NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Uzm.Dr. Suat KIMAZ Karşıyaka Devlet Hastanesi Acil Servis

Sunum planı Dispnenin sık görülen nedenleri Acil serviste genel yaklaşım Solunum yetmezliği bulguları Öykü-FM Yardımcı tanısal testler Sık görülen nedenlerin tedavisi

Dispne nedir? Nefes alamama Hava açlığı Nefes darlığı Soluk alma normal kişilerde bilinçli çaba olmaksızın olan otomatik bir fonksiyondur Nefes alamama Hava açlığı Nefes darlığı Nefes almada zorluk Göğüste daralma

Patofizyoloji Golgi tendon organ reseptörleri Bulbus hiperkapnik kemoreseptörleri Karotid cisim hipoksik kemoreseptörleri ÜSY mekanik-termal reseptörleri AC reseptörleri-vagus siniri Sağ ve sol atrial mekanoreseptörler

Dispnenin En sık nedenleri Astım KOAH Pnömoni AMİ KKY Krup Hiperventilasyon Bronşit Bronşiolit

Acil başvurularının %10’u Acile dispne şikayeti ile gelen hastaların 2/3’ünde pulmoner ve kardiyak Saydığımız nedenler haricinde dispnenin birçok nedeni vardır.

Etyoloji 1 Üst solunum yolları Viral krup Epiglottit Retrofaringeal abse Peritonsiller abse Yabancı cisim aspirasyonu Gastroösefagial reflü Maksillofasial travma Laringeal travma Anijoödem

Etyoloji 2 Akut Dispne –travmatik nedenler Pnömotoraks Hemotoraks Pulmoner kontüzyon Yelken göğüs Diyafram rüptürü Spinal kord yaralanması Nörojenik pulmoner ödem

Etyoloji 3 Akut dispne -Pulmoner nedenler Pulmoner emboli (yağ, amnion,hava,) Astım Pnömoni Plevral efüzyon Hava yolu tıkanması Aspirasyon Spontan pnömotoraks ARDS

Etyoloji 4 Akut Dispne-Kardiyak nedenler Pulmoner ödem Akut miyokard infarktüsü Perikardit Kardiyak tamponad

Etyoloji 5 Akut Dispne-Diğer Abdominal yüklenme (Asit, obezite, gebelik) Psikojenik dispne Metabolik asidoz Anemi Ateş CO zehirlenmesi Nöromüsküler hastalıklar

Etyoloji 6 Kronik Dispne- Pulmoner KOAH Tümörler Tüberküloz İnterstisiyel akciğer hastalıkları Kor pulmonale

Etyoloji 7 Kronik Dispne – Kardiyak Kalp kapak hastalıkları Konjenital kalp hastalıkları Kardiyomiyopati

Acil Serviste İlk Yaklaşım Hava yolu ve solunum çabasını değerlendir Suplemental oksijen: Etyolojiden bağımsız olarak dispneli tüm hastalara 2-4 litre/dakika Damar yolu Vital bulgular, Monitörizasyon, Kısa hikaye... Fizik bakı Yardımcı testler (pulse oksimetre)

Fizik bakı Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!! Yardımcı solunum kasları kullanımı Suprasternal ve interkostal çekilme Burun kanatlarının solunuma katılımı Balık ağzı solunum

Entübasyonun gerekli olabileceğinin ipuçları: Değişmiş mental durum Yakında olabilecek bitkinlik (soruları cevaplamada yetersizlik, konuşamama) Hasta pozisyonu (oturma, terlemeyle beraber öne doğru eğilme) Solunum sayısı: Normalde 12-18/dk. SS>40’tan olanlarda muhtemelen mekanik ventilasyon gerekir

Hikaye Geçmişte benzer bir problem var mıydı ? Süre? Başlangıç şekli? Eşlik eden semptomlar... Kullandığı ilaçlar Geçmişte tedavide işe yarayan ilaçlar ! Geçmiş dönem medikal hikayesi nedir ?

Hikaye Eşlik eden semptom göğüs ağrısı, (AMI, KKY, Pnx, PE) öksürük, ateş, balgam, hemoptizi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne (PND)

Fizik bakı Genel muayene Spesifik muayene Vital bulgular (KB, nabız, SS, ateş) Mental durum (ajitasyon, konfüzyon) Genel görünüm (siyanoz, terleme) Spesifik muayene KVS SS Ekstremite Baş-boyun

Fizik bakı Kulak, burun, boğaz... Enfeksiyon bulguları? uvula ödemi? Pulmoner muayene! Solunum şekli, yardımcı solunum kasları Oskultasyon: Solunum sesleri eşit mi? Ral? ronküs? sessiz akciğer? Perküsyon (hiperrezonans? Matite?) Kardiyovasküler sistem JVD Üfürüm Sürtünme sesi Ekstremiteler Ödem? Çap farkı? Isı farkı?

Yardımcı Tanısal Testler PAAC Elektrokardiyografi... PEAK FlowMetre Laboratuar çalışmaları; Arteriyel kan gazı... Tam kan sayımı... Balgam

Akciğer grafisi Öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile hastaların %80’nine tanı konabilir.

