KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Prof. Dr. İ. Ethem AKÇIL Fizyopatoloji Bilim Dalı

ÖĞRENİM HEDEFLERİ : 1- KEMİK VE MİNERAL NORMAL METABOLİZMASI 2- KALSİYUM VE FOSFAT'IN VÜCUTTA DAĞILIMI; PLAZMA KALSİYUM VE FOSFAT DÜZEYLERİ REGÜLASYONU 3- HİPERKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ 4- HİPOKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ 5-HİPERFOSFATEMİ VE HİPOFOSFATEMİ TANIMI VE NEDENLERİ 6- KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARINI KAVRAMA - OSTEODİSROFİ - OSTEOPOROZ - TETANİ 7- HİPOPARATİROİDİZM TANIMI VE NEDENLERİ VE BULGULARI

KAYNAKLAR 1- Cecil Textbook of Medicine, Chapter XX; Diseases of Bone and Mineral Metabolism, 22 . Edition pp, 1542-1587, 2004. 2- Pathophysiology of Disease. Edited: S.J. Mc Phee,V.R. Lineappa, W.P. Ganong, Chapter 17, pp.471-501,2003. 3- Klinik Bilimlere Giriş,C.6, A.R. Uysal, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları, s.163-192,2003. 4- Temel İç Hastalıkları, Bölüm 15, M.Aslan, G. Ayvaz, N. Çakır, Kemik ve Kemik Metabolizması Hastalıkları, s.1763-1815,1996 . Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara. 5- Harrison’s Principles of Internal Medicine, Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease, 16 th Edition, Mc Graw- Hill, New York, pp:2238-2286, 2005.

Kemik Yapımı: KEMİK YAPIM, YIKIM VE METABOZİMASI: Kemik dokusu; aktif ve dinamik özellikleri olan bir dokudur Kemikte yapım ( formasyon ) ve yıkım ( rezorpsiyon ) yaşam boyunca devam eder. Kemik dokusunda başlıca 3 tip hücre vardır: 1- Osteoblastlar 2- Osteoklaslar 3- Osteositlerdir. Kemik Yapımı: Osteoblastlar adı verilen hücreler ile yapılır. Bu hücreler mezenşimal hücrelerdir.

Osteoblastlar: Kemik yüzeindeki formasyonu sağlayan, ekstrasellüler matriksi sentezleyen, bunun yerleşimini ve mineralizasyonunu sağlayan hücrelerdir. Osteoblastlar, zamanla kemik matriksi içinde hapsolarak, mineralize olur ve osteosit adını alır. Osteositlerin çıkıntıları Bulunur ve diğer osteositlerin çıkıntılarıyla temas ederler. Ayrıca yüzey osteoblastlarının çıkıntıları ile temas halindedirler. Osteositlerin, fonksiyonun ne olduğu kesin bilinmemekle birlikte hücresel bütünlük sağlayarak, kemik yüzeyinden mineralin yer değiştirmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.

Kemik Yıkımı: Osteoklastlar adı verilen hücreler tarafından gerçekleştirilir. Bu hücreler, hematopoietik bir ana hücre ( Stem cell ) den geliştiği düşünülen multinukleer olan hücrelerdir. Osteoklastlar : Kemiğin yıkımından ( rezorpsiyonundan ) sorumludur. Osteoklastlar çevrelerindeki lakunalar içinde asidik bir ortam yaratarak demineralizasyona neden olur. Ayrıca salgıladıkları proteazlarla, organik matriksi de yıkarlar.

KEMİĞİN YAPISINDA BAŞLICA MİNERAL YAPILAR: - Kalsiyum (Ca) - Fosfat ( P ) - Magnezyum ( Mg ) dır. Vücudumuzdaki kalsiyum , fosfat ve magnezyum dengesi üzerine etki eden hormonal maddeler şunlardır: - Parathormon ( PTH ) - Kalsitonin - D Vitamini ( 1,25 Dihidroksi D3 ) Ayrıca bu hormonlara karşı dokuların cevaplarına da, diğer hormonların ( İnsulin, Kortizol , Tiroksin, Adrenalin, östrojen, testosteron gibi ) ve kalsiyum, magnezyum, fosfat gibi minerallerin ve bazı büyüme faktörlerinin etkileri vardır.

