Sorular 1. Sistinozis nedir? Verdiği tahribat nedir ve en çok hangi organlar zarar görür? 2. Tedavisi nasıl yapılır? 3. Tedavide dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir? 4. Yeni tedavi yöntemleri nelerdir? 5. Cysteamine göz damlası ve cystagon'un hastalıkla mücadeledeki önemi nedir? 6. Psikolojik olarak nasıl mücadele edilmelidir? 7. Lökosit sistin seviyesi nedir? Hekimler için ne ifade eder? Hastalığın takibindeki önemi nedir? 8. Diyaliz ve nakil ne zaman gerekir?

Sistinoz nedir? Sistinoz Otozomal resesif geçişli monogenik bir hastalıktır. Lizozomlarda sistinin dışarı çıkamaması sonucu birikmesi ile oluşur. Sıklık ~1:200,000 Bazı toplumlarda daha sık Böbreklerde proksimal tubulüs fonksiyonlarını bozan en sık genetik hastalıktır (renal Fanconi sendromu)

DNA nın yapısı T P A C G

Gen ve Yapısı Her kromozom üzerinde, kalıtımın fiziksel ve fonksiyonel ünitesini oluşturan yüzlerce gen bulunur. Genler - Protein yapılarının şifrelendiği özgün DNA dizilerini içerir. - Tüm genomun sadece % 2 sini kapsar. - Yapı bakımından birbirine benzer.

GEN yapısı ekson promotor intron DNA 1 2 3 kırpılma noktası donor site acceptor site (verici) (alıcı) ATG TGA DNA 1 2 3

Genden Proteine protein ATG DNA 1 2 3 transkripsiyon 1 2 3 hnRNA kırpılma 1 2 3 mRNA DUR kodonu BAŞLAMA kodonu ATG translasyon protein

İnsan Genetik yapısı İnsan genomunda yaklaşık 30,000 ile 35,000 arasında gen bulunduğu düşünülüyor. Hepsi birbirinden farklı olmakla beraber, bir gende ortalama 3000 nükleotid var. Saptanan genlerin yaklaşık % 50 sinin henüz fonksiyonları bilinmiyor. İki insan arasında nükleotid dizi benzerliği % 99.9 Monogenik yaklaşık 2000 hastalık geni tanımlanmıştır.

Kalıtım Modelleri 1. Otozomal dominant 2. Otozomal resesif 3. X e bağlı

Otozomal resesif kalıtım 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Genetik hastalıklara yol açan DNA farklılıklarına MUTASYON denir.

Gen Mutasyon Tipleri Nokta mutasyonları, substitution DNA da bir bazın çıkarak yerine başka bir bazın girmesi. Nelere yol açar ? - Yanlış anlamlı mutasyonlar, missense - Anlamsız mutasyonlar, nonsense - RNA kırpılma mutasyonları, splicing - Düzenleyici mutasyonları, regulatory

Gen Mutasyon Tipleri Yanlış anlamlı mutasyonlar, missense Fonksiyonun değişmesine neden our. SEN BİR ODA BUL• SEN BİR ADA BUL• Genetik hastalıklara neden olan mutasyonların > % 50 si bu mutasyonlardan kaynaklanır.

CTNS gen yapısı (17p13, 23 kb) ATG TAG Cystinosin 1 2 3c 44 5 6 7 8 9 10 11 12 Cystinosin GYDQL YFPQA Avrupa toplumunda en sık mutasyon: 57 kb delesyonu: CTNS gen, CARKL gen (Town et al. 1998, Wamelink et al. 2008) 13

H+ H+ cystine protein degradation 14 nucleus cystine cystine cysteine cystinosin H+ cystine lysosome cytoplasma 14

