ROMATOİD ARTRİT VE TEDAVİSİ

Romatoid artrit ana belirti ve bulguları eklemlerde görülen ancak vücudun diğer bölgelerini de tutan kronik proresif iltihabi bir kollajen doku hastalığıdır Özellikle snovyal eklemleri ve snovyal özellikteki tendon kılıflarını etkilediği için başlıca snovyum hastalığı olarak tanımlanmaktadır.

Hedef organ snovya olmasına rağmen olguların bir bölümünde eklem dışı tutulumlar görülmektedir. Romatoid artritte birden çok eklem simetrik olarak tutulur ve sonunda eklemlerde çeşitli derecede yetersizliklere yol açan deformitelere neden olur.

RA, dünya genelinde populasyonun ortalama %1 ini etkilemekle beraber bu oran değişik toplumlarda farklılıklar göstermektedir. Hastalığın yaş ve cinsle yakın ilişkisi vardır.Birçok otoimmün hastalık gibi RA de kadınlarda daha sık görülmektedir.K/Eoranı ortalama 3/1’dirHastaların %80’i 35-50 yaş arasındadır.

İmmün sistem bozukluğu Çevresel faktörler Travma Metabolik faktörler RA’nın etyolojisi bilinmemektedir.Çeşitli genetik ve çevresel faktörlerin etyolojide rolü olduğu bilinmekle birlikte hastalığı başlatan tetik mekanizma ortaya çıkmamıştır. Bu faktörler: Enfeksiyonlar Cinsiyet Genetik Endokrin faktörler İmmün sistem bozukluğu Çevresel faktörler Travma Metabolik faktörler Stres Alerji Diyet

NASIL ?? RA primer sinovite yol açan bir hastalıktır. İleri yapısal çalışmalara göre, sinovyal hücreler makrofaj yapısında ve fibroblast yapısında olmak üzere iki tiptir. RA sinovyumda bu iki hücre tipi başlangıçta birlikte artar. Ancak olay kronikleştikçe ibre fibroblast yapısında tipi olan sinovyositlerin artmasına doğru kayar. Bu hücreler pannüsün esas hücre grubunu oluşturur. Kısa zamanda sinovya hücrelerinde artış ve sonucunda da villöz oluşumlar meydana gelir. Bu prolifere olmuş sinovyal oluşumlara pannüs denir.

Eklemin anatomisinin bozulmasında ve hastalığın yol açtığı deformitelerin oluşmasında pannüsler rol oynayan birinci nedendir. Pannüslerin etkili olduğu alan kıkırdakla kemiğin birleştiği bölgedir.

RA sistemik bir hastalık olmasına rağmen,çoğunlukla eklem şikayetleriyle ortaya çıkar. Eklemlerde şişlik ve ağrı vardır.Özellikle küçük eklemlerde simetrik tutulum vardır. Çoğunlukla el parmakları, el bileği, omuz, diz ve ayak bileği eklemlerini tutar kalça ekleminde nadiren görülür

Artrit parmakların proksimal uçlarını tercih eder Artrit parmakların proksimal uçlarını tercih eder.Bu özelliği ile distal kısmı tutan osteoartritden ayrılır. En sık tutulan PIP ve MKP eklemlerdir, bunu el bilek eklemi takip eder. Bazen eklemler şiş olmasına rağmen ağrı yapmaz. Bazen eklemlerde artrit bulunmasına rağmen serumda R.F bulunmayabilir. Bunlar seronegatif vakalar olarak değerlendirir.

Başlangıç Belirtileri RA değişken şekillerde başlayabilir.Hastaların çoğunda(%55-70) sinsi bir başlangıç söz konusudur. Yorgunluk,halsizlik,yaygın kas iskelet ağrıları ilk,spesifik olmayan yakınmalardır. Bazen düşük dereceli ateş,raynaud fenomeni gibi atipik bulgular olabilir.

Tüm bu bulgular aylar önceden hastalığa öncülük edebilir. Sabah tutukluğu ağrıdan önce ortaya çıkan ilk bulgu olabilir. Bu fenomen büyük olasılıkla uyku esnasında inflame dokulardaki ödeme bağlı olabilir. Hareketin başlamasıyla kasların kullanımına bağlı olarak damarların dolanımının hızlanmasıyla ödem azaldıkça tutukluk azalır.

