Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 5 Temmuz 2013 İnt. Dr. Nazlı Akman

OLGU SUNUMU 05.07.2013 İnt. Dr. Nazlı Akman

11 yaş, Erkek hasta Şikayet: Ateş 3

Hİkaye Geçen hafta Cuma günü ateş şikayeti ile tarafımıza başvuran hastanın tonsilliti mevcutmuş. Rutin tetkiklerinde platelet düşüklüğü saptanmış. Hasta 1 gün gözlenip hematoloji polikliniği kontrolüne çağrılmış. Hasta 2 gün sonra tekrar ateş yüksekliği ile başvurmuş. Kriptik tonsillit düşünülerek kültür alınıp antibiyotik tedavisi verilmiş.

Hasta bugün tekrar ateş yüksekliği ile başvurmuş Hasta bugün tekrar ateş yüksekliği ile başvurmuş. 2 günde bir ve hep aynı saatlerde titreyerek yükselen ateşinin olduğu söylenmiş. İleri tetkik ve tedavi amacıyla servise yatırılmış.

ÖZGEÇMİŞ: Prenatal: Annenin gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü yok. Natal: Miadında, normal yolla doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan alma, hastanede yatma öyküsü yok.

soygeçmİş: Anne: 45 yaşında, ev hanımı, sağ, 1 sene önce olan ateşli enfeksiyon hikayesi mevcut. Baba: 51 yaşında, işçi, sağ, HT hastası.

FİZİK MUAYENE: Ateş: 37,8 °C Nabız: 125/dk SS: 24/dk TA: 90/50 mm/Hg

Genel durum: İyi-orta Cilt: Turgor, tonus doğal, ikter, siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik, boyunda LAP, kitle yok. Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik. KBB: Orofarenks ve tonsiller hafif hiperemik, hipertrofik. SS: Doğal, ral, ronküs yok. KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok, ritmik, ek ses yok, AFN +/+ GİS: Batın rahat, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık GÜS: Haricen erkek Ekstremiler: Doğal NMS: Doğal.

LABORATUVAR: Glukoz: 113 mg/dl Üre: 21 mg/dl Kreatinin: 0,39 mg/dl WBC: 4420 /mm³ ANS: 3370 /mm³ HGB: 9.42 g/dl PLT: 146,000 /mm³ MCV: 75.4 fl Periferik yayma: Parçalı: %60 Lenfosit: %36 Monosit : %4 CRP: 4.64 mg/dl Sedimentasyon: 31 mm/saat Glukoz: 113 mg/dl Üre: 21 mg/dl Kreatinin: 0,39 mg/dl AST: 21 U/L ALT: 18 U/L Na: 136 mEq/L K: 3.75 mEq/L Ca: 8.1 mg/dl Total Prot: 7 g/dl Albümin: 3.56 g/dl

Akciğer grafisi çekilmiş, normal olarak değerlendirilmiş. Tüm batın USG yapılmış; hepatosplenomegali görülmüş.

Patolojik Bulgular 6 gündür süren, 2 günde bir aynı saatte üşüyerek titreyerek yükselen ateş. Orofarenks ve tonsiller hiperemik, hipertrofik Hepatosplenomegali (USG’de) Akut faz reaktan yüksekliği

ÖN TANILAR

Hastanın hikayesi derinleştirildiğinde yaklaşık 1 sene önce Mardin’e gitme hikayesi mevcut. Annesinin orada sıtma tanısıyla tedavi gördüğü belirtilmiş.

Hastanın kliniği ve verdiği hikayeyle sıtma olabileceği düşünülerek mikrobiyoloji anabilim dalına danışılmış. İnce damla kalın yayma periferik preparatlar hazırlanmış. Çocuk enfeksiyon, çocuk hematoloji, mikrobiyoloji tarafından bakılan yaymalarda Plazmodium vivax görülmesi üzerine sıtma tanısı konularak tedavisi başlanmış.

3 gün klorokin, 14 gün Primakin tedavisi başlanmış. Genel durumu iyi olan hasta 3 günlük Klorokin tedavisini tamamladıktan sonra Primakin tedavisini 14 güne tamamlaması anlatılarak taburcu edilmiş.

SITMa Sıtma dünyada yaygın bir enfeksiyondur.DSÖ’ne göre her yıl 1.5-2.7 milyon sıtmaya bağlı ölüm gerçekleşmektedir.Ölümlerin %90’ından fazlası Sahra güneyi Afrika’da ve yarısı 5 yaş altı çocuklarda görülmektedir.Çocuklar dışında ilk kez gebe kalan kadınlar ve endemik bölgelere giden bağışıklığı olmayan kişiler de risk grubunda kabul edilmektedir. Sıtma oluşumunda -Anofel türü sivrisinekler, -İnsanlar, -Sıtma parazitleri önem taşır.