Kapalı – basit pnömotoraks

Kapalı – tansiyon pnömotoraks

Arteriyel kan gazı Siyanoz, Belirgin nefes darlığı Mental durum bozukluğu (ajitasyon, uyku hali Açıklanamayan nefes darlığı, Karbondioksit retansiyonu düşünülen,

Diğer Yardımcı Tanısal Testlere Bir Göz Atalım

D-Dimer D-dimer nedir ? Tanısal değeri kullanılan ölçüm yöntemine bağlıdır Latex aglütinasyonu, red blood cell(whole blood) aglütinasyon ve ELISA Pulmoner emboli tanısında 1177 hastalık bir çalışmada Genel NPV %90, PPV %30... enfeksiyon, cerrahi, travma, kardiyovasküler hastalıklar ve malignite hastalarında da yüksektir.

Yardımcı Tanısal Testler Görüntüleme yöntemleri; Göğüs radyografileri Ekokardiyografi Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi Toraks BT BT anjiyo

Brain Natriuretic Peptide(BNP) Dispneik hastalarda sol ventrikül genişlemesi olmaksızın, obstrüktif akciğer hastalığı ve diyastolik kalp yetmezliği... Diastolik kalp yetmezliği yaşlı hastalarda dispnenin sık nedenidir... Chest 2001. Ekokardiyografik bilgi yetersizdi BNP düzeyleri diastolik kalp yetmezlikli hastalarda yüksekti...

ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER Hava yolu açıklığını sağlamak Devamlılığı sağlamak Oksijenizasyon Altta yatan nedene yönelik tedavi

ASTIM AMAÇ Bronkospazmı çözmek Yeterli oksijenizasyon İnflamasyonu hafifletmek Koruyucu-önleyici tedbirler

Astım-Tedavi Oksijen Adrenerjik ajanlar Kortikosteroidler Antikolinerjikler Metilksantinler Magnezyum Heliox Ketamin Mast hücre stabilizatörleri

Astım-Tedavi Oksijen Beta – agonist inhaler 4x2 puff q20 dk. AC filmi sadece pnömoni şüphesinde FEV1 veya PEFR önemli (spirometre kullan) Beta – agonist inhaler 4x2 puff q20 dk. Antikolinerjik inhaler 2x2 puff q12 st. Steroid inhaler 2x2 puff veya iv 1 mg/kg

KOAH ALEVLENME AMAÇ Doku oksijenizasyonu Varsa enfeksiyon tedavisi Taburcu-yatış kararı Koruyucu-önleyici tedbirler

KOAH Tedavi Oksijen !! İnhale betamimetikler İnhale antikolinerjik ajanlar Kortikosteroidler Antibiyotikler !! Metilksantinler…

KOAH YATIŞ Tedaviye yanıtsızlık Genel durum bozulması Konfüzyon-bilinç bulanıklığı Hipoksi-hiperkarbi Pnömoni, pnömotoraks varlığı Subjektif iyileşme olmaması

ASTIM-KOAH ENTÜBASYON Hipoksi-hiperkarbi Mental durum bozukluğu Respiratuar asidoz Klinik durum bozulması Tedaviye direnç

ASTIM-KOAH TABURCULUK Tedaviye yanıt olması Egzersiz toleransı artması Muayene bulgularının düzelmesi Oksijen saturasyonunun düzelmesi

Konjestif Kalp Yetmezliği Oksijen Diüretikler Vasodilatatörler Morfin sülfat İnotropik ajanlar Kan basıncı kontrolü Bronkodilatatörler

KKY A. PULMONER ÖDEM A. PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON MORFİN 2-4 mg iv FUROSEMİD 20-40 mg iv OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk iv A. PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk. 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon) >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)

Spontan Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks !!! Basit pnömotorakslı hastalar... İzlem İğne veya kateter aspirasyonu Tüp torakostomi ne zaman ?

Pulmoner Emboli Göğüs ağrısı, dispne, taşipne !!! Kristaloidlere dirençli hipotansiyon... Orta/ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu !!! Destek tedavisi HEPARİN 100-150 U/kg + 15U/kg idame TROMBOLİTİK tedavi t-PA STK

KRUP BUHAR TEDAVİSİ PREDNİSOLONE OKSİJEN YAKIN TAKİP 2-4 ml nebulize SF PREDNİSOLONE 1mg/kg iv OKSİJEN YAKIN TAKİP AKUT EPİGLOTTİT’ ten ayrılmalı 3-7 yaş arası Koklama pozisyonu

Hiperventilasyon Sendromu Anksiyöz Normal oksijen Respiratuvar alkaloz Diğer nedenlerin dışlanması Yeniden solutma yapılmaması Hastaya güven verilmesi Anksiyolitik?

SONUÇ HİKAYE FİZİK MUAYENE TANI TEDAVİ YATIŞ Hastanın yaşı, cinsiyeti, altta yatan hastalığı FİZİK MUAYENE Yardımcı sol. kasları, AC ve kalp muayenesi TANI Astım, KOAH, KKY, PE, SP, AMİ TEDAVİ Oksijen + Bronkodilatasyon + venodilatasyon YATIŞ İlk tedaviye yanıtsız tüm hastalar

SONUÇ Her hasta için Oksijen ana tedaviniz Asıl nedene yönelik agresif tedavi Pulsoksimetre Spirometre sık kullanın EKG (özellikle yaşlı ve riskli hastada) İyi hikaye + iyi FM = doğru tanı

TEŞEKKÜRLER