SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR Doç. Dr. Şule Akçay BÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu TTD 10. Yıllık Kongresi 23 Nisan 2008

SUNUM HEDEFİ Sigara bırakmada zor olgu (hard core smoker) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak, Zor olgu nedeni olan spesifik grupları tanımlamak, Bu spesifik gruplarda uygulanacak özel tedavi yaklaşımlarını tartışmak

ICD-10: Sigara Bağımlılığı F17.2 Mental ve Davranış Bozuklukları, Madde bağımlılığı Z72 Tütün Kullanımı

Alışkanlık Değil Bağımlılık

Tütün kontrol aktivitelerinin başarısı sigara içim sıklığı ile ölçülmekte, Son 3 dekatta ABD’de sigara içme sıklığında %33 azalma Sigara içenlerin ¾’ü bırakma niyetinde

Sigara içim sıklığı gelişmiş ülkelerde giderek nasıl azalmakta? Sigaranın sağlık risklerine karşı artan duyarlılık, Halka açık yerlerde sigara içiminin sınırlandırılması, Sigara bırakma tedavilerinin daha yaygın uygulanması

HARD CORE SMOKER Tüm çabalara rağmen sigara bırakamayan grup: “hit the wall” Bırakma başarısı ölçütleri: Sigara içenin bağımlılık düzeyi Bırakma girişimleri öyküsü Gelecekte bırakmayı düşünüp düşünmediği Hymowitz, Tobacco Control 1997

1996 California Tobacco Survey Verileri 18.616 erişkin, %5.2 “düşük olasılıkla bırakabilecek grup”: Yüksek bağımlılık düzeyi (>15 adet/gün sigara içen), Son 1 yılda 24 saat bile içmemeyi denememiş, Sonraki 6 ayda da bırakmayı düşünmeyen Pierce, Addiction 1998

Zor Olgu Tanımı Halen aktif içici ve her gün içen Son 12 aydır kesintisiz içen Son 12 ayda bırakma girişimi olmayan Her gün en az 15 sigara içen Sonraki 6 ayda bırakmayı düşünmeyen 26 yaş ve üzeri Emery, Am J Public Health, 2000

Sigara Bırakmada Zor Olgu Nedenler yüksek bağımlılık düzeyi, bırakma girişimlerine yeterince inanmama veya yeterli desteğin uygulanamayışı, sağlık problemlerine ilişkin gerçekçi olmayan algı düzeyi Jarvis, BMJ 2003

Bu konuda ne biliniyor? Bu çalışmadan sonra Genel sigara içimi azalsa bile, zor olgu sayısı artıyor mu? California çalışmasında sigara içenlerin arasında zor içicilerin oranı %5 Bu çalışmadan sonra İngiliz içicilerin %16 sı zor içici Ortak özellikler; daha yaşlı, daha bağımlı ve daha fakir Jarvis BMJ 2003

SPESİFİK GRUPLAR Pulmoner hastalıklar Kardiyovasküler sorunlar Düşük sosyoekonomik düzey Alkol veya diğer madde bağımlılıkları Psikiyatrik hastalıklar

En yaygın başvurulan rehberler 1995 ERS position paper 1996 APA uzlaşısı 1996 US Agency for Health Care Policy and Research’s Clinical Practice Guidelines for Treating Tobacco Use and Dependence 2000 Güncellenmiş rehber 2002 ACCP position paper

2007 ERS Uzlaşısı Hedef Grup Aktif sigara içen akciğer hastası Pasif içim ve başlamanın önlenmesi uzlaşıda yer almıyor!

SPESİFİK GRUPLAR: AKCİĞER HASTALIKLARI Akciğer hastalığı olan sigara bağımlısında ACİL KESME GİRİŞİMİ GEREKLİDİR! Göğüs hastalıkları hekimi düzenli olarak; Sigara içme durumunu sorgulamalı Farmakolojik tedaviyi sadece akciğer hastalığı odaklı değil, aynı zamanda sigara bırakma odaklı da önermeli Motivasyon desteğini sürdürmeli Bu rolü aktif üstlenebilmesi için hekim, Sürekli eğitim almalı Akciğer fonksiyonlarını yakından takip edebilmeli Bütçe ayrılmalı Her klinik vizitte sigara bırakmayı hastasına ısrarla hatırlatmalı ERJ February 2007 Guideline