Haritada görüldüğü üzere Türkiye’nin büyük bir bölümü P Haritada görüldüğü üzere Türkiye’nin büyük bir bölümü P.vivax riskinden arı iken Mardin, Şanlıurfa, Diyarbakır, Batman ve Siirt hastalık geçişinin olduğu bölgedir. Bu haritaya göre Savur, Mardin ile Diyarbakır arasında bulaş riskinin sürekli olduğu bir coğrafyaya denk gelmektedir.

Sıtma nedİr ? Sıtma; bilinen geçmişi Mısır ve Çin kayıtlarına göre M.Ö. 2700’lü yıllara kadar uzanan tropik ve subtropik bölgelerde yaygın görülen, zorunlu hücre içi yerleşim gösteren farklı Plasmodium türleri tarafından oluşturulan, parazit türüne göre değişen ateş nöbetleri ile seyreden, anemi ve splenomegali gibi belirtilere sebep olup insan hayatını tehdit edebilen paraziter bir enfeksiyon hastalığıdır.

Enfeksiyonun kaynağı genellikle hasta bir şahıs veya belirtisiz bir taşıyıcıdır. Sıtma, sivrisineklerle bulaştığı gibi, hastalıklı kan nakilleriyle veya bulaşık şırıngalarla da geçebilir.

Plazmodiumlar yaklaşık 120 türdür. P. falciparum sıtma kaynaklı ölümlerin en önemli sebebidir. P.vivax, P.ovale, P.malaria enfeksiyonları genellikle ölümcül seyretmez.

P.falciparum’a kıyasla çok daha hafif bir klinikle seyrederler. P.vivax, P.ovale ve P.malariae enfeksiyonlarında belirtiler sadece parazitemiye bağlıdır. Bu türler sadece belli yaştaki eritrositleri enfekte ettiğinden yaygın hemoliz genelde oluşmaz. P. vivax ‘ da 20.000 eritrosit enfekte olunca sıtma nöbetleri başlar. En çok 50.000 eritrosit enfekte olur (%1-2) P.falciparum’a kıyasla çok daha hafif bir klinikle seyrederler. İnfeksiyondan sonra Hücresel, humoral immünite (+) Kalıcı bağışıklık (-)

Plazmodium vivax, tersiyana sıtmasını yapar  Plazmodium vivax, tersiyana sıtmasını yapar. Ateş 48 saatte bir yükselir. Asya’da, Avrupa’da ve Akdeniz ülkelerinde bulunur. Afrikalılar buna karşı dirençlidirler çünkü P.vivax’ın eritrosite invazyonu için Duffy kan grubu antijeni gereklidir; siyah ırkta Duffy antijeni bulunmaz. Plazmodium malaria, quartana sıtmasını yapar, 72 saatte bir ateş yükselir. Az rastlanır. Hindistan, Asya ve tropikal Afrika’da karşılaşılır. Plazmodium ovale az bulunur. 48 saatte bir ateş yapar. Bilhassa Batı Afrika’da vardır. Plazmodium falciparum, tropika sıtması yapar. Tropikal bölgelerde, Güneydoğu Asya’da çok görülen bu tip, en şiddetli seyreden sıtma şeklini yapar. Ateşler daha uzun sürer. Nöbetler ortalama günaşırı gelişir.

P.falciparum P.vivax P.ovale P.malaria Trofozoitler Çoklu yüzük formları Küçük ameboid Küçük Şizont 6-24 merozoit Mevcut 12-24 merozoit Mevcut 4-12 merozoit 6-12 merozoit Gametosit Muz şeklinde (tanı koydurucu) yuvarlak Eritrositler Her yaştan KK Normal çapta KK Membranda çıkıntılar Maurer lekeleri Genç KK tutar KK’leri büyütür KK’lerde şekil bozulur Schüffner lekeleri Yaşlı KK tutar KK küçük-normal Ziemann tanecikleri İnkübasyon 10-14 gün 12-18 gün 18-40,yıllarca sürebilir Ataklar 36-48 saat 48 saat 72 saat Relaps Yok Hipnozoitler tedavi edilmezse ilk 6 ay sık Diğer En ciddi sıtma şekli, ölümcül Türkiyedeki en sık tür Transfüzyon ilişkili sıtmada en sık

Parazitin evriminde omurgalı konak ve omurgasız konak olmak üzere 2 konak bulunur. Eşeyli üreme dişi anofel vücudunda, Eşeysiz üreme insanda oluşur.