Klinik Bulgular A-Eklem tutulumu B-Eklem dışı tutulum Küçük eklemlerde sistemik tutulum(PİP MCP) Yumuşak dokuda ödem Sabah sertligi Büyük eklem tutulumu seyrek B-Eklem dışı tutulum Deri altı nodülleri Pulmoner tutlum Pulmoner nodül İntenstisyel fibrozis Plevrada sıvı toplanması Nörolojik tutulum Renal tutulum Kas Kardiyo vasküler sistem Göz Amiloidoz

Artritin özellikleri şunlardır: *Hem yumuşak dokuyu hem de sinoviyal sıvıyı kapsayan eklem şişliği vardır. *Özellikle el ve ayağın küçük eklemleri olmak üzere eklemler dokunmakla hassastır. *El ve el bileği üzerindeki palmar eritem artmış kan akımını belirtir. *Kalça haricinde, tutulan eklem yüzeyinde ısı artışı vardır ancak kızarıklık yoktur. *Eklem hareketlerinde kısıtlanma vardır.

Eklem Tutulumu

RA’de eklem tutulumunun sırası: 1)PIP,MCP,el bileği(%90) 2)Dirsek,diz,MTP(%60) 3)Servikal omurga, omuz,kalça, ayak bileği(%50) 4)DIP eklem tutulumu çok nadirdir.Vertebra tutulumu beklenmemektedir.

El – El Bileği Eklem şişliği en çok el bileği, metakarpofalangeal ve PİF eklemlerde gözlenir. Başlangıçta PİF eklemlerinde iğ biçiminde şişlik, daha sonra MKF eklemlerinde fleksiyon deformitesi ve ulnar deviasyon, el parmaklarında kuğu boynu ve düğme iligi deformitesi, MKF eklemlerinin volar yüze doğru subluksasyonları sonucu, parmakların ulnar tarafa kayması ile ulnar deviasyon gelişir.

Butonniere(Düğme iliği) deformitesi: Proksimal interfalangial eklemde sinovit nedeniyle lateral bantlar volare yer değiştirir ve gerilirler Bu nedenle proksimal interfalangial eklemde fleksiyon,distal interfalangial eklemde hiperekstansiyon ile karakterizedir.

Kuğu boynu deformitesi Butonniere deformitesinin tam tersidir Lateral bantlar dorsal pozisyona kaymışlardır Proksimal falank zorlanır.Distal interfalangial eklemde fleksiyon,proksimal interfalangial eklemde hiperekstansiyon ile karakterizedir

Bilek deformiteleri El bileğinin erken tutulumunun göstergesi; ekstansör carpi ulnaris ve ekstansör digitorum communis tendon kılıflarının tipik tutulumu sonucu dorsal şişliktir

Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması karpal kemiklerde rotasyonla birlikte elbileğinde radyal deviasyona neden olur.Buna cevap olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir.Böylece zigzag deformitesi oluşur. *Hiperplastik sinoviyumun N.Medianus’u komprese etmesiyle CTS gelişebilir.Sıklıkla bilateraldir.İlk ortaya çıkan bulgulardan olabilir.

Elin kavrama gücünü düşüren faktörler: 1)Eklemlerde sinovit 2)Ağrıya sekonder muskuler kontraksiyonun refleks inhibisyonu 3)Fleksör tenosinovit(en önemli neden) 4)Vasküler iskemi 5)Tüm anatomik yapılardaki inflamasyon ve lenfatik drenaj değişimiyle oluşan ödem 6)Intrinsik kas atrofisi ve fibrosisi

Fleksör Tenosivonit: -Falanksların volar yüzünde diffüz şişlik olur,parmak hareketleri sırasında el ayasında krepitasyon duyulur. -El kavrama gücünü azaltan en önemli nedendir. Yüzeyel tendonlar derin tendonlara yapışır ve hareketlerini engeller.Bu yüzden hasta yumruk yapamaz. *Ekstansör Tenosinovit: -Özellikle el bileği dorsumunda belirgin olan şişlik el parmakları ekstansiyona getirilince artar. -Tendonda erozyon gelişirse aktif ekstansiyon sırasında ağrı olabilir.

