REÇETE GÜNLERİ: ÇOCUKTA HİPERTANSİYON

HİPERTANSİYON

Hipertansiyon Yaşlı hastalığıdır !!! mıdır?

HİPERTANSİYON:Önemi Çocuk yaşta başlayıp; sonuçları genellikle erişkin yaşta görülür ÇOCUK % 1 – 3 ERİŞKİN % 25 - 30

HİPERTANSİYON:Önemi Çocuk yaşta başlayıp; sonuçları genellikle erişkin yaşta Erişkin % 25 - 30 Çocuk % 1 – 3 ; 5 (adolesan) İnme; Aterosklerotik kalp Hast.; KKY; SDBY HATA: “Çocukta hipertansiyon olmaz.” Toplum Atlama Acil ve ağır Hekim  Gecikme  HT ile başvuru.

ÇOCUKLUK ÇAĞI HİPERTANSİYONU: GENEL BİLGİ Çocukta hipertansiyon 1960’dan beri, bilinmektedir Çocuklukta sekonder HT sıklığı daha yüksektir ve genellikle renal hastalıklara bağlıdır (öğ. renal arter stenozu, reflü nefropatisi) Esansiyel HT genellikle büyük çocuk/ergenlik döneminden başlayarak sık görülür. Çocuk çağı esansiyel HT’nun risk faktörleri erişkindeki gibidir.(obesite, aile öyküsü, etnik yatkınlık)

HİPERTANSİYON: TANIMI Çocukta cinse göre SKB ve DKB • Normal BP < 90 persantil • Prehipertansiyon 90 ≤ ancak < 95 p; Ado. ≥120/80mmHg • Evre I Hipertansiyon > 95 p - 99 p+5mmHg • Evre II Hipertansiyon > 99 p+5mmHg (NHBPEP 2004) (=erişkin JNC-7) KB: Yaş, Cins, Irk, Ağırlık ve Boy ile ilgili Boya göre persantil kullanılması

Çocukta boya göre kan basıncı çizelgesi

HİPERTANSİYON: ETİYOLOJİ Çocuk Erişkin Primer HT (Esansiyel) % 10 % 80-90 Sekonder HT % 90 % 10 %65-75 %25-35 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA: HİPERTANSİYON NE KADAR AĞIR İSE VE YAŞ NE KADAR KÜÇÜK İSE  SEKONDER HT OLASILIĞI O KADAR YÜKSEKTİR

YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER HİPERTANSİYON NEDENLERİ Yenidoğan Renal arter/ven tromboz Konjenital renal anomali Aort koarktasyonu Renal arter stenozu BPD İlk Yaş Aort koarktasyonu Renovasküler hastalık Renal parankimal hast Tümör (Brewer ED. 2004)

YAŞA GÖRE EN SIK SEKONDER HİPERTANSİYON NEDENLERİ Renal parankimal hast Renal arter stenozu Aort koarktasyonu İyatrojenik Endokrin nedenler 6-10 yaş Renal parankimal hast Renal arter stenozu Esansiyel HT Endokrin nedenler Adolesan Esansiyel HT Renal parankimal hast İyatrojenik Endokrin nedenler (Brewer ED. 2004)

HİPERTANSİYON: YAKLAŞIM DEĞERLENDİRME: Doğru KB ölçümü Persantil (boy) ile değerlerdirme Sağlıklı çocuk 6 ay aralar ile KB izlemi HT riski taşıyanlar 3 ay aralar ile izlem HİPERTANSİYON  DEĞERLENDİRME

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) İLAÇLA TEDAVİ Hipertansiyon tipi Oluşan semptomlar Hedef organ hasarı Risk faktörlerinin bulunması Çocuğun yaşı Hipertansiyon evresi Önceki tedaviye alınan yanıt (NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006)

OLGU-RK 16 YAŞINDA, ERKEK YAKINMA-ÖYKÜ: Aşırı kilo alma (10 yıl) Yüksek kan basıncı ÖZ-SOY GEÇMİŞ: Doğum kilosu: 3250 g (25-50p) Büyüme-gelişme normal Annesi tip II DM, anneannesi HT, amcası ve dedesi tip II DM.

Fizik Bakı: 92 kg (>97 p), 171 cm (25-50 p) KB: 140/90 mmHg (boya göre >95 p), Nabız: 94/dk, SS:28/dk., VKİ: 31,4(>97p), RT: %148. Genel durumu iyi, koopere, obez. Göz dibi bakısı: Normal Pubertal gelişim: Evre V (Tanner) Diğer sistem bakısı: Normal.