- LKG - LKG cystine interstitium lumen cystine cysteine  cystine nucleus cytosole lysosome - LKG cystine influence on gene expression cysteine  cystine cystinosin  oxidative redox state cystine reductase GCS    cystine - LKG -glut-cys cystine Cysteinylation of PKC-  GSSG/GSH GS H2O2  GSSG  GSH oxoglutarate carrier dicarboxilate carrier glucose GSH reductase mitochonrion glycolytic pathway GSH  GSSG GSH H2O2 GSH peroxidase citric acid cycle O2-. O2-. Stimulation of apoptosis SOD ATP ADP + P pyruvate NADH FADH2 e- I II III IV V pyruvate carrier H+ H+ O2-. e- H+ SOD  lipid peroxides H2O2 O2-. Disturbed ATP metabolism 15

Fanconi Sendromu nedir? Su- elektrolit kaybı, aminoasidüri, glukozüri, fosfatüri, renal tübüler asidozis ve rikets bulgularıyla giden renal fanconi sendromunun kalıtsal yaygın nedenlerinden biri sistinozisdir. Proksimal tübül reabsorbsiyon bozukluğu neticesinde sodyum, potasyumun idrar ile kaybı,sodyum-bikarbonat ve fosforun geri emilim bozukluğu ile; hiponatremi, hipokalemi, asidoz, hipofosfatemi olur. Ayrıca karnitin atılımı da artar. Fosfor ve kalsiyumun idrar ile kaybı ile nefrokalsinozis gelişebilir.

Klinik Tipleri nelerdir? İnfantil form: Fanconi sendromu ~ 3-6 ay Son dönem böbrek hastalığı (SDBY) ~ 10 yaş “Geç çıkan” (juvenil) form: Bulgular geç çıkar (puberte dönemi) Hafif tubuler yetersizlik, daha çok proteinüri, (hatta nefrotik düzeyde) SDBY geç gelişir Oküler form Oküler ve juvenil tiplerin geçiş şekli 18

Böbrek dışı en çok hangi organlar zarar görür? Göz Fotofobi Keratopati Retinal körlük Endokrin organlar Hipotiroidi Diabetes mellitus Erkek hipogonadism Nöromüsküler hastalık myopati Nörolojik sorunlar Epilepsi Mental sorunlar Serebellar ve piramidal bulgular İnme atakları Karaciğer , pankreas yetersizliği 19

Sistinozda klinik bulgular nelerdir? Poliüri Polidipsi Gelişme geriliği Rikets Ateş(dehiratasyon) Sarışın, açık tenli Fotofobi, görme bozukluğu HSM Hipotiroidizm(genelde subklinik) Seksüel maturasyonda gecikme Diabetes mellitus SSS’e ait bulgular

Sistinozda organlarda sistin birikimi normalin kaç katıdır? Stokes et al. 2008 Wilmer et al. 2008 Böbrek: 200 - 400 x normal Karaciğer: 80 - 1000 x normal Kas: 40 - 70 x normal Beyin: 5 - 20 x normal

Sistinoz Tedavisi nasıl yapılır? Metabolik bozuklukların düzeltilmesi 200-300cc/kg sıvı Hedef değerler:HC03 20 (mEq/l) Na 135 K 3-3.5 P 3,5-4 Cysteamine tedavisi

Büyüme-gelişme geriliği olanlar için cysteamine tedavisi tek başına yeterli olamayacağı için büyüme hormonu replasmanı denenebilir. Renal yetmezlik geliştiğinde renal transplantasyon yapılmalıdır. Greft dokuda tekrar sistin birikimi olmaz ancak diğer sistem tutulumları için herhangi bir fayda sağlanamaz. Poliürisi olanlarda bir tedavi seçeneği de bir prostaglandin inhibitörü olan indometazindir. Özellikle poliüri, polidipsi gibi semptomları azaltıp, renin sentezini engelleyerek potasyum kaybını azaltır.

