ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM CÜTF ACİL TIP AD. Dr. F. Mutlu Kukul Güven Acil Tıp Uzmanı

Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Sınıflama Klinik ve Laboratuvar Tanı Tedavi Prognoz Sık karşılaşılan zehirlenmeler

Tanım (1) Zehir (toxin); Vücuda kesin olarak zararlı maddeler için kullanılan bir tanımdır. Ağız, solunum, deri yolu ile alındığında organizmaya zarar veren, zehirlenme belirtilerine yol açan, çoğu zaman da yaşamı tehdit eden maddelerdir.

Tanım (2) Zehirlenme, Bir kimyasal maddenin organizmaya zarar vermesi olarak tanımlanabilir. Her tür kimyasal madde zehirlenmeye neden olabilir. Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkmasıdır

Bir Maddenin Zararlılık Derecesini Belirleyen Etkenler; Dozu Vücuda giriş yolu Etki mekanizmasıdır. Bütün maddeler zehirdir. Zehir olmayan hiçbir madde yoktur. Zehir ile ilacı birbirinden ayıran onun dozudur.” Paracelsus (1493-1541)

Zehirlenme Etkenleri Besinler İlaçlar Bitkiler Kimyasal bileşikler Endüstriyel atıklar Çeşitli hayvan toksinleri-zehirleri (örümcek, yılan, akrep toksinleri... )

EPİDEMİYOLOJİ Gelişmiş ülkelerde Trafik kazaları Boğulmalar Düşme Zehirlenmeler Gelişmekte olan ülkelerde Yanıklar Zehirlenmeler Trafik kazaları

EPİDEMİYOLOJİ Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer almaktadır

EPİDEMİYOLOJİ 1997;Türkiye’de 38 sağlık kuruluşunun verileri ile yapılan bir çalışmada; 5077 zehirlenme olgusu incelenmiş -zehirlenmelerin toplam acil olgulara oranı %0,9 -hastaların %54,7’si erkek cinsiyette olduğu saptanmış Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153

Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153 EPİDEMİYOLOJİ Zehirlenmelerin %80’i 5 yaş altı çocuklardır İntihar amaçlı zehirlenmeler, yapılan bir çalışmada %6,7 oranında bulunmuş, olguların %71,4’ü kız cinsiyette olduğu saptanmış Aynı araştırmada ailelerin de yanlışlıkla çocuklarına zehirli maddeler vererek zehirlenmeye neden oldukları gösterilmiş Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153

EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylarında görülmektedir. Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin maddeleri; Yazın Karbonmonoksit zeh; Kışın İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir

Sınıflandırma Kapsadığı kitle -Yaygın Oluş Şekli -Çevresel (bitkisel, hayvansal) -Endüstriyel -Ev kazaları -Mesleksel -İntihar amaçlı -Cinayet -Savaş -Kaza ile olan zehirlenmeler Kapsadığı kitle -Yaygın -Bireysel zehrilenmeler olarak sınıflandırılabilir. Oluş süresi -Akut -Kronik

Zehirlenme Yolları- Zehirlerin Vücuda Giriş Yolları Oral yol Solunum yolu İntravenöz yol Deri ve mukozalar

Tanı Anamnez -öykü Çevrede araştırma yapmak Sistemlerle ilgili bulguların araştırılması Laboratuvar incelemeleri Toksikolojik inceleme için örnek alma -Kan - İdrar -Mide içeriği -Saç ve tırnak örnekleri -Otopside alınan doku örnekleri Otopsi

Öykü Sorgulanması gerekenler Toksik maddenin cinsi Alınan miktar Zehirlenme yolu Alınış zamanı Önceden mevcut hastalık varlığı Zehirlenme belirtileri Yapılmış olan sağaltımlar Daha önce zehirlenme olup olmadığı Zehirlenme nedeni Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler

TEDAVİ-Akut Zehirlenmelerde Yapılacak İşlemler Akut zehirlenmeler doğru tanı, hızlı girişim ve uygun tedavi ile mortalite ve morbiditesi azaltılabilen durumlardır. Zehirlenmeye yol açabilen maddelerin fazlalığı, değişik kimyasal yapıda olmaları, yetersiz anamnez, birden fazla madde ile zehirlenme olması gibi durumlar tanıyı ve tedaviyi güçleştirmektedir. Temel bazı kurallara göre hareket edilmelidir. Amaç önce hastanın sonra zehirin tedavisi olmalıdır. İlk hedef zehirin dokularda gerekli konsantrasyona ulaşmasını engellemek, zehirin vücuttan uazaklaştırılması ve semptomatik tedavidir.