DİRSEK TUTULUMU Effüzyonun kolaylıkla izlenebileceği bir eklemdir. *En erken tutulum şekli ekstansiyonun kısıtlanmasıdır.Bu yüzden erken dönemde bile fleksiyon deformitesi gelişebilir. *Ağrı genelde şiddetli değildir.Ama fleksiyonda kısıtlandığı zaman aktiviteler belirgin azalır. Ancak gene de dirsek tutulumu omuz ve elbileği ile kompanze edilebilir. *Olekranon bursiti sıktır. *RN,tendon ve ligamanların inflamasyonuna bağlı olarak N.Ulnaris ve N.Radialis’in post.interosseöz dalında tünel syn. gelişebilir.

Omuz Tutulumu Omuz ekleminin 3 bölümü olan glenohumeal eklem,akromiyoklavikular eklem ve akromiyohumeral eklemde sinovit, *Sinovite sekonder rotator cuff dejenerasyonu sonucu humerus başının superior subluksasyonu *Subakromiyal bursit *Tendinit şeklindedir.

Temporomandibular eklem Tutulumu *TME palpasyonunda hassasiyet vardır. Krepitasyon duyulabilir. *Hastalarda akut ağrı ve ağzı kapatmada kısıtlılık gelişir.İntra-artiküler steroid enjeksiyonu ile bu akut dönem tedavi edilebilir. *RA olmayan populasyonda da TME tutulumu sıktır ve RA’e ait tutulumun anlaşılabilmesi için CT/MRI’da RA’e spesifik olan mandibular kondil erozyonu ve kistleri görülmelidir.

KULAK KEMİKCİKLERİNİN TUTULUMU Kulak kemikciklerinin (malleus,uncus,stapes) erozif sinoviti sonucu iletim tipi işitme kaybı olur.

Ayak – Ayak Bileği Tutulumu Ayak bileğinin MTP veya talonaviküler eklem tutulumu olmadan tek başına tutulumu oldukça nadirdir.Daha çok subtalar ve midtarsal eklemler tutulur. *RA ‘de ayak bileğinin fleksiyon ve ekstansiyonu sıklıkla korunur. *Subtalar eklem eversiyon ve inversiyondan sorumludur ve bu eklemin tutulumu yürüme sırasında ağrıya neden olabilir. *Asil tendonunda RN ve spontan rüptür görülebilir. *Posterior tibial sinire bası sonucu gelişen tarsal tünel syn ayak tabanında yanıcı parestezilere sebep olur.

MTF eklem tutulumu sıktır MTP subluksasyonu gelişen hastalarda PIP dorsale kayar ve çekiç parmak gelişir. Bu deformite yürümeyi ve ayakkabı kullanmayı olumsuz etkiler

Halluks valgus deformitesi sıktır

Diz Eklemi Diz tutulumunun erken bulgusu quadriceps atrofisidir.Atrofiye sekonder diz ekstansiyonu zayıflar ve fleksiyon kontraktürü gelişir. *Dizdeki fleksiyon kontraktürü intrartiküler basınç artışına ve eklemin posterior yüzünde popliteal(baker) kistinin oluşmasına neden olur. *Kıkırdak hasarına sekonder kollateral ve çapraz bağ laksisitesi nedeniyle valgus deformitesi gelişebilir.

Kalça eklemi Nadir tutulmasına rağmen ciddi sakatlık yarattığı için önemlidir. *Kalça tutulumu -Destrüksiyon,erozyon ve osteoporoza bağlı olarak, asetabulumun pelvis içine itilimi sonucu oluşan asetabular protrüzyon -Avasküler nekroza sekonder kaput femoris kollapsı sonucu lateral subluksasyon -İliopsoas,trokanterik,iskial bursit şeklindedir

Vertebra tutulumu Servikal bölge özellikle juvenil RA’lı hastalarda sık olarak tutulur Servikal tutuluma bağlı olarak boyun ağrısı,hareket kısıtlanması,lordozda düzleşme,baş ağrısı,baş dönmesi ve hafiften ağıra kadar değişen nörolojik bozukluklar ortaya çıkabilir.