KOAH Küresel işbirliğiyle oluşturulan ve her yıl güncellenen GOLD raporundaki KOAH’ın son tanımında “önlenebilir ve tedavi edilebilir” ifadelerinin yanında, “tam geri dönüşümlü olmayan” ve “ilerleyici” sözcükleri halen kullanılmaktadır. Hasta eğitiminin en önemli parçası sigaranın bıraktırılmasıdır. Sigaranın bırakılması KOAH tedavisinde en etkili ve en maliyet-etkin tedavi yaklaşımıdır (Kanıt A)

KOAH’lı Sigara Bağımlıları Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış farmakoterapi seçeneklerinin tümü, KOAH’lı sigara içicilerinde de kullanılmalıdır ERJ 2007 Guideline Sigara bırakma tedavileri ve inhaler bronkodilatörlerin birlikte uygulanarak, 5887 hafif-orta KOAH’lı olgunun araştırıldığı çok merkezli, randomize kontrollü “Lung Health Study” sonuçlarında; 1 yıllık sigara bırakma oranı %35; 5 yıllık oran ise %22 olarak saptanmıştır KOAH’lı ve ağır sigara içicisi olan olgularda NRT ve bupropionun kombine kullanımı, motivasyonel destek ile birlikte bırakma başarısını artırabilir Antonisen JAMA 1994

65 KOAH'lı olgu ve benzer yaş ve cinsiyet özellikleri olan 50 sağlıklı sigara içen kontrol grubu olgu Her iki gruba da yalnız yoğun destek tedavisi, yoğun destek + nikotin replasman tedavisi veya yoğun destek + bupropion HCL tedavisi uygulanmış ve bir yıllık sigarayı bırakma başarıları değerlendirilmiştir Bir yıl sonunda KOAH grubunda sigarayı bırakma oranı %29, kontrol grubunda %49 (p< 0.05) Solak, Tüberküloz ve Toraks 2006

1023 aktif sigara içicinin 153’ü (15%) KOAH’lı olgu, KOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLI (FNBT 4.77 vs 3.15*) (* p<0.001; Jimenez-Ruiz Chest, 2001)

Uzlaşı Anahtar Noktaları-1 Akciğer hastalığı olan grup, diğer popülasyondan daha fazla ve daha acil sigara bırakmak zorunda Göğüs hastalıkları uzmanının devamlı ve aktif tedavi sorumluluğu bulunmakta Sigara içim durumunun sürekli izlenmesi (objektif yöntemler kullanarak) Nikotin bağımlılığı farmakolojik tedavisi Bupropion ve/veya Yüksek doz ve uzun süreli NRT Varenicline umut veren ikinci grup ilaç (B) Gerekli eğitimi almış hekimlerce yoğun ve multidisipliner davranış desteği (B)

Uzlaşı Anahtar Noktaları-2 Bu rolü aktif üstlenebilmesi için, göğüs hastalıkları uzmanının yeterli bilgi ve beceriyi edinmesi amacıyla sürekli eğitimi gerekli (C) Bu yaklaşımlar gerçekte atak vb. gibi sorunları azaltacağından maliyet-etkindir, ancak yine de bir bütçe ayrılmalıdır (A) Hastalık seyrinin izleminde düzenli SFT ölçümleri alınmalıdır, bu yaklaşım motivasyonu da güçlendirir (C) Bırakmaya motive olmayan grupta NRT mutlaka önerilmeli. Sigara bırakmada “zarar azaltma” bir köprü olabilir (B) Bırakmaya veya azaltmaya istekli olmayan grupta ise bir sonraki vizit aynı hedeflerle yapılmalıdır (C)

Zor Olgular İçin; 5R Kuralı Relevance (hastanın hastalığı ile ilgili detaylı bilgi) Risks (kısa ve uzun dönem riskler) Rewards (sigara bıraktığında elde edeceği yararlar) Roadblocks (bırakamama engellerinin belirlenmesi) Repetition (her klinik vizitte bu motivasyonun tekrarlanması) Anderson J. Treating Tobacco Use and Dependence. An evidence-based clinical practice guideline. Chest 2002

Sigara bırakma ile ilgili veriler, genellikle sağlıklı sigara içicileri üzerinde yoğunlaşmaktadır KOAH başta olmak üzere, akciğer hastalıklarında sigara bırakma yöntemlerinin araştırıldığı çalışmalar yetersizdir

Yanıtlanmamış Sorular Sigarayı bırakamayan hastada azaltma bir alternatif olabilir mi? Hasta sigara bırakma konusunda desteği reddederse ne yapmalı? Sigarayı bırakan hastada relaps önlenmesi için ne yapmalı? KOAH’da sigara bırakmanın en iyi yolu etkin motivasyon mudur?

