olan veneryal hastalık Ağrısız, kalkık kenarlı deri ülserleri, lenf damarlarındaki tıkanıklığa bağlı lenf ödem, lenfadenit Histolojik olarak granülomatoz iltihap; Epiteloid hücrelerle çevrili yıldızsı şekilde abseler olur Intradermal deri testi (Frei testi)ile tanı konur.

Şankroid Hemophilus ducreyi etken Bir ya da daha fazla ağrılı, yumuşak ülserler (1-3 cm) ve ağrılı, irinli bölgesel lenfadenopati Histolojide; Ülser yüzeyinde nekroz, altında granülasyon dokusu ve fibrozis

Sifiliz Etken spiroket Treponema pallidum Primer sifiliz Genital blgede ağrısız, sert tabanlı ülser (şankr) Ülser tabanında plazmasiter infiltrasyon ve obliteratif endarterit Sekonder sifiliz Kırmızı deri lekeleri ve yaygın lenfadenopati Yassı, nemli, hafif kabarık lezyonlar (kondiloma lata) Epidermis altında plazmasitik perivaskülit Tersiyer sifiliz Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi etkilenir Kc, kemik ve eklemlerde gom denilen lezyonlar

Herpes genitalis Tip 2 Herpes simpleks virüsü Ağrılı, veziküller ve kabarcıklar, odaksal ülserasyon Mikroskopide; Pap yaymalarda homojen intranükleer inklüzyonlar içeren multinükleer epitelyal dev hücreler

Kondiloma Akkuminatum Human Papilloma Virus, tip 6 ve 11 Verrüköz, papiller, bazen yassı (flat) görünümde benign tümörler Perineal ve perianal bölgede ob Histoloji; Fibröz stromaya sahip papiller yapı oluşturan ÇKYE proliferasyonu Epitel hücrelerinde perinükleer vakuolizasyon ve nükleer atipi (koilositoz)

Kondiloma Akkumiatum

HPV skuamöz epitelde replike olur Virus hayat siklusunu epitelde tamamlar bu nedenle; HPV için tipik olan koilositik değişiklik epitelde izlenir, ‘Viral sitopatik etki’ Spontan regresyon gösterebilir Prekanseröz kabul edilmez Kondilomun sitolojik özellikleri yoksa ‘’Skuamöz Papillom’’ denir

Vulva Kistleri-I Bartholin kisti Keratinöz kist Tubulo-alveolar bartolin bezlerinin oblitere olması sonucu Değişici, yassı, tek sıralı kübik epitelle döşeli ob En sık 1/3 alt labium majorde yerleşir Kist içinde berrak mukoid sıvı vardır Abse ve nadiren malignite Keratinöz kist Operasyon, travma, enfeksiyon sonucu Küçük boyutlu, yassı epitelle döşeli kistler Kist içeriği peynirimsi, açık sarı renkte

Bartholin kisti

Vulva Kistleri-II Müköz kist Mezonefrik kist Nuck kanalı kisti Vestibül içinde, düzensiz kist duvarı olan küçük kistler Mukus salgılayan tek sıralı prizmatik epitelle döşeli Mezonefrik kist Tek sıralı kübik epitel, epitel altında düz kas içeren ince duvarlı kistler Nuck kanalı kisti Periton inklüzyonlarından köken alır, labium majorde sık Basit kübik epitel Fox-Fordyce Apokrin salgı bezlerinde kaynaklanır Kaşıntılı papüller Dermiste basık kübik epitelle döşeli genişlemiş asinüsler Çevrde iltihabi fibröz doku

Non Neoplastik Epitelyal Hastalıklar (vulva distrofileri) Vulvada opak, beyaz plak benzeri mukozal kalınlaşma, kaşıntılı ve kepeksi görünümdeki heterojen bir grup hastalık Klinikte ‘lökoplaki’ de denir Beyaz plak; Benign, premalign ve malign olayların çoğunda görülür, histopatolojik inceleme gerekir