Kalsiyumun plazma (ESS) konsantrasyonu

Normal kalsiyum alımı ve atılımı

PTH düzenlenmesi ve etkileri

Vitamin-D metabolizması ve etkileri

PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY (mg / dl) mMol/L % TOTAL 8.9-10.1 2.2-2.5 %100 PROTEİNE BAĞLI 4.1- 4.7 1.0-1.2 %46 İYONİZE 4.1-4.7 1.0-1.2 %46 KOMPLEKS 0.7-0.8 0.18-0.2 %8

PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY mg/dl mMol /L % TOTAL 2.5-4.5 0.8-1.4 %100 PROTEİNE BAĞLI 0.4-0.7 0.12-0.2 %15 SERBEST 2.1-3.8 0.68-1.2 %85 % 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 - %15 = H2PO4-

PLAZMA (ESS) MAGNEZYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY mg / dl mEq / L TOTAL 1.7 - 2.7 1.4 - 2.3

HEMEOSTAZİS HOMEOSTAZİS PTH Sekresyonunda İNHİBİSYON KALSİYUM DÜZEYİ ARTIŞI KALSİTONİN SALINIMI KALSİYUM DÜZEYİ AZALMASI KEMİKTEN FOSFAT SALINIMINDA AZALMA KEMİKTEN KALSİYUM RESORPSİYONUNDA AZALMA NORMAL KALSİYUM DÜZEYİNİN HOMEOSTAZİSİ 8,9-10,1 mg/dl DÜZELMİŞ HEMEOSTAZİS BOZULMUŞ HOMEOSTAZİS Vit-D BARSAKDAN KALSİYUM ABSORBSİYONUNDA ARTIŞ KALSİYUM DÜZEYİ ARTIŞI BÖBREKTE AKTİF D- VİT. YAPIM ARTIŞI KALSİYUM DÜZEYİ AZALMASI KEMİKDEN KALSİYUM VE FOSFAT RESORBSİYONUNDA ( SALINIMINDA) ARTIŞ PARATHORMON SALINIMI BÖBREKTE KALSİYUM REABSORBSİYONUNDA ARTIŞ

ÇEŞİTLİ HORMONLARIN KEMİK ÜZERİNE MAJOR ETKİLERİ HORMONLAR KEMİK RESORBSİYONU KEMİK FORMASYONU PARATHORMON + KALSİTONİN + VİTAMİN D + SOMATOMEDİN + İNSÜLİN + ADROJENLER + KORTİZOL + PROSTOGLANDİNLER + TİROKSİN + (+) : Artırır

KALSİYUM METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Kendilerini başlıca hiperkalsemi ve hipokalsemi şeklinde gösterirler. Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen başlıca hormonlar: Parathormon (PTH) 1,25 dihidroksi vitamin D (aktif D vitamini) Kalsitonin

PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY (mg / dl) mMol/L % TOTAL 8.9-10.1 2.2-2.5 %100 PROTEİNE BAĞLI 4.1- 4.7 1.0-1.2 %46 İYONİZE 4.1-4.7 1.0-1.2 %46 KOMPLEKS 0.7-0.8 0.18-0.2 %8

HİPOKALSEMİ NEDENLERİ I- AZALMIŞ PTH ETKİSİ ( HİPOPARATİROİDİ VE PSÖDOHİPOPARATİROİDİ ) A- YETERSİZ PTH SALGILANMASI - Kongenital , familyal veya idiyopatik hipoparatiroidizm - Paratiroidlerin zedelenmesi : - Paratiriodektomi (İatrojenik,malpraktis cerrahi) - İnfiltrasyon ( Amiloid, tümörler ) - Radyasyon B- PTH SALGILANMASININ İNHİBİSYONU - Magnezyum Eksikliği - Plazma Vitamin D düzeyinin artışı

Pilikamisin ( Mitramisin ) tedavisi HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam ) C- PTH ETKİSİNE KARŞI DİRENÇ OLUŞMASI Vitamin D Eksikliği - Beslenme Yetersizliği - Malabsorbsiyon - Pankreatit - Antikonvulzan ( Fenitoin ) tedavisi - Vitamin D’ e dirençli Riket’s Pseudohipoparatiroidizm Hipomagnezemi Pilikamisin ( Mitramisin ) tedavisi

II- KALSİYUM SEKETRASYONUNUN ARTIŞI : HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam ) II- KALSİYUM SEKETRASYONUNUN ARTIŞI : A- HİPERFOSFATEMİ - Ekzojen Fosfat - Lenfoma , Lösemi kemoterapisi - Akut Böbrek Yetmezliği -Akut Hiperfosfatemi (Rabdomyoliz ,tüümör lizisi ) B- YUMUŞAK DOKUDA BİRİKİM - Akut pankreatit - Rabdomyolizis C- KEMİKTE BİRİKİM - Osteoblastik Metaztazlar ( Meme ve Prostat Ca ) - Paratireodektomi - Bazı kemik hastalık sonrasında (Osteomalazi) iyileşmesinde D-ŞELASYON ( Kalsiyum baglayıcı ajanlar kullanılması ) - Sitrat, EDTA - Kalsiyum Disodyum

Hipokalseminin semptom ve bulguları

TETANİ Latent Tetani Belirtileri: Toplam plazma kalsiyumu değişmemesine rağmen, iyonize kalsiyum konsantrasyonu azalır. Bundan dolayı hipokalsemi’deki semptomlara benzer, paresteziler ,kas krampları ve latent tetaniye neden olabilir. Trousseau ve Chvostek belirtileri pozitif (+) bulunabilir. Latent Tetani Belirtileri: Hipokalsemide nöromusküler uyarıların artmasına bağlı birçok semptom meydana gelir. Hafif olgularda parezteziler ve reflekslerde artış olur.

