Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Venöz Tromboembolizm Dr. H. Gül ÖNGEN İ Ü CTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Venöz Tromboembolizm (VTE) : DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli Semptomatik DVT genellikle asemptomatik PE ile birliktedir. Semptomatik PE genellikle asemptomatik DVT ile birliktedir.

USA’da yıllık VTE insidansı 60 0001 Ölüm 30 0002 Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner Emboli 600 0001 800 0003,4 Post-trombotik sendrom Semptomatik DVT 2 milyon 1 Asemptomatik DVT 1.Hirsh J. Circulation,1996 2Pengo V. NEJM, 2004 3 Brandjes DP. Lancet 1997 4KahnSR. J Gen Intern Med 2000

VTE Yaklaşık 1/4’ ünde ilk semtom ölümdür. Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u 2/3’üne yanlış tanı konmakta: Tanı yanlışsa .......mortalite % 30 Tanı doğruysa......mortalite % 3 Önlenebilir bir ölüm nedeni. Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420. ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389. Heit JA, J Thromb Thrombolysis 2006: 21;23-9

VTE: Servislere dağılımı Goldhaber SZ, et al. Chest. 2000;118:1680-4.

VTE: Mortalite PE medikal hastaları, cerrahi hastalara göre 3 kat daha fazla öldürüyor. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Risk faktörleri Edinsel: Kalıtsal: yaş Faktör V Leiden protrombin G20210 protein C eksikliği protein S eksikliği antitrombin III eksikliği Edinsel: yaş uzun immobilizasyon / travma / cerrahi kanser geçirilmiş VTE komorbiditeler /obezite gebelik/ postpartum oral kontraseptif / HRT santral venöz katater antifosfolipid antikorları uzun yolculuklar Edinsel / Kalıtsal: Hiperhomosisteinemi Faktör VIII yüksekliği FaktörXI yüksekliği Faktör IX yüksekliği Fibrinojen yüksekliği VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Franco RF.Hum Genet.2001

VTE için risk faktörleri Ağır Risk Faktörleri ( Odd ratio > 10) Kırıklar (kalça veya becak) Kalça veya diz protezi ameliyatları Büyük cerrahi girişim Büyük teavmalar Omurilik yaralanmaları VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

VTE için risk faktörleri Orta Dereceli Risk Faktörleri ( Odd ratio 2-9) Kanser Geçirilmiş VTE Felç Hamilelik / doğum sonrası Trombofililer Artroskopik diz operasyonları Santral venöz katater Kemoterapi Konjestif kalp yet./ solunum yetersizliği Hormon repls. ted. / oral kontraseptifler VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

VTE için risk faktörleri Hafif Risk Faktörleri ( Odd ratio < 2) Yatak istirahati > 3 gün Uzun süre oturma örn. > 8 saatlik uçuşlar İleri yaş Laporoskopik cerrahi Hamilelik ve / doğum öncesi Variköz venler VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Anderson FA, Spencer F. Circulation. 2003;107: (23 suppl 1) 19-16

VTE için bağımsız risk faktörleri (Cerrahi dışı) Risk Faktörleri Odd ratio 95 % CI ki-kare Yaş: > 75 1.03 1.00-1.06 0.0001 Kanser 1.62 0.93-2.75 0.08 Geçirilmiş VTE 2.06 1.10-2.75 0.02 VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Akut infeksiyonlar 1.74 1.12-2.75 0.02 Kronik solunum hast. 0.60 0.38-0.92 0.02 Alikhan R,et al. Arch Intern Med 2004;164:963-8 1991 American Medical Association

Risk Faktörlerinin Önemi En az 1 risk taşıyanlar % 94 Pulmonary Embolism, 1994 > 1 risk taşıyanlar % 82 PIOPED Çalışması, JAMA; 1990

KLİNİK

PE Klinik Bulguları Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. PE kuşkusu risklere ve klinik bulgulara göre konur ve tedavi başlanır. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak Yeterli mi? Kolay mı?

hayır ! Güvenilir değil. Spesifik değil. Klinik formlara göre değişir. Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç.

PE kliniği Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler Embolinin büyüklüğü Lokalizasyonu İnfarktüsün varlığı Rezolüsyon hızı Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi

Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı % Göğüs ağrısı 88 Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60 Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

PE’nin klinik formları Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz var (Hipotansiyon/ şok) yok (Dispnea / taşikardi ) PE has a wide range of clinical presentation. Fron haemmodinamically instabalty to silent form. A reasonable clinical suspician is required to avoid missing the diagnosis of PE.

PE’de klinik bulgular Akut masif emboli > 2 lober arter tıkalıdır. Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır PAP: > 40-45 mm Hg Akut kalp yetersizliği (+)

PE’de klinik bulgular Akut masif emboli Soğuk, nemli cilt Hipotansiyon (< 90 mmHg) Taşikardi (> 100) Oliguri S2 sertleşmesi Takipne (> 20/dk) İnspiratuar raller Muayene bulguları Presenkop/senkop Dispne Toraks ağrısı Ölüm korkusu Mental konfüzyon

PE’de klinik bulgular Submasif emboli En sık rastlanan klinik formdur En zor tanınan klinik formdur. Klinik bulgular siliktir. Tümüne infarkt eşlik etmez.

PE’de klinik bulgular Submasif emboli Normatansif Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir Takipne Taşikardi İnspiratuar raller / wheezing Muayene bulguları Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne

Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır. PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır. Parankimin O2 kaynakları hava yolları pulmoner dolaşım bronşiyal dolaşım Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt

PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Dispne Ateş Frotman Plevra sıvısı İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing Muayene bulguları Dispne Plöretik tipde yan ağrısı Hemoptizi

Klinik olasılık Wells Klinik Skorlama Risk faktörleri Puan DVT semptom ve objektif bulguları 3.0 Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0 Kalp hızı >100 / dk 1.5 Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5 Geçirilmiş doğrulanmış DVT / PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) 1.0 > 6.0 yüksek 2.0-6.0 orta < 2.0 düşük Klinik olasılık Wells PS, Anderson DR,Ann Intern Med, 2001;135: 98-107

VTE Ayırıcı Tanısı astım pnömoni pnömotoraks kanser kostakondrit kas ağrıları anksiyete pnömoni konjestif kalp yetersizliği akut miyokard infarktüsü aort diseksiyonu primer pulmoner hipertansiyon perikardit VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

TANI YÖNTEMLERİ

VTE Tanısı: AKG Hipoksi, hipokarbi, solunumsal alkaloz. P(A-a) O2’de artma. Hipoksi nedenleri: V/Q uyumsuzluğu Refleks bronkokonstrüksiyon Atelektazi ve infarktüs Patent foramen ovaleden sağdan sola şant Mikst venöz O2 kontentinde düşme Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması % 20 -40 olguda normal

VTE Tanısı:Akciğer Radyografisi Tanı değeri sınırlı Ayırıcı tanı için yardımcı %10-15’inde normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

VTE Tanısı: Akciğer Radyografisi Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek Periferal oligemi (Westermark belirtisi) Ana pulmoner arter genişlemesi Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

VTE Tanısı: Akciğer Radyografisi Nonspesifik bulgular Konsolidasyon Linear atelektazi Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

VTE Tanısı: D-Dimer D- dimer PERFORMANSI Seriler Hasta Sensitivite Spesivite NPD sayısı (% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl) Kantitatif hızlı ELİZA 96 100 Klasik ELIZA 1579 97-99 40-46 96-99 Vidas DD 639 98-100 40-49 98-100 Klasik Latex 364 87-96 48-62 83-94 Simplired 1317 82-91 65-71 94-97 Liatest 386 98-100 29-41 96-100