Tedavide cysteamine nasıl etkilidir? cystinosin cytoplasm cytoplasm cysteine –cysteamine cystine cysteamine cysteine NH2 COOH CH CH2 S NH2 COOH lysosome NH2 COOH CH CH2 S NH2 SH CH2 CH NH2 COOH HS CH2 NH2 CAT- transporter lysosome + + cystine cysteine transporter 24

Sistinozda cysteamine’nin tedavi edici etkileri nelerdir? Cysteamine böbrek bozulmasını engeller (Markello et al. 1993). Cysteamine böbrek dışı organların da bozulmasını engeller. Böbrek nakli sonrası da kullanılmalıdır (Gahl et al. 2002). Cysteamine damlaları (0.5%) korneadan sistin kristallerini çözer (Tsilou et al. 2002). ANCAK: Cysteamine renal Fanconi Sendromunu geri döndürmez Tedaviye rağmen SDBY ve ekstra-renal komplikasyonlar ilerleyebilir Tedavide en sık sorunlar : - 6 saatlik ilaç kullanımı (günlük doz 1.3-1.95 g/m2) - gastro-intestinal sorunlar (Dohil et al. 2006) - dimethylsulfit nedeni ile kokulu nefes ve ter kokusu (Besouw 2007)

Cysteamine göz damlasının tedavideki önemi nedir? korneall sistin kristalleri sistinotik keratopati sistinotik retinopati 26

Formulation and in vitro evaluation of cysteamine hydrochloride viscous solutions for the treatment of corneal cystinosis Sibel Bozdağ, Koray Gümüş, Özlem Gümüş, Nurşen Ünlü Department of Pharmaceutical Technology, Hacettepe University, Ankara, Turkey

Gel formulations for treatment of the ophthalmic complications in cystinosis Barbara Buchan, Graeme Kay, Anne Heneghan, Kerr H. Matthews, Donald Cairns International Journal of Pharmaceutics

Sistinozda ilaç dışı yeni tedavi olanakları var mı?

Sistinozda gen tedavisi için engeller: Molecular therapy, vol.16, No.8, 1372-1381, aug.2008 Liver from 3-month old ctns -/- mice Sistinozda gen tedavisi için engeller: Gen tüm organlara ulaşmalıdır Viral vektörler kullanılmalıdır Sistin düzeyini düşürücü etki kısadır Gen transferi erken yaşta yapılmalıdır Liver from 6-month old ctns -/- mice

Sistinozda kemik iliği nakli etkili midir? Sistinozda otolog BMC ya da HSC transplantasyonu yararlı olabilir Avantajlar: Çocuklarda uygulanabilir Rejeksiyon yok HSC periferk kandan elde edilebilir Dezavantajlar: in vitro CTNS gen oluşturma genetik özelliklerin geçişi Genetik geçiş için viral vektör gerekli Viral vektör güvenli olmalı Adeno-associated virus (self complementary AAV serotype 1) Dr. Arun Srivastava (Florida Üniversitesi) 31

Referans Değerler Nelerdir? Normal 0.1 +/- 0.1 nmol/mg protein Heterozigot 0.5 +/- 0.3 nmol/mg protein Homozigot Sistinoz Nefropatik 8.9 +/- 4.3 nmol/mg protein Adölasan 1.9 +/- 0.6 nmol/mg protein Selim sistinoz 1.1 +/- 0.6 nmol/mg protein

Normal: < 0.2 nmol/mg protein Heterozigot < 1 nmol/mg protein Hasta : > 3 nmol/mg protein Oküler sistinoz 1-5 nmol/mg protein

Cysteamine bitartarate (Cystagon) tedavisinde ne doz kullanılır? 60-90 mg/kg/gün ya da1.3-1.95 g/m2/gün dozunda kullanılır. 6 saat aralar ile verilmedir. İlaç içildikten sonra 15 dakika içinde kusma olursa doz tekrarlanmalıdır. Başlangıç tedavisinde dozun ¼’ü ile başlanılıp, doz 3-7 gün aralar ile artırılmalıdır. Amaç sistin düzeyini 1 nmol/mg protein altında tutmaktır. Erişkin dozu 6 saatte bir 500 mg şeklindedir.