TETANİ BELİRTEÇ VE BULGULARI: Chevostek Bulgusu: Yüz bölgesinde zigomatik kemik yayının alt kısmında ( N. Facialis trasesine ) hafifce vurulduğunda, üst dudağın çekilmesinin görülmesinde pozitif (+) bulgu oluşur. Trousseau Bulgusu: Kan basıncı ölçümündeki gibi , tansiyon aletinin manşonunu sistolik kan basıncının üzerinde bir basınçta 2-3 dakika tutularak beklenirse karpal spazm ve ebe eli görüntüsü (Karpo- pedal spazm) olursa pozitif (+) bulgu vardır.

HİPERKALSEMİ NEDENLERİ I- HİPERVİTAMİNOZ-D ETKİSİ İLE KALSİYUM EMİLİMİNİN ARTIŞI SONUCU PTH DÜZEYİNİ ARTIRMADAN HİPERKALSEMİ’E YOL AÇANLAR : A-VİTAMİN - D ‘NİN TOKSİK ETKİSİ - Fazla Alınma B-GRAMULAMATÖZ HASTALIKLAR ( Makrofajda 1.25(OH)2 D yapımı ) - Sarkoidoz , - Tüberküloz, -Beriliyozis C-BÖBREK İLE İLGİLİ - Familiyal hipokalsürik hiperkalsemi - Süt - Alkali Sendromu

HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam) II- KEMİKTE KALSİYUM MOBİLİZASYONU SONUCU (PTH DÜZEYİNİ ARTIRARAK ) HİPERKALSEMİ A- PTH KAYNAKLI NEDENLER : PRİMER HİPERPARATİROİDİZM - Hiperplazi - Adenom - Karsinom - Multipl endokrin neoplazi - Lithium tedavisine bağlı - Thiazid tedavisine bağlı B- PTH KAYNAKLI OLMAYAN NEDENLER: DİĞER ENDOKRİN HASTALIKLAR’DA HİPERKALSEMİ - Hipertiroidizm ( Tirotoksikozis ) ve Hipotiroidizm - Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalıgı) - Akromegali - Feokromasitoma

III- DİĞER NEDENLERE BAĞLI HİPERKALSEMİ - Uzun Süren Hareketsizlik HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( DEVAM) C- MALİGNİTE İLE İLİŞKİLİ HİPERKALSEMİ - METAZTAZ YAPMIŞ SOLİD TÜMÖRLER * Meme , Akciğer, Böbrek , Özofagus Karsinomları (PTH bağımlı Peptit ( PTHrP ), kemik metastazlı tümörden salınması) - MULTİPL MYELOMA (Myeloma ,lokal kemik rezorpsiyonuna veya osteolizise sebep olur) -AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ -LENFOMA ( 1.25-(OH)2 D sekresyonu ) III- DİĞER NEDENLERE BAĞLI HİPERKALSEMİ - Uzun Süren Hareketsizlik - Prostoglandin E2 - Vitamin A’ nın toksik etkisi - Pankreatit ve Rabdomyolizin iyileşmesi sırasında IV-AIDS ve İLAÇLAR: ( Thiazid, Lityum, Kalsiyum, D ve A Vit )

Hiperkalsemiye yanıt

Hiperkalsemi nedenleri

Hiperkalsemi semptom ve bulguları

Plazma (ESS) fosfor konsantarasyonları

PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY mg/dl mMol /L % TOTAL 2.5-4.5 0.8-1.4 %100 PROTEİNE BAĞLI 0.4-0.7 0.12-0.2 %15 SERBEST 2.1-3.8 0.68-1.2 %85 % 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 - %15 = H2PO4-

Plazma fosforu

HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ I- FOSFOR’UN YENİDEN DAĞILIMI: RESPİRATUAR ALKALOZ KARBONHİDRAT VERİLMESİ - Glukoz - Hiperalimentasyon - Diabet Ketoasidoz’unda İnsülin verilmesi - Fruktoz II-BAĞIRSAKLARDAN FOSFOR EMİLİMİ AZALMASI UZUN SÜRELİ AÇLIK FOSFAT BAĞLAYICI AJAN KULLANILMASI VİTAMİN D EKSİKLİĞİ MALABSORBSİYON - Steatore - Diyare

III- BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ ARTIŞI: HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ ( Devam) III- BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ ARTIŞI: - HİPERPARATİROİDİZM - HİPERVOLEMİ - METABOLİK ASİDOZİS ( Proksimal tubül fosfor transportunda azalma ve fosfatüri sonucunda )

Hipofosfatemi tanı ve tedavisi

Hipofosfatemi semptom ve bulgular

HİPERFOSFATEMİ NEDENLERİ I- FOSFORUN YENİDEN DAĞILIMI - Hemoliz ( Mekanik, immünolojik nedenli) - Rabdomyoliz - Tümör Lizisi II- FOSFOR YÜKÜNÜN ARTMASI - Fosfor içeren antiasit alınması - Fosfor içeren laksatif veya lavman uygulaması - Fosfor içeren oral ilaçlar alınması

- Primer Hipoparatiroidizm HİPERFOSFATEMİ NEDENLERİ ( Devam ) III-BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ AZALMASI : A- GFR AZALMASI SONUCU - Primer glomerüler veya tubülointersitisyel hastalıklar - ESS hacminin azalmasına sekonder olarak B- PTH AZALMASI SONUCU - Primer Hipoparatiroidizm - İatrojenik Hipoparatiroidizm ( Cerrahi ) - Pseudohipoparatiroidizm - Tümör kalsinozisi

Hiperfosfateminin tanı ve tedavisi

3- Osteoporoz olarak bilinir. METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI: Metabolik kemik hastalıklarını ilk defa Albright adlı yazar tanımlamıştır. Tüm iskelet sistemindeki “moleküler seviyede’’ gelişen kemik hastalıklarının içine alır. Klinik, radyografik ve hatta histolojik olarak bir veya birkaç bölgede sınırlı kalabilir. Bundan dolayı “ moleküler seviye” deyimi önemlidir. Jeneralize karekterinden dolayı, metabolik kemik hastalıklarının nedeni hormonal veya nutrisyoneldir. Metabolik kemik hastalıklarının 3 klasik örneği ; 1- Osteotis fibroza sistika 2- Osteomalazi 3- Osteoporoz olarak bilinir.

- Osteotis fibroza sistika - Osteomalazi - Osteoporoz Bu tanım ile bütün kemikler metabolik kemik hastalığı olduğunda etkilenir. Fakat bu etkilenme, her kemikte aynı değildir.Bu tanımlamaya göre Paget Hastalığı bir metabolik kemik hastalığı olarak kabul edilemez. Paget hastalığında normal kemik dokusu bulunur. Paget Hastalığı yaygın fakat generalize değildir. Paget hastalığında; kemiğin yeniden şekillenmesinde anormallik çok yagındır. Bu nedenle metabolik kemik hastalığı içinede sokulabilmektedir. Metabolik Kemik Hastalıkları: - Osteotis fibroza sistika - Osteomalazi - Osteoporoz - Paget Hastalığı

Metabolik kemik hastalıklarının belirli şekillerinde; kana ( ESS ) ya da kandan, diğer bölgelere ve dokulara mineral akışında dramatik bir şekilde dengenin bozulması söz konusudur. Örneğin : Ağır düzeydeki osteolitik oluşumlarda kalsiyum akışında artma olurken, osteomalazi’ de kalsiyum akışında azalma olmaktadır. Diğerleri olan, osteoporozda kemikteki değişebilir mineral havuzu dramatik olarak etkilenmediği için mineral dengesi bozukluğu minimal düzeydedir.

RENAL OSTEODİSTROFİ: Renal osteodistrofi; ileri dönem böbrek yetmezliği olan hastaların büyük bir kısmında gözlenen kemiğe ait lezyonlar kompleksini ifade eder. RENAL OSTEODİSTOFİ’NİN ANA KOMPONENTLERİ, daha sık olarak; - Osteitis fibroza ( Sekonder hiperparatiroidizm ) - Osteomalazi Daha az ratlanılan, - Osteoskleroz - Osteoporoz oluşturmaktadır.

RENAL OSTEODİSROFİ FİZYOPATOLOJİSİ : Patogenezde 3 faktör rol oynamaktadır: 1- FOSFAT RETANSİYONU 2- PTH’ın KALSİYUMU MOBİLİZE EDİCİ ETKİSİNE KEMİĞİN CEVABININ AZALMASI 3- D VİTAMİNİ METABOLİZMASININ AKKİZ OLARAK BOZULMASI [ Aktif metobolit olan kalsitrol ( 1,25 ( OH)2 D) azalması veya kayıpolması ] Bu faktörlerin hepsi de, plazma kalsiyumunu düşürür ve paratiroid hiperplazisine yol açar.

BÖBREK YETMEZLİGİ SONUCUNDA: Renal osteodistrofiye neden olan ilk olay, kreatin klirensin ort. 75 ml /dk ya düşünce başlayan fosfat retansiyonudur. PATOGENEZDE BAŞLICA ETKEN BÖBREK FONKSİYONLARINDA BOZULMA SONUCU ORTAYA ÇIKAN“HİPERFOSFATEMİ”dir. Hiperfosfatemi, E.S.S iyonize kalsiyum düzeyini azaltır. 1- Direkt etki ile kemikten kalsiyum mobilizasyonunu azaltır. 2- Böbrekte aktif D vitamini ( 1,25 ( OH)2D3 ) yapımını 3- Fosfor, iyonize kalsiyumla birleşerek kompleksler yapar

Fosfat artışı, kalsiyumda azalmaya yol açar. Ama sonuçta her iki mineralin konsentrasyonun çarpımı değişmeden kalır. Çünkü kalsiyum ve fosfat arasında bugünde geçerliliğini koruyan kontrast ( Çapraz ) ilişki oldugunu ilk defa Albnight adlı araştırıcı ortaya koymuştur. Plazma kalsiyumda hafif oranda bir azalma söz konusu ise, bu durum PTH’nun artışı ve dolayısı ile idrarla hızlı bir fosfat atılışına yol açarak, tekrar fosfat ve kalsiyum değerlerinin normale dönmesini sağlar. Kalsiyum ve fosfatın normale dönüşü, PTH ın artışı sonucu sağlanmış olur.

Böbrek yetmezliğinin ilerleyişi ile birlikte PTH daki artışda devam eder. Kreatin klirensi 20 ml / dk nın altına düşünce; nefronların PTH a cevabı azalır. İdrar ile fosfat atılımı azalır. Plazma ( E.S.S ) fosfatı artar, buna karşın kalsiyum düzeyi azalır. Ayrıca, böbrekte D-vitaminin aktif formu olan 1,25 (OH)2D3 yapımının azalması sonucunda, D- vitamini etkisi ile olan barsaklardan kalsiyum emilimi de azalır. Böylece plazma ( E.S.S ) deki “ HİPOKALSEMİ” daha da ağırlaşır.

Kemik Bozuklukları ve Sekonder Hiperparatiroidizm Kronik Böbrek Yetmezliği Böbrekte Fosfat Ekskresyonu Bozulur Amonyum ve Üre Ekskresyonu Bozulur Böbrekte aktif D Vit ( 1,25 ( OH2) D3 Yapımı azalır E.S.S Fosfat retansiyonu Hiperfosfatemi Barsaktan Kalsiyum Emilimi azalır Asidoz Üremi ESS Kalsiyum azalması Hipokalsemi Kemik Bozuklukları ve Sekonder Hiperparatiroidizm KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE GELİŞEN OSTEODİSTROFİ MEKANİZMASI

Hipokalsemi; sonucunda kalsiyum havuzu küçülür ve osteoid dokunun kalsifikasyonu azalır. Buna OSTEOMALAZİ denir. Kronik hipokalsemi; aşırı paratiroid hiperplazisine ve yüksek plazma PTH düzeylerine yol açar. Bu durum “ SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM” denir. Burada PTH düzeyi, primer hiperparatiroidzmde görülen PTH düzeyinden yüksektir. PTH seviyeleri, PTH’ın kemik üzerindeki kalsemik etkisine olan direnci aşacak düzeylere ulaşır Kemiğin uzun süre yüksek seviyelerde PTH a maruz kalması sonucu “OSTEİTİS FİBROZA SİSTİKA” da Osteoklastların sayıca artması nedeniyle kemik rezorbsiyonunda artma ve kemik iliği fibrozisi ile karekterizedir.

Diyalizle yaşam süreleri uzayan kronik böbrek yetmezlikli hastalarda, kemik ağrıları oluşur. Bu hastaların diğer semptomları diyalizle kontrol edilmesine rağmen, kemik ağrıları devam eder. Bu hastaların kemik yapıları, Osteomalazi ve osteitis fibroza sistika sonucu zayıflar ve kemikleri küçük travmalar sonucu veya kendiliğinden kırılabilir. Ayrıca bu hastalarda bir süre sonra kemikten ayrılan kalsiyum, plazma kalsiyumunu normale getirebilir; fakat fosfat düzeyleri değişmez. Sonuçta her iki mineralin de plazmadaki çarpımı artar.

