WEANİNG Dr. Volkan Hancı Sayın Hocalarım, Sayın Başkan, Değerli Meslektaşlarım, Değerli Sempozyum Katılımcıları; Sempozyumumuzun bu bölümünde sizlerle “Weaning” konusunu paylaşmak istiyorum. Hipokrat zamanındaki tıbbın felsefesi olan “Önce Zarar Vermeme” ilkesine sahip tıp uygulamaları, ilerleyen zamanla çağımızda “Kabul Edilebilir Riskler” çerçevesinde uygulanmaktadır. Hipokratın fikir babalığını yaptığı “Mekanik Ventilasyon” uygulamaları da bir ironi eseri, bu bağlamda bazı komplikasyonları da birlikte getirmektedir. Pozitif basınçlı ventilasyon, beraberinde Barotravma, Volutravma, Atelektotravma ve Biyotravma gibi riskleri de beraberinde getirmektedir. Bu komlikasyonlardan kaçınmak için ”Akciğer koruyucu ventilasyon” uygulamaları geliştirmiştir. Ancak, uygun ve iyi yönetilen Weaning sürecinin de komplikasyonların önlenmesindeki rolü yatsınamaz.

Weaning-Terminoloji Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme Discontinuation Liberation Removal Withdrawal Ventilatör tedavisinin sonlandırılması MV Yapay havayolu Terapötik gaz ve aerosol tedavileri Weaning kelime anlamı olarak; vazgeçirme, sütten kesme anlamını taşır. Literatür taramalarında, weaningle eş anlamlı olarak ventilatör tedavisinin sonlndırılması, ventilatörden kurtulma, ventilatörden serbestleştirme, ventilatörden kesme gibi tanımlanmalara da rastlanılabilir. Weaning, Mekanik ventilatör, yapay hava yolları ve terapötik gaz ve aerosol tedavilerinden ayrılma olarak, değişik patofizyolojik süreçleri içeren ve bu bağlamda birbirinden ayrılan bölümler halinde izlenebilir. Örneğin; nasıl ki bir bebek, sütten kesildikten sonra “kimi bir kimi iki” emziğe ihtiyaç duyuyorsa; ventilatörden ayrı 24 saat geçirerek mekanik ventilatörden weaning uygulanan ancak uzun süre yapay hava yolundan kurtulamayan hastalarla karşılaşılabilir.

Weaning-Terminoloji Spontan ve yeterli solunuma ulaşana dek, MV desteğinin kademeli olarak azaltılması MV toplam süresinin % 40’ı 2/3 hastada ilk denemede (T-tüp) başarı 1/3 hastada ilk deneme başarısız %10 hastada ventilatörden ayırma güç Zamanlama, hasta seçimi ve yöntem Weaning hastanın spontan ve yeterli solunumu oluşana dek, MV desteğinin kademeli olarak azaltılması sürecidir. Bu süreç içerisinde hekim, kademeli olarak hastanın eforunu arttırıp, mekanik ventilatör desteğini azaltıp, uygun zamanda da weaning sürecini başlatmalıdır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda (Esteban ve ark.) hastaların altta yatan patolojilerine göre, MV ve weaning süreleri farklı olmasına rağmen ortalama olarak MV’de geçen süre kadar zamanın weaning sürecinde harcandığı hesaplanmıştır. Weaning hastaların 2/3’ünde ilk T-tüp denemesinde başarılabilse ve süreç 6 şeritli bir otoban kadar hızlı ve pürüssüz olsa da, özellikle KOAH olan %10 civarında hastada güneşe ulaşmak ve ventilatör tedavisinin sonlanması, ilk saydamdaki fotoğraf gibi, engebeli, tümsek ve kasistlerle dolu, uzun bir yol olarak karşımıza çıkabilir. Bu bağlamda, weaning sürecinde zamanlama, hasta seçimi ve yöntem önem kazanmaktadır. Brochard L 1994, Esteban A 1997, Valleverdu I 1998, Esteban A 1999

Weaning-Zamanlama Gecikmiş weaning Uzamış MV süresi VIP Barotravma Kardiovasküler problemler Trakeal hasar Oksijen toksisitesi GIS kanaması Tromboemboli riski Solunum kaslarında atrofi Aspirasyon riski Zamanlama konusu ilk değineceğim konudur. Gecikmiş weaning, pozitif basınçlı ventilasyonun barotravma, volutravma, atelektotravma ve biotravma gibi komplikasyonlarının artışı yanında, ventilatörde geçirilen gün başına ortalama %1 oranında olarak hesaplanan, Ventilatör ilişkili pnömoni riski artışı ile birliktedir.