Hasta Öyküsünde Aile Hikayesi Kilo Değişimi Yenidoğan Hikayesi: Travma Esansiyel Hipertansiyon Medikasyon/diyet kontrolü Tuz duyarlı Obesite Sistemik Hastalık Endokrin Hipertiroidizm, diyabet Obezite Kardiovasküler hastalık Erken myokardial enfarkt/ İnme Hiperlipoproteinmemi Böbrek Hastalığı Böbrek Yetm., diyaliz, Organ nakli Medikasyonlar Antiinflamatuar ajanlar, dekonjestanlar, stimulanlar,antidepresanlar,immunsupres. Kilo Değişimi Kilo alma veya verme Hızlı kilo değişikliği Feokromasitoma Endojen ve ekzojen steroidler ı Yenidoğan Hikayesi: Umb. arter kateteri; YD asfiksisi, BPD Travma Sistemik Hastalık SLE, Poliarterit, Feokromaistoma veya nöroblastomdaki gibi ateş basması, terleme, çarpıntı,Nörofibramatozis, Skleroderma, İdrar yolu enfeksiyonları veya açıklanan / açıklanmayan ateş hikayesi Madde bağımlılığı: Amfetaminler, diğer

Laboratuvar: TİT ve Rutin kan: Normal Biyokimya: Sedimentasyon 18 mm/saat, CRP:0,3mg/dl, Na:140mEq/l, K:4,4mEq/l, Ca:10,2mg/dl, P:4,5mg/dl, üre:31mg/dl, kreatinin:0,7mg/dl, ürik asit:4mg/dl, AKŞ:85mg/dl, T. kol.: 179mg/dl (75-90 p), LDL:128mg/dl (50-95 p), Trigli.: 279mg/dl (>95 p), HDL:27mg/dl (<5 p), Karın US: Normal, Renal doppler: Normal

Laboratuvar: Kalp: - EKG: normal - TELE: normal (KTO: %45) - EKO/LVH = LVMass / boy3 (<95p) LV mass Indeksi: 53g/m2 Damar: - US:karotid int. med. Üst sınır - Pvw: artmış Göz: - normal Proteinüri: - negatif - mikroalbuminüri: 23 g/dk 20

Laboratuvar: Tiroid fonksiyon tesleri TSH, T4, T3: normal HbA1c: %5,2 OGTT: AKŞ insülin 0.’ 89mg/dl 49mIU/L (yüksek) 120.’ 99mg/dl 550mIU/L (yüksek) Diurnal kortizol düzeyleri 08.00 18µg/dl (5-23mg/dl) 20.00 8 µg/dl (≤ %50’si sabah değerinin) Hiperinsülinemi; insülin rezistansı

Metabolik Sendrom - Tip II DM - HT - Bzk Glu. Tole. Biri ve - Obezite - İns. Direnci - TG>N ; HDL<N - mikroalbuminüri = Meta S NCEP (ATP III) - Hipertansiyon >/= 130/85 mmHg TG >/= 150mg/dl Düşük HDL E<40mg/dl, K<50mg/dl AKŞ >/= 110mg/dl Bel çevresi E>102cm, K>88cm 3 ve üstü = METABOLİK SENDROM Eşlik eden: Mikroalbuminüri, Heürisemi, hiperleptinemi

METABOLİK SENDROMDA TEDAVİ: Nonfarmakolojik Tedavi: (HT ve Obezite) Diyet (obezite sık) Egzersiz dinamik, aerobik Farmakolojik Tedavi: (HT ve Obezite) Anti HT ACE-İ TipII DM metformin (End. Kons) Korunma: (HT ve Obezite) Obez çocuklar ileri yaşta HT, DM ve Ateros. = çocuklukta obesitenin önlenmesi

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) Diyet (Yağdan fakir, mineraller, tuzsuz) Kilo verme Egzersiz Kötü alışkanlık kesilmesi Diğer (uyku sorunları-stres giderme, solunum kontrolu) Çocuk ve adolesanlar için kesin kanıt yok Yaşam şekli, KB üzerine etkin olduğu verilerine dayalı (NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006; Vogt 2004)

