YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SOLUNUMUN MONİTÖRİZASYONU Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

YBÜ MONİTÖRİZASYON AMAÇLAR: 1-Klinik değişiklikleri erkenden fark etmek 2-Tedaviye yanıtı değerlendirmek YBÜ yatışlarının %40’ında amaç sadece monitörizasyondur.

YBÜ- MONİTÖRİZASYON SİSTEMLERİ Duyarlı ve özgül olmalı Veriler kolay yorumlanabilmeli Kolaylıkla tekrarlanabilmeli Hasta için ek bir risk oluşturmamalı Kabul edilebilir maliyet-yarar dengesi

SOLUNUM MONİTÖRİZASYONU 1-Oksijenlenmenin monitorizasyonu 2-Ventilasyonun monitörizasyonu

Oksijenasyonun monitörizasyonu Klinik (semptom ve bulgular)??? Takipne İntrekostal ve supraklaviküler çekilme Paradoks solunum Burun kanadı solunumu Büzük dudak solunumu Oksijen satürasyonu (Pulse oksimetre) Arter kan gazı Mikst venöz oksijen satürasyonu

Oksijen satürasyonu-pulse oksimetre Ölçüm yerleri: el ya da ayak parmağı, burun, kulak memesi, alın. Oksijen satürasyonu %92’nin üzerinde tutulmalıdır. %70’in altında güvenilirliği azalır.%70-92 arasında ±%4 değişim aralığı vardır. Nabız dalgası ya da EKG ile aynı anda olan pulse oksimetre sinyalleri ölçümün doğru olduğunu gösterir.

Pulse oksimetre-probun yeri Kulak memesi vazokonstrüksiyondan en az etkilenir ve satürasyon değişikliklerinin en erken algılandığı yerdir.

Pulse oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler 1-Sinyallerin iyi alınamaması -hipotansiyon -nabızın zayıflığı ya da yokluğu -hareket artıfaktı

Pulse oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler 2-Yanlış yüksek ölçüm Karboksihemoglobin Methemoglobin Ortam ışığı 3-Yanlış düşük ölçüm Hiperlipidemi Ortam ışığı Koyu deri Tırnak cilası yada boyası Vazokonstriksiyon Hipotermi Probun iyi yerleştirilememesi

Pulse oksimetri-komplikasyonlar Nadirdir 1-Nekroz (prob basısı) 2-Derinin pigmentasyonu ya da yanık (ultraviyoleye bağlı)

MİKST VENÖZ OKSİJEN SATÜRASYONU (SvO2) Doku oksijenasyonu için göstergedir. Pulmoner arter kateteri konarak pulmoner arterden alınan kanda bakılır. SvO2 oksihemoglobin dissosiyasyon eğrisinin dik çıkan koluna rastladığından doku oksijenasyonundaki küçük değişiklikler saptanabilir. N:%73-85. %50’nin altında doku oksijenasyonunun bozulduğunu güvenilir olarak gösterir.

SvO2’yi etkileyen faktörler Artması Kalp debisinde artma Doku oksijen tüketiminde azalma Dokuların oksijen tutulmasında azalma Ciddi mitral yetersizlik Pulmoner arter kateteri wedge pozisyonundayken Azalması Kalp debisinde azalma Oksijen satürasyonunda azalma Oksijen tüketiminde artma Anemi

Arter kan gazı (normal değerler) pH 7.35-7.45 PaO2 > 80 (mm Hg) PaCO2 35-45 (mm Hg) HCO3 20-28 (mEq/L) SO2 >%90 Baz fazlalığı 0±2

Arter kan gazı Pulmoner gaz değişimi için çok duyarlıdır. Oksijen taşınmasını ve doku düzeyinde oksijenasyonu yansıtmaz. Solunum yetersizliğinin gelişme aşamasında nispeten geç olarak bozulur. Hastanın kliniği ile birlikte yorumlanmalıdır.

Ventilasyonun monitörizasyonu Solunum paterni Solunum kaslarının değerlendirilmesi Solunum mekaniğinin değerlendirilmesi Solunum merkezinin değerlendirilmesi

Solunum paterninin değerlendirilmesi

Solunum kaslarının değerledirilmesi Kasın yorulması (fatigue):kasın kontraktilitesinde yük altındayken azalma vardır, fakat dinlenme ile düzelir. Kas zayıflığı (weakness): Kasın kontraktilitesi yük altında değilken azalmıştır ve dinlenme ile düzelmez.

Solunum kaslarının değerlendirilmesi- Floroskopi, Solunum fonksiyon testi Diyaframın en 2 cm paradoks hareketi anormaldir. Floroskopide normal popülasyonun %6’sında diyaframda paradoks hareket vardır. Solunum fonksiyon testi: Sırtüstü yatma ile, normal kişilerde ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda FVC de %25’den fazla, KOAH’lılarda %35’den fazla azalma patolojiktir.

Solunum kaslarının değerlendirilmesi-Ağız içi basınçlar Pimax<-80 cm H2O, Pemax>100 cm H2O ise klinik olarak anlamlı bir kas gücü azalması olasılığı ortadan kalkar. Entübe hastalarda Pimax’ın <–35 cm H2O olması inspiratuvar kasların fonksiyonunun yeterli olduğunu düşündürür. Restriktif akciğer hastalıklarına bağlı kronik solunum yetersizliklerinde Pimax’ın <–60 cm H2O olamaması evde NIMV başlanması endikasyonudur.

Ağız içi basınçların ölçülmesi

Sniff manevrası Burundan FRK’den itibaren yapılan ani inspirasyondur. Sniff nazal basınç sonuçları sniff özofagus basıncına paraleldir. İnvazif olmadığı için tercih edilir. Pimax’ın tekniğine uygun yapılmadığından kuşkulanılıyorsa sniff nazal basınç ölçümü ayırımda yardımcı olabilir.

Sniff manevrası

Kas gücünün değerlendirilmesi Klinik değerlendirme güvenli değildir. Floroskopide diyafram hareketi Pozisyon ile vital kapasite değişimi Pimax Sniff nazal basınç Transdiyafragmatik basınç Diyafram EMG’si

Oto-PEEP oluşumu

PEEP- oluşum nedenleri Ekspirasyondaki kısıtlanma Hava yolu direncinde artma Ekspirasyon süresinde kısalma Akciğer elastikliğinde azalma İnspirasyon sonrasında inspiratuvar kas aktivitesinin sürmesi Artmış ekspiratuvar kas aktivitesi

Ekspirasyon sonunda ventilatörün ekspirasyon valvinin tıkanması ile oto-PEEP ölçümü

KOAH akut alevlenmede solunum işi artmıştır ve bu işin yaklaşık %57’si oto-PEEP’ten kaynaklanmaktadır.

Optimal PEEP uygulanması

PEEP Oto PEEP’e bağlı solunum işindeki artmayı engellemek için oto PEEP’in 2/3’ü kadar ya da ölçülebiliyorsa alt inflasyon noktasının 2-4 cm H2O üzerinde olacak şekilde verilmelidir. PEEP verilmesi oksijenasyonu daha iyi hale getirererek FiO2’yi toksik düzeylerin altına çekebilir.

Akım-volüm eğrisi

Statik volüm-basınç eğrileri Akciğerler ve toraks duvarının elastik özelliklerinin incelenmesi ARDS’de akciğer zararının azaltılması Uygun eksternal PEEP’in hesaplanması Ağır derecede sedatize ya da paralizi edilmiş hastalarda uygulanabilir.

Kompliyans V Cst= 50-100 mL/cm H2O Pplato-PEEP Cdyn= 50-80 ml/cm H2O Ppeak-PEEP

Kompliyans akciğer ve toraks statik duvarı patolojileri kompliyans hava yolu direncini dinamik arttıran faktörler kompliyans

Solunum işi Ticari olarak satılan Ventrak ya da Bicore pnömotakografları ile yada özofagus basıncı, hava yolu basıncı ve hava volümünü ölçerek çizilen Campbell diyagramları ile hesaplanır. N:3.9 J/dakika ya da 0.47 J/L

Kapnografi Deriden ya da hava yollarından CO2’yi ölçen invazif olmayan bir yöntemdir. Normal akciğer fonksiyonu olanlarda PaCO2’den 1-4 mm Hg daha düşüktür, akciğer fonksiyonu bozuk olanlarda bu fark 10 mm Hg’ya çıkabilir ve güvenirlilik azalır.

Solunum merkezinin değerlendirilmesi Ortalama inspirasyon akımı (Vt/Ti) P0.1 (N:0.5-1.5 cm H2O) Apne testi 10 dakika %100 O2 verilip dokular O2 ile doymuş hale getirilir 6L/dak O2 ile spontan solunuma bırakılır 10 dakika sonra PaCO2 60 mm Hg’yı geçerse ya da 2 mm Hg/dakikadan daha fazla artarsa solunum merkezinin iyi çalışmadığı söylenir.

Hava yolu direnci Hava akımında 1 birim değişiklik oluşturmak için uygulanması gereken basınçtır. 1.9-2.6 cm H2O/L/sn Göğüs duvarı 1 Akciğerler 1.6 Havayolları 1.5 Parankim 0.1

Hava yolu direnci Hava yollarının direnci kesit alan arttığından aşağıya doğru gidildikçe azalır. Burun %50 Ağız Farinks %30 egzersiz sırsında %50 Larinks Trakea Küçük hava yolları %20

Pulse oksimetre

PEEP(ekspirasyon sonu pozitif basınç) -Tanımlar PEEP: Ekspirasyon sonrasında atılamayıp FRK’nin üzerinde biriken havanın oluşturduğu basınçtır. Dinamik PEEP:İnspirasyon akımını başlatabilmek için yenilmesi gereken basıncı yansıtır. Statik PEEP: Akciğerlerde alveol içi basınçlar eşitlendikten sonra homojen olmayan akciğer içindeki ortalama ekspirasyon sonu basınca denir.