Weaning-Zamanlama Erken weaning Kas yorulması MV süresinde uzama KAH olanlarda iskemi X Kontraktil güçsüzlük gelişimi nadir Weaning - MV süresi uzaması nedeni değil İskemi insidansı düşük, klinik tabloya olumsuz etkisi yok Cohen 1982, Lemaire 1988, Murciano 1988, Brochard 1989 Chatila 1996, Travalini 1997, Langhi 2000,

Weaning-Zamanlama Erken/Başarısız weaning denemesi sonucu olumsuz etkilemez Erken/Başarısız ekstübasyon: Reintübasyon (%14-24/25-72h) Mortalite artışı (%40) Morbidite artışı Yoğun bakımda kalış süresi artışı Hastanede kalış süresi artışı Esteban 2002, Esteban 1999, Esteban 1997, Epstein 2000, Epstein 1998, Khan 1996, Torres 1995

Weaning-Zamanlama Weaning: MV’a başlar başlanmaz Hastanın weaning açısından uygun klinik-laboratuvar özelliklere gelmesi Weaning uygulanmasını engelleyecek kriterlerin olmaması sağlanmalı Weaning indeksleri kullanılmalı

Weaning - Uygun Klinik-Laboratuar Bulgular MV’a başlama nedeni düzeltilmeli Hiper/hipotermi olmamalı Anemi olmamalı Yeterli gaz değişimi olmalı Son 24 saat içerisinde sedatif verilmemiş olmalı, GKS>13 Havayolunu koruyabilmeli ve sekresyonları atabilmeli LVF, ritm veya ileti bozukluğu, vazoaktif ilaç kullanımı olmamalı, hemodinamik stabilite sağlanmalı Anemi; 8-10 Oksijenasyon FiO2 %40 ve altında, PEEP 5 cmH2O ve altında iken PaO2’nin 60 mmHg ve üzerinde olması. Vazoaktif olarak düşük doz dopamin uygulanması bu kriterlerin dışında sayılabilir. Conti G 2004, Epstein 2003, Ferrer M 2003, Brochard L 1994

Weaning İndeksleri MV uygulamasını en kısa sürede sonlandırmak Başarısız weaning ve ekstübasyonu engellemek İdeal bir Weaning İndeksi Ölçüm tekniği emniyetli olmalı Yatak başında uygulanabilir olmalı Özel ekipmana ihtiyaç duymamalı Hasta kooperasyonuna gerek duymamalı Tekrarlanabilir olmalı

Weaning İndeksleri Oksijenasyon ve gaz değişimi Solunum kas gücü PaO2/PAO2, PAO2-PaO2, SvO2 Solunum kas gücü MIP, MEP Santral solunum drive P0.1 Solunum kas rezervi MVV/MV (Max Voluntary Vent/Min Vent) İntegre CROP (compliance,rate,oxygenation,pressure) Cd x MIP x (PaO2/PAO2) / RR Weaning indeks (SWI) [f x (PIP-PEEP)]/MIP x (PaCO2/40) İnspiratuar gayret oranı P0.1 X f/VT Kompleks ölçümler WOB Gastrik intramukozal pH Gerilim-Zaman İndeksi: (Pi/Pimax) X Ti/Ttot

Weaning İndeksleri Vital Kapasite >10 mL/kg Tidal Volüm >325 ml Tidal Volüm/ağırlık >4 mL/kg Dakika Ventilasyonu <10L/dk Solunum Hızı <38 soluk/dk Dinamik komplians >22mL/cmH2O Statik komplians >33mL/cmH2O PaO2/PAO2 >0.35 Pik negatif basınç (NİF) >22-25 cmH2O P0.1 <6 cmH2O f/VT <105 soluk/dk/L

Weaning İndeksleri Yang, Tobin 1991 NEJM

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Tüm indeksler içerisinde En fazla araştırılan En iyi sonuçlar alınan En kolay ölçülen Teorik, fizyolojik ve klinik açıdan en güçlü olan Weaning başarısının öngörülmesinde konvansiyonel tekniklere göre üstün olan indeks

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Weaning Mekanik Ventilatör Solunum mekaniği değişiklikleri Mekanik yük artışı, PaCO2 artışı, kemoreseptör uyarısı Akc hacim değişimi, solunum kası kaynaklı refleks Solunumla ilgili motor nöron deşarj değişiklikleri Zorlanma hissi, subjektif etkenler Artmış PEEPi Solunumsal drive: patolojik artış Hızlı-yüzeyel solunum, P0.1 Yapay Hava Yolu Üst hava yolu obstrüksiyonu Aspirasyon

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Martin J. Tobin, Crit Care Med 2008

Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Öneriler: Sınır değer 105 30. ve 60. dk sonuçları 1. dk’dan iyi 15. dk sonuçları 60. ve 120. dk’dan farksız Cerrahi hastalarda 1. ve 30. dk arası fark yok 70 yaş üzeri hastalarda 180. dk, sınır 130 Ekstübasyon 140 KOAH 84

Weaning-Metodlar T-Tüp PSV CPAP SIMV NIMV Kapalı döngülü kontrollü modlar

Weaning-Metodlar-T-tüp Gün içinde bir ya da birden fazla 30 dk-2 saat süreli deneme FiO2, ventilatör ayarından %10 fazla (KOAH dışında) Daha az yanılma Solunum iş gücü ani olarak hastaya yüklenir ET tüp resistansı

Weaning-Metodlar-PSV SIMV+PSV veya PSV Solunum hızını 20-30 arasında sağlayan basınç desteği ile başlanır Basınç desteği 2-4 cmH2O azaltılır Basınç desteği 5-8 cm H2O: weaning Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken

Weaning-Metodlar-CPAP 3-7 cmH2O CPAP ile başlanır Gün içinde bir ya da birden fazla 2 saat süreli deneme Tidal volüm monitörize edilebilir Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi

Weaning-Metodlar-SIMV AC %50-80 ile başlanılır Zorunlu frekans 1-2 soluk/dk olarak azaltılır Solunum frekansı 4 ve altı, 2 saat yeterli solunum: weaning Tidal volümler monitörize edilebilir Gerekli minimum ventilasyon MV ile uyum problemleri

Weaning-Metodlar Kapalı döngülü kontrollü modlar Kapalı halka-bilgiye dayalı sistem (KBS) PSV; Paw, PEEP, f, Vt, ETCO2 ölçümü PS; A/C PSV Adaptif akciğer ventilasyonu (ALV) SIMV, PC; VA, f, I:E,

Weaning-Metodlar-Çalışmalar 426 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 109 hasta T-tüp (n:35) SIMV (n:43) PSV (n:31) 21. gün MV ayrılamayan hasta Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903.

Weaning-Metodlar-Çalışmalar 546 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 130 hasta Aralıklı T-tüp ya da CPAP (n:33) Günde bir kez T-tüp ya da CPAP (n:31) SIMV (n:29) PSV (n:37) Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:345-50.

Weaning-Metodlar-Çalışmalar 526 hasta, Spontan solunum denemesi 30 dk & 2 h Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane mortalitesi benzer 30 dk grubu, YBÜ ve hastane kalış süresi kısa Sonuç 30 dakika (n=270) 2 saat (n=256) p Başarılı ekstübasyon (%) 75.9 73.0 N/S Reentübasyon (%) 13.5 13.4 ICU mortalitesi (%) 13 9 Hastane mortalitesi (%) 19 18 ICU’da kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005 Hastanede kalış süresi (medyan gün) 22 27 0.02 Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1999;159:512-518

Weaning-Metodlar-Çalışmalar PSV 30 dk & 2 h Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane kalış süresi ve mortalite benzer Perern ve ark. İnt Care Med 2002;28:1058-63 484 hasta, T-tüp (n:252), PSV (7cmH2O, n:232) Başarı oranları aynı Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1997;156:459-465 T-tüp & PSV (6cmH2O) Vittaca M, Am J Respır Crit Care Med 2001;164:225-30

Weaning-Metodlar-Çalışmalar Hastaların %70-80’i 2 saat T-tüp/CPAP/PSV denemesi sonrasında ekstübe İlk denemede başarısızlık: T-tüp/PSV SIMV ayrılma süresini uzatabilir Günlük weaning uygunluğu, SBT taraması (A) Standart protokoller: komplikasyon düşer, weaning süresi kısalır

Weaning-Metodlar-NIMV T-tüp ile weaning başarısız 43 hasta 22’si NIMV-weaning, 21’i konvansiyonel (2 h/gün T-tüp) weaning NIMV-weaning grubunda; invaziv ventilasyon, ventilatör desteği, YBÜ yatış, hastane yatış süreleri kısa Trakeostomi ihtiyaçları, komplikasyon, pnömoni ve septik şok gelişme oranı az Ferrer M ve ark. Am. J Respir Crit Care Med 168;70-76, 2003

Weaning-Metodlar-NIMV KOAH alevlenme, 68 hasta, MV 36-48. saat, başarısız T-tüp, 50 hasta Ekstübasyon+NIMV (n:25) PSV (n:25) Sonuç NIMV(n=25) PSV(n=25) p Başarılı ayırma (n, %) 60 saat 22 (88) 17 (68) <0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2+/-6.8 16.6+/- 11.8 0.021 YBÜ’de kalış (gün) 15.1+/-5.4 24.0+/-13.7 0.005 Nozokomiyal pnömoni (n) 7 Sağkalım (%) 60. gün 92 72 0.009 Nava ve ark., Ann Int Med 1998;128:721.

Weaning-NIMV-Dışlama Kriterleri Diabetik ketoasidoz İlaç entoksikasyonu Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık Postoperatif hasta Fasiyal / kranial travma ya da cerrahi Yakın zamanda gastrik ya da özofagus cerrahisi Trakeotomi Aktif GI kanama Aşırı sekresyon Kooperasyon yokluğu Nörolojik hastalık Kanser ve diğer sistemik hastalık Kardiyak arrest Kardiyojenik pulmöner ödem Kardiyojenik şok Aort anevrizması Akut MI GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması Sepsis Travma Metabolik koma Ferrer M 2003

Weaning-Trakeotomi Hasta rahatlığı Hava yolu aspirasyonu daha etkin Hava yolu direnci azalır Hasta mobilizasyonu kolay Konuşma ve oral alım Daha stabil hava yolu MV >10-14 gün

Weaning-Başarısızlık Göstergeleri Oksijenasyon: FIO2>0.4 ile PaO2<60mmHg veya SaO2<%90 Ventilasyon: PCO2 artışı>%10 ve/veya pH azalması>0.1, SAB<70 mmHg, >180mmHg, değişim>%20 KAH<50/dk, >140/dk, değişim>%20 Solunum hızı>35/dk Aşırı solunum işi belirtileri, terleme, ajitasyon, mental durum değişimi-depresyonu Conti 2004, Ferrer 2003, Nava 1998, Esteban 1997

Weaning Başarısızlığı Kas iskelet sisteminin etkin fonksiyonu sağlanmalı: Sepsis tedavisi Yeterli beslenme Elektrolit replasmanı Solunum kas istirahati, solunum yükü azaltılması Nöromusküler bloker, aminoglikozid, lityum, kinidin Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalıklar Hipotiroidi Aşırı sedasyon Steroid miyopatisi Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi

Weaning Başarısızlığı Solunum iş yükünün azaltılmalı Rezistansın azaltılması Bronkodilatör, Kortikosteroid, Sekresyonların tedavisi ETT çap/tıkanıklık Kompliyansın artırılması Pnömoni, Pulmoner ödem, Plevral efuzyon, Pnömotoraks, PEEPi İleus ve abdominal distansiyon VE ihtiyacının azaltılması Sepsis, hipertermi tedavisi, Aşırı beslenmenin önlenmesi Metabolik asidozun düzeltilmesi Bronkodilatör tedavi, Şok, hipovolemi, LVF, PE tedavisi

Weaning Başarısızlığı Günlük T-tüp/SBT (kanıt düzeyi A) Ventilatör desteğinde; Spontan solunumu destekleyen modlar Oto-PEEP Basınç tetikleme ayarı ve akım paterni Ventilatöre bağımlılığı sebebi ? Düzeltilebilecek durumların düzeltilmesi Pulmoner bakım Hemşire bakımı Psikolojik destek Hemşire sayısını azalmasının, weaning süresini uzattığı belirtilmektedir.