Kalsiyum kemik dışı dokularda kalsiyum presipitat halinde çöker. Yumuşak dokularda ( ciltaltı dokusu, konjuktiva, eklem ve damarlar ) kalsifikasyonlar yaygındır. Renal osteotistrofinin tedavi ilkesi; Barsaktan fosfat absorbsiyonunu azalmaya , kalsiyum absorbsiyonunu ise artırmaya yönelik olmalıdır. Vitamin D metabolizmasındaki değişikliklere bağlı olarak gelişen osteomalazi ve raşitizm; kemik ve kartilajın anormal mineralizasyonu sonucu oluşur.

OSTEOMALAZİ: Epifiz plakları kapanmış olan kemikteki bozukluğu, yani erişkinlerde görülen hastalığa verilen isimdir. RAŞİTİZM: Gelişmekte olan kemikteki defekti anlatır, yani çocuklarda görülen aynı hastalığa verilen sinonim isimlendirmedir. Gelişmekte olan kemiğin mineralizasyon bozukluğu geçici kalsifikasyon hattındaki kıkırdağın kemiğe dönüşümünü etkiler.

OSTEOMALAZİ NEDENLERİ : ( Pathophsiology ofDisease,2003) 1- VİTAMİN D EKSİKLİĞİ - Mutrisyonel - Malabsorbsiyon - Herediter Vitamin – D ye bağımlı Rikets - Tip I ( renal 1α – hidroksilaz eksikliği ) - Tip II ( Vitamin D reseptör defekti veya yokluğu ) 2- FOSFAT EKSİKLİĞİ a) Renal fosfat atılımı artışı - X–linked hipofosfatemia - Fanconi Sendromu(Fosfatüri, Aminoasitüri,glikozüri, bikarbonatüri) - Otozomal dominant hipofosfatemik Rikets - Renal tubuler asidoz ( tip II ) - Tümoral hipofosfatemik osteomalazi b) Fosfat bağlayan antiasitler

OSTEOMALAZİ NEDENLERİ(Devam ): 3- KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ 4- TOKSİK NEDENLER a) Florid b) Aliminyum ( Kronik Böbrek Yetmezliği ) c) Etidronat disodyum tedavisi d) Fosfat bağlayan antiasitler 5- ALKALEN FOSFATAZ EKSİKLİĞİ

RENAL OSTEODİSTROFİNİN PATOGENEZİ: Osteitis fibroza ( Sekonder hiperparatiroidizm ): Fosfat retansiyonu Vitamin D metabolizmasındaki değişiklik İskelet dokusundaki PTH rezistansı PTH ‘nın Ca 2+ ile feedback regülasyonundaki değişiklikler Osteomalazi: Vitamin D metabolizmasındaki değişiklikler Kollajen sentez ve olgunlaşmasındaki değşiklikler Asidoz Artmış kemik magnezyumu Artmış pirofosfat Aliminyum birikimi Demir birikimi

Osteoporoz: Osteopeni: OSTEOPOROZ Mutlak kemik kütlesinde çeşitli nedenlere ( en çok yaşa bağlı olarak ) devamlı azalma olur. Osteoporozda, birim hacıma düşen kemik kitlesinde, kemiğin mekanik destek fonksiyonunu engelleyecek kadar azalma belirgin bir söz konusudur. Osteopeni: Kalsifikasyonda ve kemik yoğunluğunda azalma demektir. Osteoporoz, osteopeninin en sık görülen formudur. Osteporoz’un ayırt edici özelliği kemik kütlesinin azalmasıdır. Fakat geri kalan kemik kollagen matriksi normal mineralize olmuştur.

OSTEOPOROZ FİZYOPATOLOJİSİ : Osteoporoz en sık rastlanılan metabolik kemik hastalığıdır. Osteoporoz’un önemi; kemiğin direncini azalmasıdır. Bu durumda hafif travmalarda bile kırıklar oluşabilir. OSTEOPOROZ FİZYOPATOLOJİSİ : Patogenezde şunlar önem kazanır. 1- Kemik formosyon ( yapım ) hızı azalması 2- Kemik rezorpsiyon ( yıkım ) hızı artması 3- GİS den kalsiyumun emiliminin azalması Maksimum kemik hacmine erişkinlik çağında ulaşılır. Erişilen bu maksimum kemik kitlesi bir süre korunur. İnsanlarda 40 lı yaşlardan sonra, kemik kütlesinde azalma ortaya çıkar. İnsanlar her yıl kemik kütlesinin % 0,5-1 ‘ni kaybeder.