SPESİFİK GRUPLAR Pulmoner hastalıklar Kardiyovasküler sorunlar Düşük sosyoekonomik düzey Alkol veya diğer madde bağımlılıkları Psikiyatrik hastalıklar

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Koroner kalp hastalığında sigara bırakma mortaliteyi %36 azaltmakta, bu oran diğer koruyucu yaklaşımların (kolesterol düşürücüler gibi) etkisinden daha büyük (Cochrane Database 2007) Koroner olay sonrası, hastaların % 30-45’i sigarayı spontan bırakmakta, fakat bir yıl içinde % 60-70 yeniden başlamakta (Rigotti 1993,1994) Girişimler: davranış desteği, gevşeme egzersizleri, bupropion ve/veya NRT, telefon görüşmeleri (Ades 2001)

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Yatan Hasta Ayaktan Hasta Sigaranın bırakılması Fiziksel aktivite değerlendirmesi Risk faktörleri modifiye edilmesi Egzesiz programı Değerlendirme Öykü Risk faktörleri Efor testi Eğitim Beslenme İlaçlar Relaps önlenmesi Ades 2001

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR DAVRANIŞ TEDAVİSİ Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122 kontrol grubu) Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme odaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmiş Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda hasta beyanı ve biyokimyasal yanıt 12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu %37 (p<0.05) Quist-Paulsen 2003

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ 6 AY (%) 12 AY (%) plasebo ilaç plasebo ilaç Bupropion, Tonstad 2003 11 27 9 22

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ÖNERİLER Bırakma desteği bu özel grupta mutlaka gerekli, nüks hastalığı önlemede etkili NRT kalp hastasında riskli olarak bilinse de, sigara içmenin riski daha büyük NRT bant tedavisi ile verildiğinde yavaş ve stabil nikotin salınımı nedeniyle güvenli Bupropion <2 hafta MI öyküsü olan hastada bile güvenli Gerektiğinde kombinasyon tedavisi uygulanmalı Daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmakta Ludvig 2005-American Heart Journal

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR TEDAVİ GÜVENLİ Mİ? NRT kullanımı and akut MI, felç, ve ölüm riski The Health Improvement Network (THIN): genel toplum verileri NRT reçete edilen hastalarda ilk 14 günde gelişen MI or inme sıklıkları Sonuçlar: MI insidansı: 1.27 (0,82-1.97) Mortality insidansı: 0.86 (0.60-1.23) NRT kullanımı, artmış MI or inme sıklığı ile ilişkili değil! Sonuçlar anjina ve hipertansiyon subgrupları oluşturulduğunda da benzer Hubbard 2005

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta Zor içicilerin sıklığı açısından fark yok EUROASPIRE I (gri) (1995-96) and II (beyaz) (1999-2000)

SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta < 50 yaş düşük eğitim düzeyi düzenli kardiyolog izleminde olmayan grupta daha yüksek Sigara içimi ile ilgili koruyucu kardiyolojik yaklaşım 1996’ya kadar dikkate alınmamış KAH’lı her 5 hastadan biri gerekli önlemlere ve yaklaşımlara rağmen sigarayı bırakamıyor Daha yoğun sigara bırakma tedavilerine gereksinim var

SPESİFİK GRUPLAR Pulmoner hastalıklar Kardiyovasküler sorunlar Düşük sosyoekonomik düzey Alkol veya diğer madde bağımlılıkları Psikiyatrik hastalıklar

SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER AMAÇ Bırakma istekleri bir anketle değerlendirilmiş BULGULAR-1 Sigara içim sıklığı: 70% Komorbiditeler: kötü beslenme, diğer madde kullanımları, mental hastalık, bulaşıcı/kronik hastalıklar Okuyemi 2006

SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER Okuyemi 2006

SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER BULGULAR-2 ort. 18.3 tane/gün evsizlik sigara içimi için haklı bir gerekçe bırakma için ciddi koşulsuzluklar ilk 6 ay için bırakma isteği: 76% davranış ve farmakolojik tedavilere yoğun ilgi SONUÇ Sigara kötü yaşam koşullarının bir parçasıdır Okuyemi 2006