ROMATOİD ARTRİTİN EXTRA-ARTİKÜLER TUTULUMU ROMATOİD NODULLER *Hastaların yaklaşık %20-35’inde görülür. *RN’ü olan hastalarda, sıklıkla RF(+) bulunur. *RN sıklığı ile, RF seviyesi ve hastalık aktivitesi arasında korelasyon bulunur. *RN genellikle, basınç altındaki yada hafif travmaya maruz kalan alanlarda,ekstansör yüzeylerde oluşur. Sık görülen lokalizasyon; dirsekler,olekranon,aşil tendonu ve parmak uçlarıdır. Oksipital saçlı deri,kulak memesi,PIP,DIP ve iskiyel tüberositler üzerinde de bulunabilirler.

RN gelişiminde, küçük damar vasküliti rol oynar RN gelişiminde, küçük damar vasküliti rol oynar.Basınç bölgelerinde yerleşmesinden dolayı başlatıcı olayın, travma olabileceği düşünülür. *Yumuşak ve mobil olabilecekleri gibi sert ve periosta yapışık da olabilirler.Ancak kemikte daha derine invaze olmazlar. Genellikle ağrısızdırlar.Nadiren deriye fistülize olurlar. *Romatoid nodülozis:Aktif hastalığı olmayan RF(+) hastalarda, el ve ayağın küçük eklemlerinde çok sayıda nodülle karekterize durumdur.

Mekanik problem oluşturduklarında, cerrahi eksizyon yapılabilir ama nüks ve sekonder enfeksiyon sık olduğu için tercih edilmemektedir.

VASKÜLİT *Vaskülit genelde; 1)Erkekte yüksek 2)Yüksek RF(+) 3)Eklem erozyonu 4)D-penisilamin,azatiyopirin kullanımı olan hastalarda görülür. *Vaskülit ciddi bir komplikasyondur ve hızla immünsupresif tedavi başlanmazsa, ölümle sonuçlanabilir.

PULMONER TUTULUM *RA’de pulmoner tutulum ; 1)Plevral effüzyon 2)İntersitisyel fibrosis 3)Pulmoner nodüller 4)Bronşiyolitis 5)Pulmoner vaskülit-primer pulmoner HT 6)Küçük hava yollarının tutulumu şeklinde olabilir.

Kaslar RA da kas atrofisi sıktır RA lı olguların çoğunda kaslarda güçsüzlük yakınması vardır. Lenfositik nodüller veya infiltrasyon , artrite bağlı kas nekrozları ve dejenerasyonla seyreden bir miyopati görülebilir Hastalığa ve ilaçlara bağlı olarak kaslar tutulabilir

RA da kasın klinik olarak hastalanması genellikle hafif derecededir Daha çok hasta eklemlerle yakın kaslarda, bazen kısa sürede gelişen değişik derece bir atrofi sıktır Artrit şiddeti ve dağılımıyla paralel olmayan, simetrik ve proksimal kas tutulumu durumunda ilaçlara bağlı miyopati (steroid, klorokin , penisilamin) ya da eşlik eden bir polimiyoziti düşünmek gerekir.

Kemik Tutulumu Kemik tutulumu daha çok hasta eklemler civarındaki değişiklikler şeklinde olur Uzun süren vakalarda ve kortikosteroid tedavisi gören hastalarda yaygın osteoporoz ve kırıklar (özellikle vertebral ) görülebilir.

Kardiyovasküler Sistem RA seyrinde görülebilen kardiyak tutuluşların başında perikardit gelir Solunum Sistemi1- Krikoaritenoid , 2- kuru ve sulu plörezi , 3- intrapulmoner romatoid nodüller , 4- Caplan sendromu ( romatoid pnömokonyoz) , 5- diffüz interstisyel fibrosiz ve pömonitis , 6- küçük arter ve arteriollerin obliteratif hastalığı sonucu gelişen pulmoner hipertansiyon

Servikal tutuluma bağlı nörolojik bulgular Nörolojik Tutulum Periferik nöropati Sıkışma nöropatisi (karpal – tarsal tünel sendromları ) İlaçlara bağlı nöropati Simetrik sensoriyel polinöropati Mononöritis multipleks Servikal tutuluma bağlı nörolojik bulgular Santral sinir sisteminin diğer lezyonları

Göz Tutulumu Episklerit Sklerit Üveit : Daha çok jüvenil RA da görülür. Sjögren sendromu ( Sika sendromu ) : Tüm sjögren sendromu vakalarının en az yarısında RA , tüm RA vakalarını takriben % 25’inde sjögren sendromu saptanır. Diplopi ( Brown sendromu ) : Nadiren üst oblik kasın stenozan tenosinovitine bağlı olarak gelişir. Antiromatizmal ilaçlara bağlı göz lezyonları

Romatoid Artritin Tipleri Jüvenil (çocukluk ) ve adült (erişkin) RA’ i : Hastalığın 16 yaşından önce veya sonra başlamasına göre verilen isimlerdir. Seropozitif ve seronegatif RA : Hastalıkta IgM romatoid faktörün bulunup bulunmamasına göre verilen isimlerdir. Tipik ve atipik RA : Tipik şekilde sinsi başlangıç, simetrik poliartiküler tutulum, kronik seyir ve seropozivite söz konusudur. Atipik RA da ise az beklenen semptom ve bulgular söz konusudur. Malign RA : Hastalığın atel ,zayıflama, ağır eklem ve iç organ tutulumu ,vaskülit ve derialtı nodülleri ile birlikte olduğunu ve seropozitif ve kötü gidişli olduğunu gösterir.

RA da evreleme Evre 1, başlangıç dönemini temsil eder . Bu evrede histopatolojik bulgu bulunmasına , artritik antijenin T hücreleri ile iletişimi başlamasına karşın , klinik belirtiler ve röntgen bulguları normaldir.

Evre 2 ‘de ise , T ve B hücrelerinin çoğalması yanı sıra , anjiogenezin sinovyada ortaya çıkması söz konusudur. Klinik olarak halsizlik yakınması yanında ellerde küçük eklemlerde şişmeler, sabah tutukluğu ve artraljiler ortaya çıkarken radyografik yine normaldir.

Evre 3 ‘ de , sinovyada artan lenfositlerin yanı sıra sinovyal hücrelerde artma hipertrofiye gidiş görülürken , klinik olarak eklemlerde kısıtlılık , net sinovyal sıvıv artışları , başlangıç halinde sinovyal hipertrofi bulguları saptanır, radyografik olarakta yumuşak doku şişliği görünür hale gelir

Evre 4’de , invaziv pannüsler kıkırdak yıkımına ve marjinal erozyonlara yol açar ve patolojik kondrosit aktivasyonu ortaya çıkar. Klinik olarak , 3üncü evre bulgularının daha da netleşmesi ; radyografide periartiküler osteopeni yanı sıra ultrasonografida veya MRI’de sinoviyal hipertrofi sonucu oluşan pannüslerin saptanması bu evrelerin özellikleridir.

Evre 5’ de ise ; fleksiyon kontraktürleri ,hareketlerde kısıtlılık , ekstraartiküler komplikasyonlar ve deformiteelr eklenir. Radyografide eklem aralığında daralma ve net olarak erozyonlar saptanır.

ROMATOİD ARTRİT`TE DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ Tıbbi tedavi Cerrahi yaklaşımlar Psikolojik tedavi FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON!!!!!!!!

DEĞERLENDİRME

A) Subjektif değerlendirme: -Hikaye - Şikayet - Özgeçmiş - Soy geçmiş - Kullandığı ilaçlar - Geçirilen ameliyatlar

İnspeksiyon: ödem, kas atrofileri, subluksasyon,romatoid nodül varlığı, deride kızarıklık, siyanoz, solukluk, kemik deformiteleri, deri bütünlüğü

Palpasyon: Deride ısı artması veya azalması, derinin nemli olup olmadığı, yumuşak dokuda ödem varlığı, atrofiler, dokunmaya karşı hassasiyet varlığı, ağrının lokalizasyonu, deri altı nodüllerin nasıl olduğu (sert, yumuşak, büyük, küçük ), kaslarda spazm, deri,yumuşak doku ve eklem mobilitesi

Objektif değerlendirme 1- Ağrı değerlendirmesi: 2- Normal eklem hareketi 3- Kas kuvveti 4- Kısalık testleri 5- Antropometrik ölçümler 6- Solunum değerlendirmesi 7- Duyu değerlendirmesi 8- Günlük yaşam aktiviteleri değerlendirmesi 9- El fonksiyonları değerlendirmesi 10-Postür analizi 11-Kullanılan yardımcı araçların değerlendirilmesi 12-Ortez değerlendirmesi 13-Yürüyüş analizi 14-Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi