Kalsiyum Metabolizması Hiperparatiroidizm, Hipoparatiroidizm Dr.Öznur KÜÇÜK

Kalsiyum En çok süt ve süt ürünlerinde bulunur Vücudumuzda en çok bulunan mineral En çok süt ve süt ürünlerinde bulunur Besinle alınanın %35-50’si emilir Vücuttaki kalsiyumun %99’u iskelet sisteminde (hidroksi apetit kristalleri) %1’i ESS ve İSS’de çözünmüş olarak bulunur Kan kalsiyumu (8,5-10,5 mg/dl) %50 serbest %40 proteine bağlı %5-10 kompleks (kalsiyum fosfat ve sitrat)

Kemiklerdeki kalsiyumun %1’i serumla değişim halinde Serum kalsiyumu glomerülden filtre olduktan sonra 2/3 proksimal, %30’u distal nefrondan emilir, %2 idrar ile atılır

Yaş gruplarına göre önerilen kalsiyum alımı

Kalsiyum Serum kalsiyum düzeyi P Mg Albumin HCO3 düzeyi ile yakın ilişkide Albumin düşüklüğünde psödohipokalsemi (Serum albumin düzeyinde 1 g/dl ↓→ Serum Ca 0,8 mg/dl ↓) Alkalozda iyonize Ca düşer (Serum pH düzeyinde 0,1 ↑→ serum iyonize Ca 0,16 mg/dl ↓ ) Kalsiyum sensing reseptörler paratiroid bezler ve böbrek tübülleri üzerinde bulunur.

Kalsiyum Kalsiyumun biyolojik fonksiyonları: Hücre içi sinyal iletimi Sinirsel ileti Kas fonksiyonları Kan pıhtılaşması Enzimatik kofaktör Hücre membranı fonksiyonları Hücre motilitesi Hücre sekresyonları Hücre farklılaşması Kemik mineralizasyonu

Fosfor Hücre içinde en çok bulunan anyondur Besinlerde süt süt ürünleri tahıllar et %70-80’i ince barsaklardan emilir Fosforun biyolojik fonksiyonları ATP yapımı Hücre membranındaki fosfolipid yapısında Enzim aktivitesi düzenlenmesinde Protein fonksiyonlarının düzenlenmesinde

Vücutta kalsiyum ve fosfor dağılımı

Kalsiyum ve Fosfor Homeostazı Besinle alınan miktarlar Böbrek fonksiyonları Gastrointestinal sistem Hepatik fonksiyonlar Kalsiyum sensing reseptörler Albumin Magnezyum Parathormon Kalsitonin Vitamin D

PTH PTH 84 aa Pre-pro PTH, pro PTH, PTH Geni 11.kromozomda,genin regülatör kısmında Ca ve D vit. Response element mevcut Kemikte ostoklastik kemik rezorbsiyonu artırır. Böbreklerden Distal nefronda Ca reabsorbsiyonu artırır. Proksimal tubuler fosfat reabsorbsiyonu azaltır. 1,25 (OH)2 kolekalsiferol sentezini artırır. Proksimal tubler Na ve HCO3 reabsorbsiyonunu azaltır.

Böbreklerde proksimal tubulusda 1α hidroksizlaz enzimini aktive ederek 1,25 dihidroksi-D3 sentezini artırır. Böbreklerde HCO3 reabsorbsiyonunu azaltır. Hipokalsemi PTH ↑ Hiperkalsemi PTH ↓

Kalsiyum, fosfor homeostazında PTH’nun işlevleri Kemikte Osteoklastik kemik rezorbsiyonu artırır Böbrekte Kalsiyum atılımını azaltır (Distal nefronda Ca reab.↑) Fosfor atılımını artırır (Proximal Tubular P reab. ↓) 1,25 OH Vit D yapımını ↑ Gastrointestinal sistemde Kalsiyum ve fosfor emilimini artırır

Kalsitonin Parafollicular hücrelerden salgılanır Kemik resorbsiyonunu inhibe eder Osteoklast sayısını ve aktivitesini azaltır.

Kalsiyum, fosfor homeostazında kalsitoninin işlevleri Kemikte Osteoklastik kemik rezorbsiyonu ↓ Böbrekte Kalsiyum atılımını artırır (Distal nefronda Ca reab. ↓) Fosfor atılımını azaltır (Proximal Tubuler P reab ↑) Gastrointestinal sistemde Kalsiyum ve fosfor emilimini azaltır ?

Kalsiyum, fosfor homeostazında vitamin D’nin işlevleri Kemikte Osteoid dokunun mineralizasyonunu artırır Yüksek dozda rezorbsiyona neden olur Böbrekte Kalsiyum ve fosfor atılımını azaltıyor Gastrointestinal sistemde Kalsiyum ve fosfor emilimini artırıyor  

Vitamin D • 7-dihidrokolesterol Deri ↓ UV • Kolekalsiferol KC ↓ 25 hidroksilaz • 25 OH Kolekalsiferol Böbrek ↓ 1α hidroksilaz • 1,25 (OH)2 Kolekalsiferol

Hipokalsemi TCa <8,0 mg/dl , iCa 0,90 mmol/L Hiperkalsemi TCa >10,5 mg/dl....hafif 12-14 mg/dl.....orta >14 mg/dl……ciddi

HİPOKALSEMİ Serum kalsiyum düzeyindeki düşüklük, yaşa göre hipokalsemi sınırları değişir

Serum albümin 4 gr/dl altında ise her 1 gr/dl düşüklüğü serum total kalsiyum düzeyi 0,8 mg/dl yükseltmek gerekir. Düzeltilmiş serum total Ca= Ölçülen serum Ca+([4-Ölçülen serum albümini]X0,8) Asidozda ph düştükçe iCa düzeyi yükselir . Alkalozda Ca albümine bağlanır ve iCa düzeyi düşer.

Hipokalsemide etiyoloji Yenidoğanda Erken neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 48-72. saatte) Prematürite İntrauterin büyüme geriliği Diyabetik anne bebeği Perinatal asfiksi Geç neonatal hipokalsemi (doğumdan sonra 3-7 gün) Eksojen fosfor alımı Hipoparatiroidizm Geçici Kalıcı Magnezyum eksikliği Maternal hiperparatiroidizm Maternal Vitamin D eksikliği veya metabolizma bozukluları

Süt çocukluğu, Çocukluk ve Adölesanda Ağır, kritik hastalık Hipoparatiroidizm Paratiroid bezde aplazi, hipoplazi (DiGeorge sendromu, velokardiyofasiyel sendrom, CHARGE sendromu) Otoimmün hipoparatiroidizm İnfiltratif hastalıklar (talasemi majör, hemosiderozis, Wilson hastalığı) PTH reseptör defektleri (psödohipoparatiroidizm) İdiopatik Vitamin D yapımı veya etkisi ile ilgili bozukluklar Vitamin D eksikliğine bağlı rikets Nutrisyonel Malabsorbsiyon Vitamin D bağımlı rikets

Hiperfosfatemi Hipomagnezemi Eksojen fosfor alımı Böbrek yetmezliği Transsellüler şift (tümör lizis sendromu, crash sendromu, rabdomiyoliz) Hipomagnezemi --Renal kayıp Ozmotik diürez Tübülopati Diüretikler --Gastrointestinal sistemden kayıp Herediter Kronik diyare --Malnütrisyon Kalsiyum sensing reseptörlerde aktive edici mutasyonlar Diğerleri Pankreatit Aç kemik sendromu Alkaloz Psödohipokalsemi (hipoalbuminemi)

Hipoparatiroidi Nedenleri Geçici Hipoparatiroidi --12 saat- 4 gün arasında geçici hipoparatiroidi (geçici erken neonatal hipokalsemi) olur. Trem bebklerde sorun yaratmaz ancak DAÇ, asfiktik bebeklerde ve prematürelerde sorun yaratır. --Hiperparatiroidi li anneden doğan çocuklarda ilk 3 haftada ortaya çıkar. --Geçici idiyopatik hipokalsemi (1-8,haftalarda)

