Renal Kolik Prof. Dr. Ersin Aksay Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD Tıpta Uzmanlık Öğrencisi Eğitim Programı 28 Ocak 2015

Ne öğreneceğiz? Renal kolikte görüntüleme endikasyonları? Neden idrar tetkiki istiyoruz? Hangi görüntüleme yöntemini yapalım? Kimlerden konsültasyon isteyelim? BT’yi nasıl yorumlayalım? Hasta yönetiminde incelikler Acil serviste analjezi Reçete düzenlenmesi

Soru Renal kolik hastasının geçmiş öyküsünde neleri soralım?

KAYNAKLARIM

Renal kolİk En sık 30-50’li yaşlarda, E/K: 2-3/1 İlk 5 yılda %35-40 tekrar renal kolik epizodu olur Şimdiki ağrının eski ağrıya benzeyip benzemediği sorulmalı Taş tipi önemli mi? Acil servis yönetimini değiştirmez… Risk faktörleri önemli mi?

Yerleşİm Kaliks taşları (üst, orta ve alt kaliks) Renal pelvis Sıklıkla ağrı yapmaz Renal pelvis Üreter (üst-orta ve alt üreter) Klasik başvuruya eden olur Mesane taşları İYE bulgularını taklit eder Semptomatik taşların %75’i tanı anında, üreter alt ucunda’dır BT’de bakacağımız yeri bilelim….

ToplayIcI sİstem tIkanInca Dakikalar içinde: Renal kan akımı azalır Tutulan böbrekte GFH azalır Diğer böbrek sağlamsa; böbrek yetmezliği beklenmez… Sistem sorgusunda diğer böbreğin sağlam olma ihtimali sorgulanmalı: Renal transplantasyon, agenez, nefrektomi, uzun süreli DM, düşük klirens vs.. Saatler içinde: Toplayıcı sistem dilate olur USG / BT bulgularına neden olur Taş görülmese de indirekt bulgular yeterli…

ToplayIcI sİstem tIkanInca 2-3 hafta içinde irreversibl böbrek fonksiyon kaybı Semptom süresi sorgulanmalı İYE varsa bu süre kısalır Girişim gerekliliğini sorgulayın Hasta taburculuk sonrası mutlaka üroloji polikliniğine yönlendirilmeli Tahmini semptom süresini belirleyen: Taş boyutları

semptomlar Ağrı Bulantı – kusma (%50) Makroskopik hematüri (<%30) Ağrı tipik: İntermittan, şiddetli Süresi 20-60 dk Bulantı – kusma (%50) Makroskopik hematüri (<%30) Urgency, disüri (özellikle mesane taşlarında tipik ağrı olmaksızın)

Öyküde önemlİ noktalar Renal transplantasyon Tek böbrek Nefrektomi KBY öyküsü Uzun süreli DM AAA öyküsü Geçirilmiş renal kolik SAT Dizüri – akıntı Evde ateş oldu mu?

Hastanın ilk başvurusu Hasta görünüm tipik: Yerinde oturmayan Eli ile belini tutan Ajitasyona açık

Renal Kolikte ağrı Ağrı yerleşimi taş lokalizasyonuna göre değişebilir.. Testiküler - inguinal - üst lomber Drug seeker’ların en sık başvuru şikayeti…

Kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH) Pasternacki's Sign: Fiodor Ignatjevich Pasternacki 1888’de tanımlamış… Renal kolik Pyelonefrit Perinefritik abse Renal arter embolisi

Muayene Kostovertebral açı hassasiyeti Defans Rebaund En sık bulgu Defans %61 Rebaund %8 Ayırıcı tanı için Vezikül, göçmen ekimoz, distal nabız muayenesi, pulsatil kitle Testiküler hassasiyet, Murphy bulgusu, Ac oskültasyonu

Ayırıcı tanı

Acİl servİste İlk ne yapalIm? Aort diseksiyonu ekarte edilmeli? Tam idrar tetkiki için örnek alalım? Önce taşı gösterelim: USG Diğer…… ÖNCE AĞRI PALYASYONU !!!

Tetkİkler Herhangi bir tanısal test yapmadan renal kolik düşünülen bir hasta taburcu edilebilir mi? FM ve anamnez uyumlu ise, risk faktörü yok, enfeksiyon düşünülmüyorsa = Evet Tam idrar tahlili neden gönderiyoruz? Esas amaç, enfeksiyon olup olmadığını öğrenmek Olguların %10-15’inde mikroskobik hematüri yok… Tanısal duyarlılığı düşük? AAA, akut apandisit, mensurasyonda yalancı pozitiflik verir Yan ağrısı + hematüri olan hastaların %24’ünde taş yok…

HEMATÜRİ 450 hastalık dokümente (BT ile) renal kolik hastası: 1. gün hematüri sıklığı: %95 3-4 günde: %65-68 Tekrar eden başvurularda hematüri görülmeyebilir….

İYE varsa Böbreğin fonksiyon kaybetme süresi daha kısa Renal kolik + İYE = Komplike İYE İdrar kültürü alınmalı Görüntüleme yapılmalı Üroloji konsültasyonu istenmeli Erken girişim yapılabilir ESWL, endoskopik yöntemler

YanlIş tanI / ön tanIlar Atlanan AAA’larda en sık konulan tanı: Renal kolik / NS Karın ağrısı Renal kolik ön tanısı ile BT çekilenlerde saptanan tanılar: %5 akut kolesistit %4 apandisit %3 piyelonefrit %1.4 rüptüre AAA

AyIRICI TANI? Yan ağrısı Hematüri Lökositoz Ateş

Hangİ hastalarda İLERİ görüntüleme yapalIm? 4 krİter sayan İçİn? Ateş yüksekliği Tek böbrek Renal kolik tanısında şüphe İleri yaş, renal kolik öyküsü yok Transplant böbrek Tedaviye dirençli olgular Hidronefroz ve komplikasyonların tanınması için >7 mm’lik taşlar Girişim / yatış planlanı için..

Görüntüleme Direkt grafi USG Tanısal duyarlılığı tahmin edilenden düşük = %62 (%47-77) Vertebra süperpoze oluyor. Fekalit / kalsifiye lenf nodları yanlış pozitiflik ‘Radyo-opak üriner sistem taş düşürme öyküsü’ varsa kullanılabilir USG En sık tercih edilen yöntem Basit, ucuz, kolay tekrar edilebilir, radyasyon yok Duyarlılığı düşük, taşı direkt gösteremeyebilir Klinikle birlikte toplayıcı sistem dilatasyonu yeterli…

USG görüntüleme Taşın görülme ihtimali düşük (%54-57) Özellikle < 5 mm taşlar ve üreter alt ucu taşları iyi görüntülenmez Toplayıcı sistem dilatasyonu (%95 görüntülenir) Yanlış pozitiflik nedenleri Dolu mesane Hızlı i.v. sıvı yüklenmesi Gebelik Renal kistler

USG Hidronefroz Hidroüreter UVB’de taş ve akustik gölgesi Üretral jet akımda azalma

uSG http://www.sonoguide.com/renal.html http://radiopaedia.org/images/3049563

http://www.resus.com.au/blog/bedside-ultrasound-and-renal-colic/

Görüntüleme BT Altın standart Kontrasta gerek yok, taş protokolünde ince kesitli BT (3-5 mm kesit kalınlığı) Ayırıcı tanıları yapabilir Anevrizma, apandisit, over kist rüptürü, İBO perforasyonu, kolesistit, pnömoni Komplikasyonları tanıyabilir Ürinom, pyelonefrit, abse Dezavantajları Pahalı, radyasyon, yorumlama zor olabilir

BT görüntüleme Dilate üreter

Perınephrıtıc strandıng

İkİncİl bulgular

Taş boyutu önemlİ mİ? Direkt grafilerde, taş olduğundan %20 daha büyük görünür BT’de ise taş, gerçek boyutunun %88’i oranında görülür

SPONTAN DÜŞME İHTİMALİ Taşın boyutu Taşın ilk kez tespit edildiği yer - Proksimal üreterde: %48 - Üreterovezikal bileşke: %79 Proksimaldeyken semptomatik olan taşların spontan düşme ihtimali daha düşük

Test İstemleri

Yönetİm şemasI

Yönetİm şemasI -2

TEDAVİ Ağrı palyasyonu Taşın düşmesine yardımcı tedaviler Ateş varlığı Komplike idrar yolu enfeksiyonu Antibiyotik seçimi Kültür

Analjezi En etkili analjezi??? NSAİ > i.v. opiat NSAİİ + opiat kombinasyonu NSAİ > i.v. opiat Morfin vs parasetamol Analjezik etkileri eşit, morfinin yan etkisi daha fazla… Hiyosin bütilbromid (Buscopan®) = Etkinliği belirsiz Morfin + NSAİ = morfin + NSAİ + buscopan (etkinlikleri birbirine eşit) Çalışma yapılabilir

Medıcal Expulsıon Therapy Taş düşürmeye yardımcı tedaviler Semptom süresini azaltır Taşın spontan düşme ihtimalini artırır α-blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri Üreter alt uç taşlarına endike Taş yerleşimini bilmiyorsanız körlemesine reçete etmeyelim Ülkemizde renal kolik endikasyonu ile ödenmiyor Hipotansiyona dikkat

AlFA - Blokör 2014, metaanaliz, 5894 hasta: Alfa-blokör vs konservatif tedavi Alfa blokör kullananlarda: Spontan düşme ihtimali daha yüksek (%77’ye karşı %52) Taşın düşme süresi ortalama 3 gün daha kısa (2.91 gün) Analjezik ihtiyacı daha az Yan etki daha fazla, sıklıkla tedaviyi kesmeye neden olmuyor

Medıcal Expulsıon Therapy

Medıcal Expulsıon Therapy

Taş Ne zaman düşecek? 2 mm’lik taşların %95’i 31 gün içinde düşecek 2-4 mm’lik taşların düşme süresi (ortalama) = 40 gün Direkt grafilerde, taş olduğundan %20 daha büyük görünür BT’de ise taş, gerçek boyutunun %88’i oranında görülür Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzu <1 cm’lik taşlar için izlem ve taş düşürmeyi kolaylaştıran ilaçları reçete edin

Protokol No: 13866656

Protokol No: 13866656

Ne Öğrendik? Eksiklerimiz USG ile Nefrolitiazis değerlendirmeyi bilmiyoruz Taş düşürücü tedavileri acil serviste reçete etmiyoruz Ağrı palyasyonu gecikebiliyor

Başka yöntemler?

RED FLAGS İleri yaş, taş öyküsü yoksa Ateş yüksekliği Böbrek yetmezliği ihtimali artış hasta grupları Taş büyüklüğü >8 mm Geçmeyen ağrı