Sıtma parazitinin yaşam döngüsü

Ekzoerİtrosİter evre: Anofelin ısırığıyla tükrük bezindeki sporozoitlerin kana karışımıyla başlar.Sporozoitler CSP(circum sporozoit protein) ile hepatositlere girerler. Hepatik şizont olarak 1-2 haftalık gelişimden sonra merozoitler kana karışır. P.falciparum ve P.malaria enfeksiyonlarında hepatik şizontlar doğrudan parçalanarak kana karışır. P.vivax, P.ovale enfeksiyonlarında ise hipnozoit olarak tanımlanan yıllarca sessiz kalabilen, relapslardan sorumlu olan form görülebilir.

erİtrosİter evre: Dolaşımdaki merozoitlerin eritrositlere girişiyle başlar.Parazit eritrositte aseksüel çoğalır.Öncü trofozoit formları(yüzük) mikroskopla görülebilir.Çekirdek Giemsa ile mavi noktalanma gösterir.Trofozoit özellikleri tiplendirmede yardımcı olabilir.Trofozoit büyüdükçe şekil düzensizliği ve Hb yıkım ürünleri stoplazmada görülebilir.Trofozoitin ilk bölünmesiyle eritrositik şizont görülür(P.falciparumda mikrovasküler sekestrasyon nedeniyle nadir). Tekrarlayan bölünmelerle her şizonttan 6-24 merozoit salınır

Eritrositer şizogoni döngüsel ateş ataklarına neden olur Merozoitlerin bir kısmı diğer eritrositleri enfekte ederken diğerleri hastalığın 3-15. günlerinden itibaren periferik yaymada görülebilen gametositlere dönüşür

Anofel vücudundakİ evre: Anofelin iyi vektörlük yapabilmesi için gametositlere ihtiyacı vardır Enfekte insandan kan emen anofel erkek ve dişi gametositleri alır.Anofelin bağırsağında erkek gametosit 4- 8 mikrogamete dönüşür.Bunlar dişi makrogameti döller ve bağırsak duvarına yapışık ookinete dönüşürler. Ookinet duvarı çaprazlar, aseksüel bölünmeyle ookistler oluşur Tekrarlayan nükleer bölünmeyle binlerce sporozoit oluşur, ve bunlar anofelin vücut boşluğuna yayılıp tükrük bezinde birikirler. Anofelin bir başka insanı ısırmasıyla döngü tekrar başlar.

Hastalığın belİrtİlerİ: Klinik belirtiler enfeksiyonu yapan türe göre değişir. Nöbet başlamadan birkaç gün önce halsizlik, neşesizlik, iştahsızlık, başağrısı, sırt ve bacak ağrıları olur. Nöbet, şiddetli titremeyle yükselen ateşle başlar, terlemeyle sona erer. Fakat ateşsiz vakalar da olabilir. Tersiyana ve quartanada titreme çok fazladır. Hastanın bütün vücûdu sarsılır, çeneleri birbirine çarpar. Nabız hızlanır, başağrısı, sinirlilik, kollarda ve bacaklarda ağrılar olur.

Ateş, sıtmanın en temel klinik bulgusudur ve genelde 38 C dereceyi aşar. Titreme, baş ağrısı, kırgınlık saptanabilir. Boğaz ağrısı, kas ağrıları ile viral hastalıklar ile karışabilir. Bulantı kusma en sık görülen gastrointestinal şikayetlerdir. Öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı nadirdir. Uzun süren durumlarda hepatosplenomegali, anemi, sarılık olabilir. Dalak kendiliğinden yırtılıp iç kanama meydana gelebilir.

Nöbetler 3 dönemden oluşur: -Soğuk Dönem(vazokonstriksiyon, titreme) -Sıcak Dönem (vazodilatasyon) -Terleme

Soğuk dönem İlk karakteristik belirti titreme (eritrositin parçalanmasına bağlı) (15 dk-2 sa) Bulantı, kusma, şiddetli baş ağrısı, miyalji Deri soğuk ve kuru (periferik vazokonst.) Nabız hızlıdır, zayıf hissedilir

Sıcak dönem Hızla 40-41 C’a yükselen ateş Deri sıcak, kuru Nabız hızlı ve dolgun Şiddetli baş, sırt ve karın ağrısı Bulantı, kusma Deliryum Anemi ,hafif sarılık görülebilir Karaciğer ve dalak büyük ve hassas Ortostatik hipotansiyon

Terleme Şiddetli terlemeyle ateş düşer ve hasta bitkin düşüp uykuya dalar.

