Pulmoner Vaskuler Hastalıklarda KPET Dr. Funda Coşkun Uludağ Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

PVH Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner emboli Kronik tromboembolik hastalık Pulmoner vaskülitler

PPH’da egzersiz kısıtlanmasında fizyopatogenez (Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429-35)

Ventilatuvar kısıtlanma Kardiovasküler yetmezlik altta yatan vasküler patoloji, vasküler tutulumun genişliği, hastalık progresyonunun süreci, sağ kalbin fonksiyonel durumu (uygun CO sağlanımı) gibi ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77

Fizyopatoloji Ventile olan alveollerde perfüzyon azlığı V/P oranı artar Egzersiz sırasında ventilasyon belirgin artar, Kötü perfüze olan bölgelerde asırı ventilasyon alveolar ölü boslugu artırır, Vd/Vt oranı da artar. Hipoksemi kemoreseptörleri uyarır Erken gelisen anaerobik esik nedeniyle artan laktat, hidrojen iyonu da ventilasyonu uyarır Ventilasyon artar çünkü metabolik olarak olusan CO2’in atılması ve PCO2 ve pH’ın sürdürülmesi için gereklidir. Sun XG, Hansen JE, Oudiz RJ, Wasserman K. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2001;104:429-35

Arteriyel hipoksemi Azalan pulmoner kapiller yataktan egzersiz sırasında eritrositlerin geçis zamanının kısalması Patent foramen ovaleden artan PVR nedeniyle sağ-sol şantın gelişmesiyle

Kan akımının ve dolayısıyla oksijen sağlanımının azalmasına bağlı olarak ATP’nin aerobik rejenerasyonu bozulur, AT ve VO2/ WRΔ azalır. Anaerobik metabolizma devreye girer, erken metabolik asidozis gelisir. Kas kontraksiyonunda bozulma gelişir ve egzersizde yorgunluk ve dispneye neden olur

KPET

Maksimal egzersizde fc-VO2 eğiminde keskinleşme VO2/fc oranında azalma fcrest ‘de artma Maksimal egzersizde fc-VO2 eğiminde keskinleşme VO2/fc oranında azalma VO2 pik’de azalma AT’da azalma O2 pulse’da azalma PETCO2’de egzersiz sonuna doğru belirginleşen düşme (9.panelde) Bu değişikliklerin pulmoner damar hastalığına bağlı olduğunu söyleyebilmek için gaz değişiminin bozulduğunu da göstermek gerekir.

P(a-ET)CO2’de dirençli pozitiflik Ventilasyon artışı VD/VT artma VE/VCO2 yükselme P(a-ET)CO2’de dirençli pozitiflik Ventilasyon artışı Pulmoner emboli, idiopatik pulmoner vasküler oklüzyon gibi hastalýklar normal ventile olan alveolde perfüzyonun düþmesine neden olarak alveoler ölü boþluðu arttýrýr.

Pulmoner kapiller yatağın kaybedilmesi V/Q anormalliklerine yol açar Yüksek V/Q anormalliği: Boşa giden ventilasyon: düzenli artan yüke karşı yapılan egzersizde VD/VT, artan ventilatuar eşdeğerler, devamlı P(a-ET) CO2 Düşük V/Q anormalliği: Boşa giden perfüzyon: akciğerin hasta olmayan bölgelerinden kapiller geçiş zamanı azalması: Kardiyak debi arttıkça giderek büyüyen anormal P(A-a)O2 farkı

Anormal bir kardiyovasküler yanıt belli bir kardiyak veya sistemik vasküler hastalık yoksa gaz değişimi anormallikleri ile birlikteyse pulmoner vaskuler hastalık düşünülmelidir.

Eforla artan arteryel hipoksiye bağlı karotid kemoreseptör aktivitesi ventilasyon artışının başlıca nedenidir

Normal bir bireyde pulmoner kapiller yataktaki eritrositlerin geçiş süresi, istirahat sırasında ya da maksimal efor sırasında artan kardiyak debiye rağmen 350-400 milisaniye arasındadır

Pulmoner vaskular hastalıklarda oksijenin pulmoner difüzyon dengesi için gereken eritrosit geçiş süresi dinlenim sırasında azalmıştır. Bu durum egzersiz sırasında pulmoner kan akımının artmasıyla daha da azalarak kritik bir geçiş zamanının oluşmasına yol açar. Sonuç olarak desatüre eritrositler difüzyon dengesi için akciğerlerde yeterince zaman geçiremez. Bu patofizyolojik durum egzersizle kötüleşen arteryel hipoksi ve düşük VO2’nin önde gelen nedenidir

Potansiyel patent foramen ovale ile sağdan sola şantın meydana gelmesi Pulmoner vasküler direnç artışı nedeniyle gelişecek sağ kalp yetersizliği sağ atriyal basınç artışı yapar ve egzersiz sırasında sol atriyum basıncının aşılmasıyla sağdan sola şant oluşur

ÖRNEKLER

Gas Exchange Rest End-exercise Reference Non-invasive measures (VE/VO2, PETCO2) Non-invasive gas exchange measures suggest hyperventilation Arterial oxygen tension (PaO2): 77 mm Hg 95 Arterial carbon dioxide tension (PaCO2): 36 40 Physiological dead space (VD/VT): 32 % <40 Alveolar-arterial oxygen gradient (P(A-a)O2): 31 17 Peripheral oxygenation (SpO2): 98 >90

Gas Exchange Rest End-exercise Reference Non-invasive measures (VE/VO2, PETCO2) Non-invasive gas exchange measures suggest increased dead space ventilation Arterial oxygen tension (PaO2): 63 mm Hg 93 Arterial carbon dioxide tension (PaCO2): 39 40 Physiological dead space (VD/VT): 42 % <40 Alveolar-arterial oxygen gradient (P(A-a)O2): 17 Peripheral oxygenation (SpO2): 96 91 >90

Gas Exchange Rest End-exercise Reference Non-invasive measures (VE/VO2, PETCO2) Non-invasive gas exchange measures suggest increased dead space ventilation Arterial oxygen tension (PaO2): 99 mm Hg 103 Arterial carbon dioxide tension (PaCO2): 38 40 Physiological dead space (VD/VT): 52 % <40 Alveolar-arterial oxygen gradient (P(A-a)O2): 3 8 Peripheral oxygenation (SpO2): 100 98 >90