Konjenital Hipoparatiroidi •Di-George sendromu: - Timus hipoplazisi (immün yetmezlik) - Paratiroid hipoplazisi - Konotrunkal anomaliler (Fallot tetralojisi, trunkus arteriosus) ve brankial ark anomalileri (aort koarktasyonu, kesintili aortik ark) - Kraniofasial dismorfizm (Hipertelorizm, mikrognati, kısa filtrum, düşük kulak) - Fetal alkol sendromu, diabetik anne bebeklerinde daha sık rastlanır.

Konjenital Hipoparatiroidi Familyal konjenital izole hipoparatiroidi: XR, OR, OD olarak geçebilir. Beraberinde başka konjenital defekt bulunmaz. Belirtiler 2 hafta-6 ay arasında ortaya çıkar. Genellikle ateşli bir hastalığı takiben hipokalsemik konvülsiyonla kendini gösterir. Bazal ganglionlarda kalsifikasyon vardır. Diyete Ca eklenmesi ile yanıt alınamaması ve PTH’nın çok düşük olması tanı koydurucudur

Edinsel hipoparatiroidi Otoimmun hipoparatiroidi: OPS Tip-I’in bir komponentidir, paratiroid ve diğer organlara karşı otoantikorlar vardır. Hipomagnezemide fonksiyonel hipoparatiroidi: Hipomagnezeminin PTH salgısının azalttığı, PTH yanıtına direnç oluşturduğu düşünülmektedir. Tiroidektomi sırasında cerrahi olarak paratiroid bezinin de çıkarılması Boyun bölgesine radyoterapi Metabolik hastalıklar: Hemokromatozis, Wilson hastalığı

Klinik Nöromüsküler uyarılmaya bağlı,yaşla ilgili olarak bulgular değişir Yenidoğanda Çoğunlukla asemptomatiktir Letarji Emmede bozulma Kusma Abdominal distansiyon Tremor Siyanoz Apne Konvülsiyon

Klinik Çocuk ve adölesanlarda Latent tetani (Chvostek ve Trousseau bulguları) Parestezi Tetani Yorgunluk hissi Anksiyete Taşikardi Adrenerjik semptomlar Terleme artışı Kas krampları Laringeal spazm Ekstrapiramidal bulgular Konvülsiyon EKG’de QT uzaması

Karpopedal spazm (Başparmağın abduksiyonu,Metakarpofalangeal eklemlerin fleksiyonu, İnterfalangeal eklemlerin ekstansiyonu, El bileğinin fleksiyonu)

Trousseau sing Chvostec’s sing

Laboratuar Serum total kalsiyum İyonize Ca Albumin Kan gazı Fosfor Alkalen fosfataz Böbrek fonksiyon testleri İdrarda Ca/Cr Mg PTH 25 OH Vit D

Hipokalsemiye yaklaşım Serum albumin Alb > 4 g/dl Alb < 4 g/dl İyonize Ca İdrarda Ca Düşük Normal Psödohipokalsemi Yüksek Düşük Hiperkalsiürik hipokalsemi Serum P HipoPTH Yüksek Düşük Düşük PTH Kalsiyum sensing res. mut. Rikets Yüksek PsödohipoPTH

Tedavi Asıl tedavi kalsiyumdur Diğer tedaviler tanıya göre eklenir Akut, semptomatik hipokalsemide (kalsiyum < 7.5 mg/dl) Ca puşesi (10-20 mg/kg elementel Ca) (1-2 ml/kg Ca glukonat) IV Ca infüzyonu devam (50-75 mg/kg/gün elementel Ca) 8-12 saatte bir kontrol Stabil olduğunda iv yavaş kesilerek oral tedaviye geçiş Kronik, asemptomatik hipokalsemide Ca tuzları (50-75 mg/kg/gün elementel Ca 3-4 dozda)

Tedavi

Tedavi Rikets aktif olmayan Vitamin D (kole veya ergokalsiferol) 2000-5000 U/gün 100.000-300.000U HipoPTH, psödohipoPTH aktif Vitamin D (kalsitriol) 20-60 ng/kg Ca (800 mg/day) Hipomagnezemi Mg sülfat veya sitrat Renal rikets P düşürücüler Kalsitriol

Tedavi komplikasyonları IV Ca digoxin ile veridiğinde aritmojenik etki IV Ca mayide P ve bikarbonat ile verildiğinde presipite olur IV Ca doku nekrozu yapar IV Ca hızlı infüzyonda aritmojenik etki Ca ve Vit D tedavilerinde hiperkalsiüri nefrokalsinozis böbrek taşı

Pseudohypoparathyroidism (Albright Hereditary Osteodystrophy) Parathytoid glands are normal/hyperplastic They can secrete and synthesize PTH PTH ↑ Ca↓, ↑,N The genetic defects in the hormone receptor adenylate cyclase system

Type IA Tetany Short, stocky build, a round face Brachydactyly with dimpling of the dorsum of the hand Short digits, metacarpals, especially metacarpals 4,5 Mental retardation Calcification of the basal ganglia Cataracts

Hiperkalsemi TCa >10,5 mg/dl....hafif 12-14 mg/dl.....orta >14 mg/dl……ciddi

Hiperkalsemi Hiperparatiroidi (adenom,hiperplazi,adenokarsinom) Onkojenik Hiperkalsemiler (direkt etki, paraneoplastik etki) Familyal hipokalsiürik hiperkalsemiler PTH duyarlılığının artışı Lityum D vit intoksikasyonu Lenfoma Sarkoidoz Vitamin D artışı Tbc Hipertiroidi İmmobilizasyon Kemik kalsiyum dönüşümünün artışı A vit intoksikasyonu Addison Thiazid grubu diüretikler……Renal Ca reabsorbsiyonun artışı KBY ile ilgili olanlar ( Tersiyer Hiperparatiroidi, Al intoksikasyonu, Süt-alkali send.)

Hiperparatiroidi Nedenleri Primer hiperparatiroidi Tek adenom (%83) Paratiroid karsinomu (< %1) Hiperplazi (%15) Çift adenom (%1-2) Ektopik PTH salınımı Secondary hyperparathyroidism Vitamin D deficient rickets Malabsorption syndromes Pseudohypoparathyroidism

Primer Hiperparatiroidi Belirtileri Genellikle belirtisiz (yaklaşık %80) Renal •poliuri, polidipsi, bobrek taşı, renal kolik, uremi Gastrointestinal •kabızlık, bulantı, peptik ülser, pankreatit Kemik •kemik ağrısı, patolojik kırık Psişik •halsizlik, depresyon, hafıza kaybı, psikoz, paranoya, kişilik değişikliği, konfuzyon, koma Diğer •proksimal kas güçsüzlüğü, hipertansiyon, keratit, kaşınma, boyunda kitle

Primer Hiperparatiroidide Laboratuvar • Hiperkalsemi • Hipofosfatemi • Parathormon yüksekliği • Alkalen fosfataz yüksekliği • Hiperkloremik asidoz • Klor / fosfor oranı > 40 • Tubuler fosfor reabsorbsiyonunun azalması • İdrarda kalsiyum itrahının artması • Uriner cAMP itrahı artması

Primer Hiperparatiroidide Radyoloji • Subperiostal kemik resorbsiyonu – Falankslarda – Kafatasında (Tuz biber görünümü) • Uzun kemiklerde kemik kistleri ve yalancı tümör görünümü(Brown tumor) • Diş filmlerinde lamina dura kaybı

Tedavi Acil tedavi (Serum Ca >13 mg/dl) Hiperkalsemi medikal tedavisi Hidrasyon Furosemid Bifosfanat Kalsitonin Glukokortikotroid Etiyolojiye yönelik tedavi