MEDİKAL TEDAVİ VE AĞIZ İÇİ ARAÇ UYGULAMALARI Dr. Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D. Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi 8 Nisan 2009

Sunum Planı Medikal tedavi AİA kullanan olgu sunumu Ağız içi araç (AİA); * Tarihçe * Çeşitleri * Etki mekanizması * Endikasyon-kontrendikasyonları * Klinik etkinliği * Diğer tedavilerle karşılaştırılması * Tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi * Yan etkileri AİA kullanan olgu sunumu AİA kullanan hastalarımızın sonuçları

OSAS Tedavisi Genel önlemler: 1. Risk faktörlerinin giderilmesi 2. Eşlik eden hst.ların tedavisi 3. Trafik-iş kazalarından korunma Spesifik Tedavi: 1. Medikal tedavi 2. Ağız içi araç tedavisi 3. Cerrahi tedavi 4. CPAP tedavisi 5. Diğer PAP tedavileri

Medikal Tedavi Kaçınılması gereken ilaçlar * Kas gevşeticiler: Baklofen * Benzodiazepinler: Flurazepam, triazolam, nitrazepam, temazepam * Narkotik ajanlar: Morfin, zolpidem Tedavide kullanılan ilaçlar

Tedavide Kullanılan İlaçlar-1 Uyku sırasında ÜSY tonusuna etki eden ilaçlar: *Protriptilin *Paroksetin *Mirtazipin *Ondansetron *Buspiron *Salmeterol *L-triptofan *Fluoksetin *Kannabinoidler Vazoaktif ilaçlar: * Klonidin * Silazapril * Mibefranil Üst havayolu için topikal ilaçlar: * Flutikazon * Topikal lubrikant

Tedavide Kullanılan İlaçlar-2 Solunum dürtüsüne etki eden ilaçlar: *Aminofilin *Teofilin *Asetazolamid *Medroksiprogesteron *Nalokson *Naltrekson *Doksapram *Almitrin Diğerleri: *Sabeluzol *Riluzol *Fizostigmin *Kafein *Nikotin

Tedavide Kullanılan İlaçlar-3 Tiroid hormonu: Tiroksin  hipotiroidi tedavisinde Somatostatin: Oktreotid  akromegali tedavisinde Modafinil: Uykululuk tedavisinde

Ağız İçi Araç Uygulamaları -Tarihçe- Oral aparey, dental aygıt, intraoral splint Pierre Robin (1902) - monoblok AİA Pierre Robin (1934) - mandibulayı öne ilerleten AİA Cartwright ve Samelson (1982) - dili önde tutan AİA

Ağız İçi Araç Çeşitleri Yumuşak damağı kaldırıcı AİA - Kullanılmıyor Dil tutucu AİA - Dişsiz hastalar Mandibuler ilerletici AİA - En sık kullanılan CPAP ile birlikte kullanılan AİA - Yeni kullanımda

Etki Mekanizması Henry Ford c. 1919 John Henry Dunant, 1901, first nobel peace prize 1/2 founder international red cross, originator geneva convention Henry Ford c. 1919

Dil Tutucu Apareyler Üst ve alt dişleri sarar Önde plastik, yuvarlak bir bölüm Negatif emme basıncı ile dili önde tutma Mandibula ve hiyoid kemiği stabilize ederek dilin geriye kaçmasını önleme

Mandibuler İlerletici Apareyler Mandibulada öne doğru yer değiştirme  suprahiyoid ve genioglossal kasları öne doğru hareket ettirme Orofaringeal HY obstrüksiyonunu önleme Dilin geriye kaçmasını engelleme ÜSY kas tonusunu  ve kollabe olmasını engelleme HY kesit alanını arttırma

Monoblok Biblok

Mandibular ilerletme titrasyonu-1 AHİ 66 OSAS olgusu AHİ 38.6±20.3/sa 2 haftada bir 1 mm Horlama İndeksi %70 – Bir arttırma ile AHİ 36  10/sa (p<0.001) %89 – Horlama düzelmesi Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

Mandibular ilerletme titrasyonu-2 %70 - en az bir yan etki Hafif, tolere edilebilir %44 %41 %42 ESS 8.9  5.9 (p<0.001) Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

CPAP ile Birlikte Kullanılan Apareyler Basınçlı havanın oral yolla verilmesi Kafa bantları ve nazal maskenin kullanılmaması Hava kaçağının önlenmesi Klostrofobi problemlerini o.kaldırma

Endikasyonlar Konservatif tedaviye yanıt vermeyen; * Basit horlama * Hafif OSAS hastaları Orta OSAS hastaları CPAP cihazını tolere edemeyen veya reddeden ağır OSAS hastaları