SPESİFİK GRUPLAR Pulmoner hastalıklar Kardiyovasküler sorunlar Düşük sosyoekonomik düzey Alkol veya diğer madde bağımlılıkları Psikiyatrik hastalıklar

SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Çoğu psikiyatrik hastalıkta sigara içimi yaygın Anksiyete and depresyon Nikotin yoksunluğu depresyonu tetikleyebilmekte Psikiyatri ile paralel olarak sigara bırakma programı uygulanmalı NRT tüm formları kullanılabilir Bupropion SR ve Nortriptiline etkili olabilir, ilaç etkileşimleri akılda tutulmalı Yakın izlem gerekli

SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Sigara- psikiyatrik bozukluk ilişkisi olası nedenleri 1) Sigara içimi mental sorun varlığında self-medikasyon gibi davranabilmektedir (Poirier 2002, Upadhyaya 2002). Tütünün MAO inhibisyonu etkisi saptanmıştır (Fowler 1996,98) 2) Ortak etyolojik sorunlar olabilir Ortak genetik predispozisyon (Lessov 2008). Kanıtlar, sigara ve mental hastalıkların birbirinin seyri üzerine etkisi olduğuna işaret etmekte

SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Mental sorunlarda sigara bırakma: Çelişkili sonuçlar Mental sorunun palyasyonunu geciktireceği veya engelleyeceğini destekleyen veriler. Depresyon skorlarında sigara bırakma sonrası yükselme: NHANES, 9 yıllık izlem; National Comorbidity Survey Eski depresyon öyküsü varlığında sigara bırakma tedavisinin negatif etkisi kanıtlanmamış (Hughes 1999) Major depresyon, sigara relapsı nedeni değil (Hitsman 2003, John 2004)

Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS) SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR John et al 2004 Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS) n= 4093, 18-64 yaş, 36 aylık izlem

SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ Major depresyon tanılı sigara bağımlıları ile ilgili ilaç çalışmaları yeterli sayıda değil (çalışmaya alınmama kriteri) NRT: Plasebo ile karşılaştırmalı çalışmada, NRT grubunda depresyon artışı saptanmamış (Thorsteinson 2001);

SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR FARMAKOLOJİK TEDAVİ BUPROPION 7. hafta ve 1. yıl izlemlerinde bupropion, her iki grupta da relaps oranlarını belirgin azaltmış Uzun süreli bupropion tedavisi uygulanmalı

SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Major Depressif Disorder (MDD) varlığı iki yıllık izlemde relaps oranlarına etki oluşturmamış Sanderson 2004

Ciddi Mental Hastalığı Olan Grupta Kalp-Damar Hastalığından Ölüm Riski Osborn, Arch Gen Psychiatry, 2007

Tedavi Süresi? NRT en az 6 hafta, 6 aya uzatılabilir Bupropion en az 7-12 hafta Uzun süre izlem gerekli En az 2 yıl Kanıt A Kanıt A Le Foll B. Europ Psyc; Smoking cessation guidelines: French Health Products Safety Agency 2005;20:431

ZARAR AZALTMA: HARM REDUCTION Opiat bağımlılığı için daha sık uygulanmakta Eroin ve nikotin bağımlılığı mekanizmaları yakın ilişkili Çalışmalar yeterli değil Sigara bırakma çalışmalarına köprü olabilir

Başlıca zarar azaltma stratejileri Tüketilen sigara miktarının azaltılması Dumansız-tütün Modifiye tütün ürünleri (PREPS) Nikotinin yoksunluğun önlenmesi amacıyla direk kullanımı

SİGARA BIRAKMADA ZOR OLGU SONUÇ Zor sigara içicisi özellikleri: daha fakir, daha bağımlı, eşlik eden hastalıklar daha fazla Algoritmalar geliştirilmesi gerekli Yoğun farmakolojik ve motivasyon tedavisi zorunlu Bırakmada isteksiz veya bırakamayan hastada zarar azaltma ile sigara bırakma süreci kolaylaştırılabilir

If you treat your patient, you have helped him for today; if you teach him, you have helped him for the whole life. World Health Organization

TEŞEKKÜRLER!

İLGİNİZ VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM