Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 4 Aralık 2013 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu

Olgu sunumu Dr. Oktay Kuloğlu

Olgu 4 yaş 10 aylık, Erkek hasta Yakınma: Ateş, yüzde ( özellikle göz kapakları ve yanaklarında) şişlik

Olgu Hikaye: 15-20 gün önce ateş,öksürük şikayeti olan hasta dış merkeze başvurmuş,5 gün ismini bilmediği antibiyotik tedavisi almış,sonrasında şikayetleri gerilemiş. Hastanın 5 gün önce tekrar ateş yüksekliği boğaz ağrısı ve öksürük şikayeti gözlenmesi üzerine dış merkeze başvuran hastaya tekrar antibiyotik tedavisi (amok+klav) başlanmış. Hastanın tedavinin 2.gününde ateşi gerilemiş.Fakat 1 gün sonra antibiyotik tedavisi altında tekrar ateş,yüz ve gözlerde şişlik,idrar renginde koyulaşma ve idrar miktarında azalma şikayeti gözlenmiş.

Hastanın dış merkezde yapılan tetkiklerinde: TİT:Ph:6 Dans:1020 proteinüri (+++) Kan(++) Saptanması üzerine tetkik ve tedavi amaçlı tarafımıza yönlendirildi.

Olgu Özgeçmişi: Soygeçmiş: Özellik yok Anne-baba sağ sağlıklı, Akrabalık yok, Kardeşi yok. Ailede taş böbrek hastalığı öyküsü yok.

Olgu Fizik muayene: Genel durumu orta stabil, Ateş:37,7 C KTA: 100/dk DSS: 28/dk TA: 115/88 mmHg Boy: 110 cm (50-75 p) Kilo: 18,6 kg (50-75 p) Periorbital ve pretibial (+) ödem mevcut.

Olgu KVS ve SS muayeneleri doğal Batın muayenesinde KC ve dalak ele gelmedi. Skrotal ödemi yoktu.

Olgu Üre: 71 mg/dl Hb: 9,4 g/dl Hct: %28,8 Alb: 2,7 g/dl Sed: 41 mm/s Laboratuvar; Hb: 9,4 g/dl Hct: %28,8 MCV: 78 BK: 5100/mm3 Plt: 305000 /mm3 CRP: 0,38 mg/dl Sed: 41 mm/s Glukoz: 70 mg/dl Üre: 71 mg/dl Kre: 0,76 mg/dl ALT: 7 IU/dl AST: 29 IU/dl T. Prot: 5,6 g/dl Alb: 2,7 g/dl Na: 139 mEq/dl K: 4,48 mEq/dl Ca: 7,8 mg/dl

Olgu TİT: pH: 6 Dansite: 1020 Kan: +++ Lökosit: - Protein: 650 mg/dl Glukoz: - Sediment: Her alanda 15-20 adet eritrosit

Patolojik bulgular İdrar renginde koyulaşma,idrar çıkışında azalma Göz kapaklarında ve pretibial ödem Hematüri Proteinüri Hipoalbüminemi Hipertansiyon

Olgu Ön tanı?

Klinik İzlem: C4: 11mg/dl (N) (10-40) VLDL: 17.8 LDL: 72.2 C3: 11mg/dl (Düşük) (90-180) C4: 11mg/dl (N) (10-40) ASO: 2060 IU/ml (Yüksek)(0-200) VLDL: 17.8 LDL: 72.2 T.Kolesterol: 112 Trigliserit: 89 24 saatlik idrar prt:32mg/m2/saat

Klinik izlem: Aldığı-çıkardığı takibi Tansiyon takibi Furosemid 2 mg/kg dozda Ödemlerinin gerilediği, idrar miktarda artış olduğu görüldü. Günlük tartı takibi

Klinik İzlem: Hastanın takibinde tansiyonları normale geldi. İdrar çıkışı iyi olan,ödemleri gerileyen hastanın lasix tedavisi azaltılarak kesildi.

Akut Poststreptokoksik Glomerülonefrit (APSGN) Çocukluk çağında hematürinin en sık nedeni APSGN’dir.

APSGN Subklinik Akut nefritik sendrom Nefrotik sendrom Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) tablosunda görülebilir.

ASPGN nin en sık görülen klinik formu akut nefritik sendromdur Hematüri, Ödem, Hipertansiyon Orta düzeyde proteinüri.

Klinik: ¨ Ani başlayan hematüri ¨ Ödem ¨ Hipertansiyon ¨   Böbrek yetmezliği

Etyolojik ve epidemiyolojik özellikleri :  Akut poststreptokoksik glomerülonefrit, grup A beta hemolitik streptokokların nefritojenik suşları ile ciIt veya boğaz enfeksiyonunu takiben gelişir.  Epidemik nefritler serotip 12 streptokokların boğaz enfeksiyonunu, serotip 49 streptokokların cilt enfeksiyonunu takiben oluşur. Ancak hastalık geneIlikle sporadiktir.

Patolojik özellikler:  Böbrekler simetrik olarak büyümüştür. Işık mikroskobunda tüm glomerüller genişlemiştir, mesengial matrikste artma ile diffüz mesengial proliferasyon vardır. Ciddi vakalarda kresent oIuşumu vardır. lmmünfloresan mikroskopide; glomerül bazal membranında ve mesengiumda immünglobulin ve kompleman depolanması vardır.

Tüm glomerüllerde benzer proliferatif değişiklikler

Patogenez:  Serum kompleman 3 (C3) seviyesinin ciddi şekilde azaIması hastalığın immünkompleks oluşumuna bağlı olarak ortaya çıktığını düşündürmektedir.

Poststreptokoksik glomerülonefrit en sık 4-14 yaşlarında görülen bir çocukluk yaş grubu hastalığıdır, 3 yaşından önce görülmesi nadirdir.

Böbrek tutumunun derecesine göre; ödem, hipertansiyon ve oligüri görülebilir. Hastaların çoğunda su ve tuz ekskresyonu azalır, ESS artar, bu nedenle : ödem, anemi, hipertansiyon (vakaların %50-90’ında), dolaşım konjesyonu ve ensefalopati (% 5) görülebilir. Ensefalopatiye bağlı bilinç kaybı, hafıza kaybı, görme bozukluğu, afazi, koma ve konvülziyonlar görülebilir. Akut faz bir ay kadar sürüp geçer, ancak mikroskopik hematüri bir yıl kadar devam edebilir.

Streptokok enfeksiyonunu takiben iki hafta, cilt enfeksiyonunu takiben iki haftadan daha uzun süre sonra tipik olarak hastalarda akut nefritik sendrom oIuşur. Böbrek tutulumunun derecesi asemptomatik mikroskopik hematüriden , böbrek yetmezliğine kadar değişkenlik gösterebilir.

Tanı: İdrar sedimentinde eritrositlerin, eritrosit silendirlerinin görülmesi  Hafif proteinüri Lökositüri Glikozüri Lökositoz Normositer normokrom anemi BUN ve kreatinin yüksekliği C3 genellikle düşük

Pozitif boğaz kültürü tanıyı destekler, ancak negatif gelmesinin tanı açısından önemi yoktur. ASO titresinin artması tanıya yardımcıdır. Ancak cilt enfeksiyonlarında ASO titresi artmamış olabilir. Bu durumda geçirilmiş enfeksiyonu göstermesi açısından en duyarlı antikor ölçümü DNaz B antijenine karşı oluşmuş antikorların ölçülmesidir.

Tanı için rutin böbrek biopsisine gerek yoktur.Biyopsi ancak; AGN kliniği olan bir çocukta streptokok enfeksiyonu kliniğinin olması ve C3’ün düşük bulunmasıyla klinik olarak APSGN’den şüphelenilir. Tanı için rutin böbrek biopsisine gerek yoktur.Biyopsi ancak; Nefritik sendrom kliniği olan bir hastada streptokok enfeksiyonu kliniğinin olmaması, Hipokomplemanteminin olmaması, hematürinin ve/veya proteinürinin sebat etmesi,   Böbrek fonksiyonlarının azalması (1 yıldan fazla) veya C3’ün hastalığın başlangıcından itibaren 3 aydan uzun süre düşük seyretmesi durumunda yapılır.

Komplikasyonları:  Akut Böbrek Yetmezliği Volüm Yüklenmesi Dolaşım Konjesyonu Hipertansiyon Hiperkalemi Hiperfosfatemi Hipokalsemi Asidoz Konvülziyon Üremi

Tedavi:  Akut böbrek yetmezliğine yönelik önlemler alınmalıdır. Streptokoksik enfeksiyonu için 10 gün antibiyotik tedavisi(Penisilin) önerilmektedir. Ancak antibiyotik tedavisinin hastalığın seyri üzerine etkisi yoktur. Hastalığın akut fazı dışında aktivite kısıtlanmamalıdır. ABY ve hipertansiyon döneminde tuz kısıtlaması yapılabilir.

Prognoz:  Vakaların %95’i sekelsiz iyileşir. Eğer akut faz çok ciddi seyretmiş ve glomerüler hyalinizasyona neden olmuş ise kronik böbrek yetmezliğine bağlı mortalite olabilir.

Dinlediğiniz için teşekkür ederim .