Laboratuar bulguları %50-70 vakada trombositopeni(150 bin) Anemi Lökositoz nadir ( %5 olguda )

Tanı Periferik yayma altın standart !!! Kalın damla ve ince yayma preparatları(%95 duyarlı). Kalın damla 10 kat daha duyarlı İnce yayma parazitin tiplendirilmesinde ve parazit yoğunluğunun saptanmasında kullanılır. En az 10 dk bakılmalı ve tanının dışlanabilmesi için 48 saat arayla alınan örneklerin (-) olması gerekir.

P.vivax şizont P.vivax yüzük form P.vivax trofozoit P.vivax gametosit Schüffner lekeleri P.vivax trofozoit P.vivax gametosit

P.falciparum yüzük P.falciparum trofozoit P.Falciparum trofozoit P.falciparum şizont P.falciparum rüptüre şizont P.falciparum gametosit

P.malariae trofozoit bant form P.malariae yüzük form P.malariae trofozoit bant form P.Malariae trofozoit bant form P.malariae şizont P.malariae gametosit

P.ovale gametosit P.ovale yüzük form P.ovale şizont P.Ovale trofozoit Schüffner lekeleri Schüffner lekeleri schüffner lekeleri P.ovale trofozoit P.ovale gametosit

Floresan mikroskopi -%90 duyarlı, %70 özgün PCR -Yaklaşık %100 duyarlı ama pahalı Serumda antijen arama -Düşük duyarlılık, düşük özgünlük

tedavİ Sıtma tedavisinde parazitin alındığı bölgedeki ilaç direncine göre farklı grup ilaçlar kullanılmaktadır. Direnç gelişmemiş bölgelerde Klorokin (şizont ve gametositlere etkili) ilk tercih edilen ilaç olmakta, P.vivax ve P.ovale’de parazitin hipnozoit formuna(ekzoeritrositer şekillere) yönelik olarak tedaviye Primakin ilave edilmektedir. Çok ilaca dirençli bölgelerden gelenler Artemisin türevleri (Artesunate ampul, Artemether- Lumefantrine tablet) ve Kinin (+ tetrasiklin veya doksisiklin veya klindamisin) ile tedavi edilmektedir. Sıtma tedavi ilaçları Bakanlık tarafından temin edilir.

Sıtma parazitinin yaşam döngüsü

Klorokin: Kan şizontosidi, güvenli, iyi tolere edilir. 15 yaş üzeri kişilerde ve erişkinlerde; 1. ve 2. günlerde 600 mg 3. gün 300 mg Çocuklara; 1.ve 2. günlerde 10 mg/ kg 3. gün 5 mg/ kg

Primakin: Kan gametositleri ve karaciğer hipnozoitlerine etkili Erişkinlerde 1./4. günden itibaren 15 mg (14 gün) Çocuklarda 1./4. günden itibaren 0.25 mg/kg (14 gün)

Tedavi edilmeyen, tam radikal tedavi uygulanmayan olgularda spontan iyileşme olur. Ancak 8-10 hafta sonra nükslerle nöbet, 30-40 hafta sonra uzun dönem nükslerle nöbet olur.

Korunma Sıtma görülen ülkeye gitmeden önce: Gideceğiniz ülkedeki sıtma riskini öğreniniz! Sıtma riskli ülkeye gitmeden en az 15 gün önce Bakanlığı Seyahat Sağlığı Merkezlerine başvurarak koruma amaçlı ilaç alınız.

Sıtma görülen ülkeye gittikten sonra: SİVRİSİNEK ISIRIKLARINDAN KAÇININIZ! —Güneş battıktan sonra pantolon ve uzun kollu kıyafetler giyiniz! —Sivrisinek kovucu losyon, mat vb. ürünler kullanınız! —Uyumadan önce odanızdaki sivrisinekleri sinek öldürücü ilaçlarla öldürünüz! —Mümkünse klima ve vantilatör gibi hava dolaşımı yapacak cihazlar bulunan odalarda uyuyunuz! —Kapalı alanda tercihan ancak açık alanda mutlaka cibinlik altında uyuyunuz! —Sıtma görülen bir ülkeye gittikten bir hafta veya daha sonraki günlerde ateşiniz yükselirse, teşhis ve tedavi için acilen bir sağlık kuruluşuna başvurunuz.