VTE Tanısı: D-Dimer ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99 Latex SimpliRed (kalitatif aglutinas.) Sensitivitesi daha düşük! PE kanıtlanmış olgularda : - Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simpliRed % 15 Kelly J. Arch Intern Med 2002;162:747 Ginsberg JS, Wells PS. Ann Intern Med 1998;129:1006 Schrecengost JE. Clin Chem 2003;49:1483-90

D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ? VTE Tanısı: D-Dimer D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ? D-dimer’ın yüksek olması tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz ! Yoğun bakımda yatan hastaları Post-op hastalar Periferik damar hastaları Kanser İnflamatuar hastalıklar İleri yaşlı hastalar Travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

D-dimer’ın düşük olası her zaman VTE’yi ekarte ettirmez ! VTE Tanısı: D-Dimer ELISA D - dimer testi D-dimer’ın düşük olası her zaman VTE’yi ekarte ettirmez ! Ancak hasta genç ve ek hastalığı yoksa ettirir. D-Dimer negatif ve Klinik olasılık düşükse DVT % 0.5 D-Dimer negatif ve Klinik olasılık yüksek/orta ise DVT % 3.5-21.4 Qaseem A Ann Fam Med 2007;5:57-62

VTE Tanısı: EKG Akciğer Grafisi Sağ dal bloğu Sağ aks deviasyonu Saat yönünde rotasyon QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri Sağ yüklenme Psödoenfarkt S1 Q3 T3 paterni Akciğer Grafisi S1 Q3

VTE Tanısı: Perfüzyon Sintigrafisi (Q) Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar. Anormal görünüm embolizm için spesifik değildir.

VTE Tanısı: Ventilasyon Sintigrafisi (V) Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.

V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek Uyumluluk PE olasılığı düşük Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama PIOPED Kriterlerine göre: Normal (0 probability) Düşük olasılıklı (Low probability) Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) Yüksek olasılıklı (High probability) Kesin tanı koydurucu Hastaların %11’i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları % Sintigrafik olasılık Klinik olasılık Yüksek 96 88 56 Orta 66 28 16 Düşük 40 16 4 Normal / ~ normal 0 6 2 Yüksek Orta Düşük PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .

Akciğer sintigrafisi (V/Q) VTE yok Normal Tedavi yapma Yüksek olasılık VTE kesin Tedavi yap Orta-düşük (non diyagnostik) İleri inceleme yap (DVT,Angiography) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

VTE Tanısı:Spiral Bilgisayarlı Tomografi Tek kesit BT tarayıcıları (1990’lar) Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. PE tanısında: Sensitivite % 60-100: Spesifite % 81-100 Çok kesitli BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler) Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38 Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

VTE Tanısı:Çok Kesitli Spiral Bilgisayarlı Tomografi (ÇK-BTA) Sonuç: BTA+BTV tek başına BTA’ya göre daha değerli (duyarlık yüksek, özgünlük eşit) ÇK-BTA %83 %96 %86 %95 ÇK-BTA + BTV %90 %95 %85 %97 Duyarlık Özgünlük PPV NPV ÇK-BTA: Çok kesitli BT anjiyo BTV:BT venografi PIOPED II Çalışması NEJM, 2006 ,354;22: 2317.

VTE Tanısı:Ekokardiyografi Bulgular hipokinezi, Sağ ventrikülde dilatasyon İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket Triküspid geri akımı VCİ’de genişleme Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Torbicki A.P. Embolism, 1994

VTE Tanısı:EKO Kimlere yapılmalı? Masif emboli kliniği olanlarda ilk tanı yöntemi. İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır. Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü Bakteriyel endokardit Perikard tamponadı BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

VTE Tanısı: Pulmoner Katater Anjiografi Altın standard ama invazif bir teknikdir. İki karakteristik bulgu: lümende dolma defekti damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) 0.5 mm lik embolileri bile saptar. CTPA’ daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo gereğini azaltmıştır. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

DVT Tanısı Kontrast venografi Radionüklid venografi Doppler USG (B-mode USG) İmpedans pletismografisi (İPG) CT venografi

DVT Tanısı:Kimlere bacak US yapılmalı? DVT kliniği olanlara Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için maliyeti düşürmek için sintigrafiden önce yapılabilir. PE’lerin % 70’inde DVT vardır Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

TEDAVİ

Venöztromboembolizm Tedavisi Antikoagülan tedavi Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi Katater embolektomi Cerrahi embolektomi Vena kava inferior filtresi

Antikoagülanlar Heparin (UF, DMAH) Warfarin Protrombin konsantrasyonu ¯ ve Vit-K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonu ¯ Antitrombin aktivasyonu ¯ Trombin ve faktör Xa inaktivasyonu Trombin oluşumunu önler

Antikoagülan Tedavi Temel ilke Standard Heparin/ DMAH ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi

Standard Heparin(UFH) AVANTAJLAR: Etkin ve güvenilir Ucuz İyi araştırılmış (A Düzeyi Kanıt) DEZAVANTAJLAR: Daima hospitalizasyon gerektirir Bu durum genel tedavi maliyetini arttırır Doz - yanıt ilişkisi kolay tahmin edilemez Yakın laboratuvar izlemi gerektirir

Standard Heparin(UFH) Uygulaması Sürekli infüzyon İntermittan infüzyon Kanama riski İntermittan subkutan Başlangıç antikoagülan yanıt düşük

UFH Preperatları Liquemine .........................5000ü/ml Panheparin........................5000ü/ml Nevparin............................5000ü/ml Heparin Novo....................50000ü/ml Calciparine........................5000ü /0,2ml 7500ü /0,3ml

UFH Dozları Başlangıç dozu Devam dozu Standart 5000-10000 IU 1300 IU/saat Ağırlık bazlı 80 IU/kg 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol (plazma heparin düzeyi= 0.2-0.4IU/ml ) olacak şekilde ayarlanır Doz ayarlanıncaya kadar 6 saat ara ile bakılmalıdır. ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004

A-PTT’ ye göre UFH Doz Ayarlaması Başlangıç dozu 80 U/kg bolus, ardından 18 U/kg/saat APTT, <35 sn (<1.5 x kontrol) 80 U/kg bolus, ardından 4 U/kg/saat artır APTT, 35-45 sn (1.2-1.5 x kontrol) 40 U/kg bolus, ardından 2 U/kg/saat artır APTT, 46-70 sn (1.5-2.3 x kontrol) Değiştirilmez. APTT, 71-90 sn (2.3-3 x kontrol) İnfüzyon hızını 2 U/kg/saat azalt APTT, <90 sn (<3 x kontrol) İnfüzyona 1 saat ara ver, sonra 3 U/kg/saat azalt ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004

Standard Heparinin Yan Etkileri Kanama Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi

Heparine Bağlı Kanama Majör kanama : % 5 Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11 Risk faktörleri: Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

Heparine bağlı kanama oldu, ne yapılmalı? Heparin İnfüzyon durdurulur Protamin Sülfat verilir Son 4 sa. içinde verilen heparin miktarına göre -Her 100 U heparine karşılık 1 mg protamin -Başlangıçta yapılan 5000 U bolusa 50 mg protamin -30-120. dk.larda aPTT kontrolü yapılmalı Taze Donmuş Plazma Kriyopresipitat ( F VII ve fibrinojen )

Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT) Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibildir. İmmün HIT ( % 01- 02 ) Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile daha sıktır. Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24):1816-28 Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:1301-36

HIT geliştiğinde : YAPILMAMASI GEREKEN? NE YAPILMALI ? Aktif kanama yoksa trombosit replasmanı Tek başına warfarin DMAH Direkt trombin inhibitörleri : Lepirudin Argatroban Bivaluridin Faktör Xa inhibitörleri: Fondaparinux Danaparoid YAPILMAMASI GEREKEN? NE YAPILMALI ?

Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH) AVANTAj MEKANİZMA Öngörülebilen Antikoagülan Plazma proteinlerine & diğer proteinlere(aktifleşmiş yanıt trombosit ve endotel h.’den salınan) daha az bağlanır Düşük dozlarda biyoyaralılığı endotele daha az bağlanır daha iyi Dozdan bağımsız klirens makrofaja daha az bağlanır Yarı ömrü daha uzun makrofaja daha az bağlanır Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH) TEDAVİ DOZLARI Enoxaparine ( Clexane 40, 60, 80, 100, 120 mg) 1-1.5 mg /kg sc Nadroparine (Fraxiparine 0.4, 0.6 ml)) (Fraxodi 0.6, 0.8, 1 ml) 0.1 ml / 10 kg Daltaparine (Fragmin 2500, 5000IU) 2 X 100 IU/kg

UFH/ DMAH: VTE başlangıç tedavisinde hangisi daha etkili ve güvenli? 1994-2003 arası bu konuda yapılmış çalışmaların sonucu DVT tedavisinde DMAH’ler daha üstün ve güvenli. PE tedavisinde DMAH’ler en az UFH kadar etkili . Segal JB Ann Intern Med 2007;146:211-222

UFH/ DMAH: Maliyet-yarar analizi hangisinin kullanılmasından yana? 1994-2003 arası bu konuda yapılmış çalışmaların sonucu DMAH’ler daha ucuza mal oluyor. Segal JB Ann Intern Med 2007;146:211-222

Warfarin Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Protein C ve S inhibisyonu Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

Oral antikoagülan Tedavi (OAT) Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü başlanır Warfarin standard dozu: 5 mg / g Tedavi aralığı INR = 2.0-3.0 INR takibi: -tedavi aralığına ulaşıncaya dek her gün -ilk 2 hafta haftada 2-3 kez -idame döneminde ayda 1 kez The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

Oral antikoagülanlar kimlerde düşük doz ( < 5mg) başlanır? Yaşlılarda ( ≥ 65) Konjestif kalp yetersizliği olanlarda Beslenme bozukluğu olanlarda KC enzimleri yüksek olanlarda Mental ve fiziksel düşkün olanlarda Kanıt Düzeyi 2C

Oral antikoagülanlar kimlerde yüksek doz ( > 5mg) başlanır? Obezlere: 80-100 kg 7,5mg/G > 100 kg 10mg/G Kanıt Düzeyi 2C

Warfarin için Risk Faktörleri 65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik

Warfarin’de İlaç Etkileşimi ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

Antikoagülan tedavi süresi ve yoğunluğu INR Geçici risk fakt. + baldır DVT 6 hafta 2.0-3.0 Geçici risk fakt.+proksimal DVT 3 ay 2.0-3.0 Cerrahi girişim / travma..PE 6 ay 2.0-3.0 Tekrarlayan VTE + irreversible risk > 12 ay 2.0 -3.0 İdiyopatik VTE 6 ay 2.0-3.0 ~ 1.5-2.0 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32 Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Kearon C, N Engl J Med 1997; 337:663-669

Antikoagülan tedavi süresi Kanıt düzeyi Geçici risk fakt. ve ilk atak en az 3 ay 1 A İdyopatik ve ilk atak - En az 6-12 ay 1A - Süresiz 2A VTE ve kanser - İlk 3-6 ayında DMAH olmak üzere uzun süreli 1A - Süresiz/ ömür boyu 1C VTE ve ≥ 2 trombofili -12 ay 1C+ -Süresisiz 2C İlk VTE atağı ve 1trombofili -6-12 ay 1A -Süresiz 2C 2-3.kanıtlanmış VTE atağı >12 ay /Süresiz 2C ACCP Evidence-based guidelines Chest, 2004 Snow W, Ann Intern Med. 2007

Trombolitik Tedavi Hızlı pıhtı erimesi Akciğer doku reperfüzyonu Sağ kalp yetmezliği düzelir. Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak DVT) eritilir (PE nüksü önlenir) Geç dönemde kronik pulmoner hipertansiyonu önler . Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311

Trombolitik Tedavi İndikasyonları Şok -Sistolik kan basıncının <90 mmHg -Kardiyak arrest -Ciddi solunum yetersizliği (PaO2-FiO2 oranının <150) Hemodinamik Bozukluk Sağ ventrikül dilatasyonu ve hipokinezisi Pulmoner arter genişlemesi Triküspit yetersizliği Anormal septal hareket Pulmoner arter ve/veya sağ kalp boşluklarında trombüs Ciddi sağ ventrikül disfonksiyonunun eşlik ettiği mikst venöz O2 satürasyonunun <%55 ya da metabolik asidoz

Trombolitik İlaçlar Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi

Trombolitikler ve Tedavi Dozları Yükleme Dozu İdame Dozu Süre Streptokinaz 250.000 Ü (30 dak.) 1.500.000 Ü (1-2 saat) 100.000 Ü (sa.) 24 sa. Ürokinaz 4400 Ü/kg (10 dak.) 1.000.000 Ü (10 dak.) 2200 Ü/kg (sa.) 2.000.000 Ü (110 dak) 12-24 sa. rt-PA 100 mg (2 saat) - Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91

Trombolitik sonrası UFH tedavisine geçiş rt- PA kullanıldığında: rt-PA fibrin spesifik olduğundan fibrinoliz sırasında çok miktarda trombin açığa çıkarır.bu da trombositleri aktive ederek reoklüzyon riskini artırır. Bu nedenle UFH tedavisine hemen geçiril. rt-PA öncesinde UFH başlanmışsa,2-4 saatte bir aPTT normalin 2.5 katından düşük seviyeye indiğinde UFH infüzyonu başlanır(18 UI/kg/saat) Bolus heparin yapılmaz.

Trombolitik sonrası UFH tedavisine geçiş Streptokinaz kullanıldığında: Trombolitik uygulaması sonrasında 2 veya 4 saatte bir aPTT kontrolü yapılır a-PTT normalin 2.5 katından düşük seviyeye indiğinde heparin infüzyonu başlanır(18 UI/kg/saat) Bolus uygulanmaz

Trombolitik tedavi kontindikasyonları Mutlak Rölatif Aktif kanama Yakın geçmişte intra kranyal kanama 10 gün içinde: Büyük cerrahi, doğum, biyopsi ya da basılamaz bir damara ponksiyon 15 gün içinde geçirilmiş ciddi travma. 1 ay içinde geçirilmiş beyin / göz cerrahisi 20 içinde geçirilmiş GIS kanama Kardiyopulmoner resüsitasyon Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s

Trombolitik Tedavi Komplikasyonları Kanama..... % 6.3 Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) İntrakranial kanama ( %1.2.......% 50’si ölür) Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6):1695-1707 Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245

Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü Uygulama yapılan damara elle bası Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi (gerekirse protamin sülfat) Taze donmuş plazma

Cerrahi Embolektomi İlk tedavi seçeneği değil. Endikasyonları: Akut, massif PE’li olup: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6 Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179 *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Vena Kava İnferior Filtresi Rutin ve ilk tedavi seçeneği değil. Kimlere takılmalı ? Antikoagülan tedavisi kontrindike olanlar Antikoagülan tedavisi komplikasyonu gelişmişse Yeterli antikoagülasyona karşın VTE tekrarlıyorsa *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Akut Masif PE tedavi stratejisi Hasta şokda değil Hasta şokda Trombolitik + UFH EKO Sağ V disfonk. var UFH / LMWH Sağ V disfonk. yok EKO Walfarin (INR 2-3).....6 ay İdyopatik PE ise ....walfarin belirsiz süre

Yeni antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri lepirudine bivaluridine ıv argotaban xmelagatran.........oral Direkt F X a inhibitörleri İndirekt F X a inhibitörleri Fondaparinux......pentasakkarid Sentetik ve semisentetik heparin analogları