Zehirlenen Hastaya Acil Yaklaşım İlkeleri Temel yaşam desteği ve ONDTF A – B – C Ciddi mental durum değişikliği (koma) Oksijen Naloksan 0.4-2 mg i.v, 0.01 mg/kg i.v. Dekstroz 100 mL % 30 Thiamine (B1 vit) 100 mg i.v. Flumazenil 0.2 mg i.v 30 s max. 3 mg Toksikolojik fizik muayene (Toksik sendromlar) Kolinerjik Antikolinerjik Zehirlenme öyküsü Dekontaminasyon Eliminasyonun artırılması Spesifik antidot uygulaması Yatış/taburcu

Akut Zehirlenmelerde Yapılacak İşlemler Zehirle temasın sonlandırılması Semptomatik tedavi Atılımın Hızlandırılması Antidot kullanımı Hastanın gözlenmesi-Yatış/taburcu

Zehirle Temasın Sonlandırılması İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın ortamdan uzaklaştırılması Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması Oral yolla olan zehirlenmelerde -Hastanın oral alımı durdurulur. -Gastrointestinal Dekontaminasyon Yöntemleri Kusturma Mide Yıkaması Aktif kömür Tekrarlanan dozda aktif kömür Katartikler Tüm barsak irrigasyonu -

Kusturma İpeka şurubu Provokasyon Tuzlu su

İpeka Şurubu Türkiye’de yok ABD’de tezgah üstü ilaç olması yasaklandı Periferik ve santral yolla emetik etkili Kusma 20-30 dakika içinde ABD ZDM’leri olguların % 1.8’inde ipeka şurubu öneriyor Litovitz et al. Am J Emerg Med 1997; 15: 447-500

Kusturma Kontrendikasyonlar Koma, konvülziyonlar Hidrokarbon alımı Kostik alımı 0-6 ay arası bebekler Komplikasyonlar İshal Letarji Uzun süren kusma (>1 saat) Aktif kömür veya antidot uygulamasını geciktirme

Mide Yıkaması Mental durumunda değişiklik olan veya öğürme refleksi deprese olanlarda , yapılacaksa endotrakeal tüp takılması önemlidir. Büyük çaplı sonda (çocuklarda 18-20 French,erişkinde 36-40 French) İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı Yıkama materyali vücut ısısında; küçük çocuklarda serum fizyolojik daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl Her seferde 15 ml/kg sıvı ile yıkama Verilen geri alınmalı Alınan madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan ilaçlarda 12-24 saat sonra bile mide yıkaması yapılmalı

Mide Yıkaması Klinik çalışmalar zehirlenmeden sonra 1 saat içinde uygulansa bile tek başına yararlı olduğunu kanıtlamamış Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-719)

Mide Yıkaması Endikasyonları Hasta yaşamını tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

Mide Yıkaması Kontrendikasyonları Sağlık merkezi dışında Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Kostik alımı (Alkali ve asid ???) Aspirasyon potensiyeli yüksek hidrokarbon alımı Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

Semptomatik Tedavi Merkezi sinir sistemi: Birçok ilacın hedef organlarından birisidir. Hastada bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, gerekirse antikonvülsan ve beyin ödemi tedavisi verilmelidir. Solunum sistemi: Bazı zehirlenmeler hipoventilasyona yol açabilir. Mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir. Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı ve hasta monitörize edilmelidir. Volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele ve kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir. Diğer: Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi, hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır.

Neler ile mücadele edilecek? Ağrı Sıvı kaybı Deliryum, konvülziyon Hipoglisemi Hipoksi Pulmoner ödem-beyin ödemi Dolaşım kollapsı Bulantı ve kusma

Atılımın Hızlandırılması Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür) Renal yolla atılımın hızlandırılması - Forse diürez - Ozmotik diürez - İyonize diürez (asit, alkali) - Diüretikler Beden dışı yöntemler - Peritoneal diyaliz - Hemodiyaliz - Hemoperfüzyon - Hemofiltrasyon Kan değişimi Plazmaferez BOS drenajı Tüm barsak irrigasyonu İdrarın alkalinizasyonu Hemodiyaliz Hemoperfüzyon

Atılımın Hızlandırılması Zorlu diürez: Dokulardaki zehir miktarını dilüe etmek ve zehirin veya metabolitlerinin atılımını hızlandırmak için yapılır. - Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur Diyaliz: Barbitürat, alkol, parasetamol zehirlenmelerinde faydalı olabilir. Hemoperfüzyon: Diyalizin etkili olduğu durumlar, digoxin ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri.

Antidot kullanımı Zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır. Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler

Antidot Kullanımı Aktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler. Lokal antidot. Çoklu dozlarda aktif kömür verilmesi gereken zehirlenmeler: Teofilin Karbamezepin Fenitoin Fenobarbital Digoksin

Aktif Kömür Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi ile üretilir. Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g) Sorbitol, sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Toksinleri absorbe ederek emilimini engeller Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505)

Aktif Kömür Endikasyonları Zehirlenmeyi izleyen ilk 1 saat içinde 1 saatten daha sonra da uygulanabilir ancak bu uygulamayı destekleyen ya da etkisizliğini belirten veri yok Toksik miktarda etkenin ağız yoluyla alınması Doz: Erişkin: 50-100 g, 0-1 yaş: 1 g/kg, 1-12 yaş: 25-50 g AK’ün absorbe edebileceği madde alımı Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı

Aktif Kömür Kontrendikasyonlar Kostik alımı Barsak seslerinin azalması ya da yokluğu (opioid ve antikolinerjiklerle zehirlenme) Hipotansiyon, volüm kaybı, elektrolit denge bozukluğu Böbrek yetmezliği (Mg katartikleri) Çocuk ve yaşlılar!!! AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı Demir, Lityum, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Endoskopiye gidecek hasta Havayolu korumasızsa İntestinal obstrüksiyon Komplikasyonlar Bulantı, kusma, kramplar Dehidratasyon Hipernatremi Hipermagnezemi Konstipasyon Barsak tıkanıklığı (Cerrahi girişim gereksinimi) Goulbourne and Cisek. Ann Emerg Med 1994; 24:108-110. Gomez et al. J Emerg med 1994; 12: 57-60. Regürjitasyon ve akciğerlere aktif kömür aspirasyonu Benson B et al. Vet Human Toxicol 1989; 31:335

Katartikler Sakkarid katartikler (Sorbitol) Tuz katartikler (magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, sodyum sülfat) Katartiklerin aktif kömür ile birlikte ya da tek başına etkinliğini araştıran klinik araştırma yok Uygulanacaksa tek dozda verilmesi

Antidotlar Parasetamol ----- N-asetilsistein (NAC) Opioid analjezikler ----- Nalokson Metanol, etilen glikol ---- Etil alkol, 4-metilpirazol Benzodiazepinler ----- Flumazenil Demir ----- Deferoksamin Kurşun, civa, arsenik ---- Dimerkaprol Trisiklik antidepresanlar ---- Sodyum bikarbonat Methemoglobinemi ----- Metilen mavisi Dijital glikozidleri ------ Digoksin spesifik antikor Organik fosforlu insektisidler ---- Atropin, oksimler

PROGNOZ Zehirlenmelerde genel mortalite %0.04, hastanelere başvuran hastalarda %0-2 arasındadır. Yoğun bakım ihtiyacı gösteren hastalar acil servise başvuran hastaların %10-20’sini oluşturmaktadır. Yoğun bakımda izlenmesi gereken zehirlenme olguları, tüm yoğun bakım yatışlarının %10’unu geçmemektedir.

Zehirlenme olgularında Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Çoğu genel önlemlerle tedavi edilebilir Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli etkenlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır

Hastanın Gözlenmesi En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır. Hastaya ve etkene göre değişebilir

Zehir Danışma Merkezleri Erken konsültasyon Acil Serviste her an bulunamayacak kaynaklara doktorların ulaşmasını sağlamak Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01)

Sık Görülen Zehirlenmeler Organik Fosfor Zehirlenmeleri Karbamatlı Insektisitler Mantar Zehirlenmeleri Karbonmonksit Zehirlenmesi Trankilizanlar Tricyclic Antidepresanlar Etil Alkol Metil Alkol Koroziv madde alımı Anionik/Nonionik Deterjanlar Katyonik Deterjanlar Parasetamol Aspirin

Yatış Endikasyonları Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta Zehirli yılan, örümcek, akrep ısırma ve sokmalarında 10 yaşın altı, 65 yaşın üstündeki hastalar Oral antidiyabetiklerle zehirlenme Altta yatan ciddi ek hastalığı olan hastalar Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta Takibi kolay olmayacak hasta İntihar girişimi olan hasta...