Kontrendikasyonlar Yeterli diş olmaması Ciddi periodontal hastalık/diş çürümesi Aktif temporomandibuler eklem rahatsızlığı Mandibuler açıklık/protrüzyonda kısıklılık Santral apne ve hipoventilasyon Uyku sırasında ciddi desatürasyon varlığı Acil tedavi başlanması gereken hastalar

Klinik Etkinlik-1 Tedaviye yanıt değerlendirmesi; Tam yanıt: AHİ <5/sa olması Kısmi yanıt: AHİ’de ≥%50  ve >5/sa olması Yanıtsızlık: AHİ’de <%50  olması Tam yanıt %35-40, kısmi yanıt %25, yanıtsızlık %35-40 Uzun dönem uyum %56-68

Klinik Etkinlik-2 Horlamanın azalması%80-100, ortadan kalkması %16-65 Solunumsal olaylar ve arousallarda  Oksijen satürasyonunda  REM ve derin uykuda  Gündüz uykululuğunda  Hipertansif hastalarda kan basıncında 

Diğer Tedavilerle Karşılaştırılması Hoekema A et al. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 137-55

CPAP ile Karşılaştırılması AİA CPAP Horlamanın azalması ++ +++ AHİ azalması Oksijen satürasyonunun artışı Uyku bölünmesinin azalması Uyku yapısının iyileşmesi + Gündüz uykululuğun azalması Kan basıncının azalması Nöropsikolojik fonk. iyileşmesi Yaşam kalitesinin iyileşmesi Trafik kazalarının azalması ? Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

Yarar Görecek Hastaların Belirlenmesi Antropometrik ve fizyolojik belirleyiciler - Kadın cinsiyet - Genç yaş - Düşük beden kitle indeksi - Küçük boyun çevresi - Pozisyonel OUAS - Uykuda primer orofaringeal kollaps Sefalometrik belirleyiciler - Kısa yumuşak damak - Geniş retropalatal havayolu açıklığı - Azalmış hiyoid ve mandibuler düzlem mesafesi - Azalmıi sella-nazion-supramental nokta açısı - Geniş sella-nazion-subspinal nokta açısı Üst havayolu anatomik belirleyicileri - Manbibuler ilerletme ile Müller manevrası sırasında MR’da havayolu açıklığı - Uyurken yapılan nazofaringoskopide manbibuler ilerletme ile HY açıklığında  Manbibuler ilerletme ile tek gece titrasyonu - Başarılı tek gece manbibuler ilerletme titrasyonu çalışması Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

Yan Etkileri %6-86 %14 Kısa dönem yan etkileri - Tükrük artışı - Ağız kuruluğu - Diş ağrısı - Diş eti irritasyonu - Baş ağrıları - Temporomandibuler eklem rahatsızlığı Uzun dönem yan etkileri - Overjette azalma - Fasiyal yükseklikte artma - Ağız açma derecesinde artma - Kesici dişlerin eğiminde değişiklik - Mandibuler düzlem açısında artma %6-86 %14 Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

AİA Olgusu 44 y, E, Soma, kimya teknikeri HT, DM, hiperlipidemi, mikrognati Horlama, tanıklı apne, gündüz uykululuk, uykudan boğularak uyanma PSG  AHİ = 27.0/sa CPAP tedavisini kabul etmeme  Uyku konseyi  AİA uygulaması

PSG Kayıtları (Pre-AİA) AHİ = 27.0/sa

Video Görüntüsü (Pre-AİA)

Sefalometrik İnceleme PAS: 3 MP-H: 25

AİA Uygulaması Lateral Sefalogram 3 6 9 PAS: 3 MP-H: 25 PAS: 13 3 6 9 PAS: 3 MP-H: 25 PAS: 13 MP-H: 8 PAS: 20 PAS: 18 MP-H: 2

İzlem 9 ay 5-6 sa/gece ağız içi araç kullanımı Horlama ve tanıklı apne Ø Uykuları düzenli, gündüz uykululuğu  Yan yatınca tükrük akması, erken uyanma EŞİ ÇOK MEMNUN

PSG Kayıtları (AİA ile) AHİ = 0.5/sa

Video Görüntüsü (AİA ile)

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-1 Cinsiyet (E/K), n 9 / 8 Yaş, ort±SS 52.5 ± 8.7 BKİ, ort±SS 29.5 ± 3.7 AHİ, ort±SS 15.7 ± 7.4

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-2

Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-3 p<0.001 p=0.02

SONUÇ İlaçların OSAS tedavisinde kullanılacağına ilişkin elimizde yeterli kanıt yok CPAP kadar etkili olmasa da, AİA tedavisi aşağıdaki hastalarda önemli role sahiptir; * CPAP kullanamayan ağır OSAS * Orta OSAS * Hafif OSAS * Horlama

Teşekkürler…