Kemik kütlesinin kaybı ileri yaşlara kadar devam eder. Daha sonraki ileri yaşlarda kayıp hızı azalır. Bu şekilde yavaş ve sürekli kemik kütlesi kaybı, kadınlarda menapozdan sonra geçici bir süre hızlanır. YAŞIN İLERLEMESİ İLE GELİŞEN KEMİK KAYBINI ÖZETLERSEK - Osteoblastik aktivite azalması - Yaşlılıkta paratiroid salgısı artışı - Böbreklerde aktif D vitamini yapılmasında azalmanın - Östrojen eksikliğinin etken olduğu düşünülmektedir. Erişkin yaşta erişilen maksimum kemik kütlesi ne kadar fazla ise, osteoporoz’a direnç fazla olmaktadır.

OSTEOPOROZ NEDENLERİ: ( Pathophsiology of Diseases, 2003 ) 1- PRİMER OSTEOPOROZİS: - Yaşla artan ( Senil veya İnvolutional ) - Jüvenil - İdyopatik ( genç erişkin ) 2- BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI - Osteogenesis imperfekta - Homosistinüri - Ehlers- Danlos Sendromu - Marfan Sendromu

3- İLAÇLARA BAĞLI - Kortikosteroidler - Alkol - Tiroid hormonu - Kronik Heparin - Antikonvülzanlar 4- HEMATOLOJİK: - Multiple Myeloma - Sistemik Mastositozis 5- İMMOBİLİZASYON: 6- ENDOKRİN: - Hipogonadizm - Hiperkortisolizm - Hipertiroidizm - Hiperparatiroidizm 7- GASTROİNTESTİNAL : - Subtotal gastrektomi - Malabsorbsiyon sendromları - Obstrüktif sarılık - Biliyer Siroz

HİPOPARATİROİDİZM, PSÖDOHİPOPARATİROİDİZM Paratiroid hormonun (PTH) salgısının eksikliğinde hipoparatiroidizm, PTH etkisine hedef dokularda direnç bulunması durumunda ise psödohipoparatiroidizm (PHP) klinik tabloları gelişir.

Hipoparatiroidizm Nedenleri CERRAHİ: Tiroidektomi, paratiroidektomi. İDİYOPATİK: Konjenital aplazi, MEDAC (APECED) sendromu, Kearns-Sayre sendromu, Kenny-Caffey sendromu, ileri yaşta görülen sporadik tip. FİZYOLOJİK: Hiperkalsemi, hipomagnezemi. DİĞER: Radyoaktif iyot tedavisi, hemokromatozis, kanser metastazları, malign hastalıkların kemoterapisi (asparaginaz, doksorubisin,sitozin arabinosit) ve biyolojik olarak inaktif PTH salgısı.

Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde Patofizyoloji PTH eksikliği sonucunda kemik yıkımı azalır; idrarla fosfor atılması azalır; Aktif D vitamini yapımı, barsaklardan kalsiyum emilimi ve idrarla atılan cAMP miktarı azalır. Dışarıdan PTH verilirse idrarla atılan cAMP miktarı hipoparatiroidizmde artar. Belirti ve bulguların önemli bir kısmı hipokalsemi ve birlikte bulunan hafif alkaloz nedeniyle ortaya çıkar. Alkaloz, idrarla atılan bikarbonat miktarının azalması sonucunda gelişmektedir.

Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm Belirti ve Bulguları Artmış nöromusküler irritabilite nedeniyle gelişen parestezi (Başlıca ağız çevresinde ve parmak uçlarında uyuşma, karıncalanma şeklinde görülür.), tetani, latent tetani ve epileptiform nöbetler (grand mal, jackson, fokal veya petit mal), larinks spazmı, bronkospazm, Lentiküler katarakt ve buna bağlı görme kaybı, Bazal ganglion kalsifikasyonu ve nadiren ekstrapiramidal bozukluklar, İntrakranial basınçta artış, psödotümör serebri ve papil ödemi, organik beyin sendromu,

Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm Belirti ve Bulguları (Devam) Mental küntlük, huzursuzluk, paranoya, depresyon, psikoz, çocuklarda mental retardasyon, İntestinal malabsorbsiyon, Deride kuruluk, tırnaklarda deformasyon, kırılma ve boyuna çizgilenme, cilt ve tırnakta kandida enfeksiyonu, Saçlarda kuruluk, kabalık, saç ve kıllarda dökülme,

Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm (PHP) Belirti ve Bulguları Çocuklarda dişlerin çıkmasında gecikme, enamel hipoplazisi, diş çürümesine karşı dirençsizlik, displastik dentin, dişler arasında fazla aralık bulunması, Repolarizasyon gecikmesi nedeniyle elektrokardiyogramda Q-T intervalinde uzama; blok; konjestif kalp yetmezliği. Albright’ın herediter osteodistrofisi (AHO): Hastaların yüzleri yuvarlaktır. Boyları kısadır. Obesite, brakidaktili ve cilt kalsifikasyonları saptanır. PHP 1a ve PPHP’de görülür.

Psödopsödohipoparatiroidizm (PPHP) Hastalarda hipoparatiroidi belirtisi, bulgusu ve hipokalsemi yoktur. Yalnız AHO bulguları vardır. Dışarıdan verilen PTH’a nefrojenik cAMP yanıtı normaldir. Hastaların plazma membranı uyarıcı G protein içerikleri düşüktür. Hastaların bazı birinci derece akrabalarında PHP tip 1a bulunur.

Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde Tanı Eşzamanlı olarak ölçülen serum kalsiyum düzeyi düşük, inorganik fosfor düzeyi yüksek ve immünoreaktif PTH düzeyi düşük bulunursa tanı hipoparatiroidizmdir. Yine eşzamanlı olarak ölçülen serum kalsiyum düzeyi düşük, inorganik fosfor düzeyi yüksek fakat immünoreaktif PTH düzeyi normal hudutlarda, ya da yüksek bulunursa tanı PHP olabilir. PPHP: Yalnız AHO, hipokalsemi yok

Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde Ayırıcı Tanı Hipoparatiroidizmin değişik etyolojileri Psödohipoparatiroidizm – hipoparatiroidizm ayırımı Diğer hipokalsemi nedenleri Alkaloza bağlı tetani Proteine bağlı kalsiyum oranı (%)=8Xalbumin(g/dl.)+2Xglobulin(g/dl)+3

HİPOKALSEMİ NEDENLERİ Hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi D vitamini metabolizması bozuklukları Aç kemik sendromu (paratiroidektomiden ve tirotoksikozda tiroidektomiden sonra) Osteoblastik metastazlar Akut hiperfosfatemi (rhaptomyoliz, tümör lizisi) Akut pankreatid Toksik şok sendromu Malabsorbsiyon Kalsiyum bağlayıcılar (sitrat, EDTA) Hiperkalsitoninemi Neonatal hipokalsemi

PRİMER HİPERPARATİROİDİZM Paratiroid bezlerinden otonom olarak aşırı parathormon (PTH) salgısı sonucunda gelişen hastalık tablosudur. 40 yaşın üzerindeki kişiler arasında prevalansı 200’de 1 ile 1000’de arasındadır. Kadınlarda 2-4 kez daha fazla görülür.

PRİMER HİPERPARATİROİDİZM NEDENLERİ: Primer hiperparatiroidizmde gözlenen paratiroid lezyonları; %80 adenom, %20 hiperplazi ve %1’den az paratiroid karsinomu’dur. Primer hiperparatiroidinin otozomal dominant geçişli kalıtsal tipine rastlandığı gibi, bu hastalık multiple endokrin neoplazi tip 1 (MEN I) ve tip 2 (MEN II) tablolarının bileşeni de olabilir.

SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM Sekonder hiperparatiroidizm, hipokalsemiye eğilim yaratan herhangi bir hastalıkta görülen kompensatuar PTH fazla salgısı durumudur. Kronik böbrek hastalığı (renal osteodistrofi) Raşitizm, osteomalazi İntestinal malabsorbsiyon sendromları Fanconi sendromu ve Renal tübüler asidoz’da görülür. Tersiyer hiperparatiroidizm: Renal osteodistrofi olgularında olduğu gibi uzun sürmüş sekonder hiperparatiroidizmden sonra hiperplaziye uğrayan paratiroid bezlerinin otonom bir biçimde fazla PTH salgılama özelliğini kazanması

TETANİ Latent Tetani Belirtileri: Toplam plazma kalsiyumu değişmemesine rağmen, iyonize kalsiyum konsantrasyonu azalır.Bundan dolayı hipokalsemi’deki semptomlara benzer, paresteziler ,kas krampları ve latent tetaniye neden olabilir. Trousseau ve Chvostek belirtileri pozitif (+) bulunabilir. Latent Tetani Belirtileri: Hipokalsemide nöromusküler uyarıların artmasına bağlı birçok semptom meydana gelir. Hafif olgularda parezteziler ve reflekslerde artış olur.

TETANİ BELİRTEÇ VE BULGULARI Chevostek Bulgusu: Yüz bölgesinde zigomatik kemik yayının alt kısmında ( N. Facialis trasesine ) hafifce vurulduğunda, üst dudağın çekilmesinin görülmesinde pozitif (+) bulgu oluşur. Trousseau Bulgusu: Kan basıncı ölçümündeki gibi tansiyon aletinin manşonunu sistolik kan basıncının üzerinde bir basınçta 2-3 dakika tutularak beklenirse karpal spazm ve ebe eli görüntüsü (Karpo- pedal spazm) olursa pozitif (+) bulgu vardır.