Lökoplaki aşağıdakilerden birini yansıtabilir: Vitiligo İnflamatuar dermatoz Karsinoma insitu Paget İnvaziv Ca

Bu spesifik tanımlara izin vermeyecek epitelyal proliferasyon veya atrofik değişilklikler ‘’vulvar distrofi’’ olarak tanımlanır

Vulva Distrofileri Vulvar distrofiler üçe ayrılır: Atrofik distrofi (Liken Sklerozis) 2. Hiperplazik distrofi (Skuamöz hiperplazi) 3. Mikst distrofi

1. Atrofik distrofi Liken Sklerozis,Kraurozis vulva Postmenopozal ve prepübertal Yaşlılarda vulvar kaşıntının en sık sebebi Patogenezde östrojen yetmezliği, otoimmün, genetik faktörler sorumlu Deri soluk, ince gri parşümen kağıdı gibi Labiumlar atrofiktir, vaginal orifis daralır, lezyon perianal ve kasık bölgesine yayılır

1. Atrofik distrofi Liken sklerozis’in histolojisi; Hiperkeratoz, epidermisde incelme, bazal tabakada hidropik dejenerasyon Deri eklerinde azalma, dermisde yoğun fibröz bağ dokusu,hafif perivasküler mononükleer iltihabi infiltrasyon Yassı hücreli Ca gelişme riski tartışmalı (%1-4 risk olduğu söyleniyor)

Atrofik distrofi

2. Skuamöz Hiperplazi Kaşıntı ve kronik irritasyon vardır Genelde kabarık beyaz lezyonlar Mikroskopide; Hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz Dermal papillalarda ödem, perivasküler mononükleer iltihabi infiltrasyon Epitel kalın ve mitoz artmıştır Kanser riski tartışmalı Steroid ve antipruritik ajanlarla tedavi edilir

Skuamöz hiperplazi

Vulvar İntraepitelyal Neoplazi (VIN) Bowen Hastalığı, Karsinoma in situ, Bowenoid papüllozis, Queyrat eritroplazisi Prekanseröz lezyonlardır Nedenler Virütik veneryal hastalıklar (HSV Tip 2, HPV Tip16) İmmün süpresyon Diyabet P53 mutasyonu Makül, papül, ekzamatoid şekilde tek veya multipl ob

VIN Bazal membranı geçmeyen diferansiyasyon bozukluğu, organizasyon polarizasyon kaybı, selüler atipi ve artmış mitotik aktivite ile karakterli Epitel hücre atipisi; Epitelin 1/3 alt kısmında ise….. VIN I Epitelin 2/3 alt kısmında ise….. VIN II Epitelin 2/3’ünden fazlasını veya tüm epiteli tutmuşsa ….. VIN III Spontan regresyon veya Ca’ya ilerleme ob.

VIN

Vulvanın Paget Hastalığı Vulvanın in situ adenokarsinomu (nonskuamöz tipte VIN) Labium majör,minör veya perianal bölgede kırmızı kabuklu lezyonlar Postmenopozal kadınlarda Epidermis, deri eki, bartolin gland, anogenital glandlarda primitif intraepitelyal hücrelerden kaynaklanır Ultrastrüktürel; Apokrin,ekrin ve keratinosit diferensiyasyonu gösterir İnvazyon yoksa prognoz iyi

Vulvanın Paget Hastalığı Mikroskopi; Kalınlaşmış epitel içinde tek ya da küçük kümeler halinde; veziküle nüveli, belirgin nükleollü, geniş berrak sitoplazmalı müsin pozitif tümör hücreleri (PAGET hücresi) Sitoplazmalarında PAS-Alsian blue, müsikarmin pozitif mukopolisakkarit Memede görülen Paget’ten farkı; 1. Altta yatan karsinom yok 2. Derinin epidermisi, kıl fol,ter bezine sınırlı

Paget Hastalığı

Vulvanın Malign Tümörleri Yassı hücreli karsinom* Verrüköz karsinom* Bazal hücreli karsinom Adenokarsinom Vulva Malign melanomu* Vulva Sarkomları Leiomyosarkom Malign fibröz histiyositom Rabdomyosarkom

Yassı Hücreli Karsinom En sık vulvar malignite (kanserlerin %90’ı) 3/4’ü labium majör ve minör, sonra klitoris Endofitik, ekzofitik ob 2 tip olabilir Yaşlıda HPV ile ilişkisiz Gençlerde HPV ile ilişkili (tip 16 ve 18) HPV ilişkisizler daha kötü prognozlu* Tümör boyutu, stromal invazyon, grade, danar invazyonu, multifokalite lenf nodalarının durumu prognozu etkiler

Verrüköz Karsinom Yassı hücreli karsinomun özel varyantı Ekzofitik gelişir Metastaz yapmadığı kabul ediliyor Lokal infiltratif karakterde Lezyon kondiloma akuminataya benzer

Verrüköz Karsinom

Vulva Malign Melanomu Vulvanın en sık 2. primer malignitesi Labium minör ve klitoris en sık lokalizasyon Koyu kahverenkli, polipoid veya nodülo-ülseratif görünümde Son derece agresif Erken dömende inguinal lenf noduna metastaz, uzak organ metastazı

Malign Melanom

Vagen Vulvadan uterusa uzanan bir çift mülleryan kanal kökenli tubuler yapıdır Non keratinize ÇKYE ile döşelidir Menstruel siklus boyunca steroid hormonlara duyarlıdır

Vagenin Konjenital Anomalileri Vagina agenezisi Müller kanallarının ürogenital sinüs ile temas edememesi sonucu Solid vagina Vagina kanalı yok, doku bloğu var Vaginada transvers stenoz ve diyafram en sık rastlanılan anomali Çift vagina Müller kanallarının füzyonunun olmaması sonucu

Vaginanın İltihabi Hastalıkları (Vaginit) Vagenin en sık hastalığı iltihaplarıdır Çocuklarda ve genç kadınlarda sık Nedenleri ; N. Gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida en sık etken Chlamidya trachomatis, Mycoplasma hominis, herpes virus tip 2, HPV, stafilokoklar Atrofik vaginit

Candida

Vagina Kistleri Gardner kanal kisti(Mezonefrik kist) Wolf kanalı artıklarından gelişir Vajenin anterolateral duvarı boyunca Kübik veya silyalı silindirik epitelle döşelidir, lümeninde sekresyon vardır Müller kanalı kisti Embriyonel artıklardan mg 2 cm, döşeyici epitel endoservikal, endometriyal, silyalı tubal ob Epitelyal inklüzyon kisti En sık görülen kist Arka fornikste 1-2 cm, yassı epitelle döşeli

Vaginal Adenozis Vaginal mukozanın parsiyel veya komplet olarak endoservikal tip glandüler epitele dönüşmesidir Klinikte kırmızı granüler leke ve yamalar Mikroskopi; Mukoza altında küçük tübüler gland yapıları Glandları döşeyen epitel, endoservikal, endometrial, tubal tip Skuamöz metaplazi ob

Vaginal Adenozis In utero DES kullanımı ile ilişkili; ilaç mülleryan kanal epitelinin skuamöz epitele dönmesini engeller Berrak hücreli adenokanser öncüsü olması bakımından önemli***

Vagenin Benign Tümörleri Skuamöz papillom Gn multipl Hymene yakın yerleşimli, 1-2mm Santral fibrovasküler koru döşeyen skuamöz epitelin oluşturduğu papiller yapılar Fibroepitelyal polip 1/3 alt yan duvarda, 0.5-4 cm Skuamöz epitelle döşeli ödemli fibrovasküler stroma Leiomyom En sık görülen benign mezenkimal tümör Submukozal, 0.5-15 cm İyi sınırlı sert kitleler

Vaginal İntraepitelyal Neoplazm (VAIN) Serviks ve vulvaya göre daha nadir Multifokal, asemptomatik beyaz plaklar HPV sorumlu 60 yaş üzerinde mg, en çok 1/3 üst kısımda Prekanseröz, %20’si invaziv Ca’a dönüşür Histolojide; epitel diferansiyasyon ve matürasyon bozukluğu, nükleer anormallikler ve artmış mitotik aktivite VAIN I……Hafif displazi VAIN II…...Orta derece displazi VAIN III…..Ağır displazi/karsinoma in situ

VAIN

Vagenin Malign Tümörleri Yassı hücreli Ca** Adenokarsinom* Rabdomyosarkom* Yolk sak Tm Malign Melanom Lenfoma Leiomyosarkom Metastatik

Yassı Hücreli Karsinom Çok nadir, ileri yaşta mg HPV, irritan etkenler, immünsüpresyon Primer vagenin YHK’u demek için; serviks ve vulvada tümörün olmaması gerek Nodüler veya ülseratif görünümde 1/3 üst arka veya lateralde Lokal yayılım; paravaginal konnektif doku, mesane, rektum Lenfatik yayılım; iliak, obturator ve inguinal Hemotojen yayılım; akciğer ve karaciğer

Adenokarsinom Nadir, Berrak hücreli Ca da denir Gebeliğinde DES kullanan annelerin kızlarında risk yüksek ( erken yaşta tm mg) DES ilişkisizler endometriozis alanları ve Gartner kanalı artıklarından köken alabilir Ön veya Lateral üst vajende 10 cm ye ulaşabilen ekzofitik kırmızı yumuşak kolay parçalanan polipoid kitleler

Adenokarsinom Mikroskopi; Berrak hücrelerle döşeli tubuler, papiller, solid yapılar Musin yok, hobnail şekilli hücreler

Embriyoner Rabdomyosarkom (Sarkoma Botyroides) Çoçuklarda (1-2y) gözlenen özel bir rabdomyosarkom Ön vajen duvarında Polipoid, üzüm salkımına benzer görünümde Mik; Miksoid stromada undiferansiye yuvarlak, iğsi hücreler vardır, Rabdomyoblastlar görülür Tanı kriteri; Tümör hücrelerinin damar etrafında ve epitel altında yoğunlaşmasıdır (Kambiyum tabakası) Lokal invaziv ve rekürrense eğilimli tm ler Ölüm uzak metastazda çok pelvis içi lokal yayılım ile olur

Rabdomyosarkom

Özet Vulvanın veneryal hastalıkları Vulvanın viral hastalıkları Lenfogranuloma venerum; granülomatöz bir hastalık Granüloma inguinale; donovan cisimcikleri Sifilizin üç dönemine ait lezyonlar; şankr, kandiloma lata, gom Vulvanın viral hastalıkları Herpes genetalis; intranükleer inklüzyonlar içeren multinükleer dev hücreler Kondiloma akkuminatum; HPV tip 6 ve 11, koilositoz

Özet Vulva kistleri; Bartholin ve Nuck kanalı kisti Vulvar distrofi; nedir?, tipleri Vulvanın prekanseröz lezyonu; VIN I-II-III Vulvanın Paget hastalığı; intraepitelyal adenokarsinom, Paget hücreleri Vulvanın en sık görülen malignitesi; YHK, 2. sık malignitesi malign melanom

Özet Vagenin önemli lezyonları iltihaplarıdır; Trikomonas Gardneralla Kandida Atrofik vaginit Vagina kistleri; Gartner kisti, inklüzyon kisti

Özet Vaginal adenozis; DES ile ilişkili bir lezyon, adenokanserlerin öncüsü olması bakımından önemli Vagenin intraepitelyal neoplazmları; VAIN Vagenin en sık görülen malignitesi; YHK Embriyoner rabdomyosarkom; vagenden sarkan üzüm salkımı benzeri kitle ve histolojik kambiyum tabakası