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) Diyet: Tuz kısıtlı diyet kilo vermede kolaylık Mineral: K, Mg, Folik asit, lif, ansature yağ  Yağ içeriği  Egzersiz: ÖNERİ: taze sebze- meyva ve düşük yağlı mandıra ürünlü, tuz kısıtlı diyet (NHBPEP 2004; DASH 2001) Veriler ışığında HTve KVS risk faktörleri için yararlı, önerilir. Ağırlık kaldırma dışında dinamik/aerobik egzersizler önerilir. * Kontrol altına alınmamış Evre II HT da yarışma sporları yasaklanır. 25

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ (Yaşam şekli değiştirme) Diyet (Yağdan fakir, mineraller, tuzsuz) Kilo verme Egzersiz Kötü alışkanlık kesilmesi Diğer (uyku sorunları-stres giderme, solunum kontrolu) Çocuk ve adolesanlar için kesin kanıt yok Yaşam şekli, KB üzerine etkin olduğu verilerine dayalı (NHBPEP 2004; Luma,Spiotta 2006; Vogt 2004)

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇLA TEDAVİ ENDİKASYONU: Semptomatik hipertansiyon Sekonder hipertansiyon Hipertansif hedef organ hasarı Diyabetes mellitus (tip1 ve 2) İlaç dışı tedaviye yanıtsız hipertansiyon Eşlik eden multiple KV risk (sigara, dislipidemi...) Endikasyon her bir çocuk için irdelenip kesin yararı beklenen koşullarda ilaç verilmelidir. İLAÇLA TEDAVİ HEDEFLERİ: * Eşlik eden tıbbi sorunlar yok ise KB <95 p * Eşlik eden tıbbi sorunlar var ise KB <90 p

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇLA TEDAVİ Erişkinde: Hasta ömür boyu sorunu olduğunu ilaç alınacağını bilir. Çocuklarda: HT uzun dönem sonuçları İlaçların büyüme gelişmeye etkisi belirsiz Hekim ilk ilacı etkisi/yan etkisi iyi bilinenlerden yapmalıdır. * Beta blokerler ve diüretikler güvenilir etkili (Task Force I ve II) * ACE-i, Ca kanal blokerleri, Angiotensin reseptör blokerleri ile deneyim artmış ve güvenilir.

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇLA TEDAVİDE ÖNERİLER * İLAÇ TEDAVİSİ İLAÇ DIŞI TEDAVİ İLE BİRLİKTE UYGULANMALI * BASAMAK MODELİ (erişkin gibi) tek ilaç düşük doz istenen etki düzeyi için 1 basamak doz arttırımı yetersizlik ve yan etkide yanına ilaç ekleme 20/10 mmHg den fazla KB azalması için kombinasyon? * UYUM SAĞLAMAK İÇİN UZUN ETKİLİ İLAÇ 29

İLAÇ EK ETKİLERİ: ACE-i Ag R Blo Ca Kanal Bloker Beta bloker Diüretik Lipid meta. + - Glukoz met Sol vent hip Egz tolerans GFR 0/+ Proteinüri Sedasyon / depresyon Elektrolit + : olumlu etki - : olumsuz etki 0 : bilinmeyen etki

HİPERTANSİYON: TEDAVİ İLAÇLA TEDAVİ Erişkindeki gibi çocuklara ek fayda sağlayacak ilaçların seçilmesi önerilmektedir. * PROTEİNÜRİ: ACE-İ ve AgIIR Blk. * MİGREN: Beta Blk. VE Ca kanal Blk. İkinci ilaç etki meka. Tamamlayıcı gruptan (ACE-i diüretik; Vazodil. Diüretik/beta bloker gibi)

Hastamıza: TEDAVİ REÇETESİ YAŞAM ŞEKLİ DEĞİŞİMİ yanı sıra İLAÇLA TEDAVİ Rp: 1. Delix Tb DIB S: 2 X 5 mg (1 X 10mb Tb) 2. Metformin (end. Önediği şekilde) Prof.Dr. Caner Kabasakal Çocuk Nefroloji uzm. xxxxx

OLGU-RK 13 YAŞINDA, KIZ YAKINMA-ÖYKÜ: 2 hafta önce ÜSYE olmuş hızla düzelip ilaçları kesmiş. Dünden beri göz kapaklarında şişme ve bugün kırmızı idrar yapma, baş ağrısı. ÖZ-SOY GEÇMİŞ: Doğum kilosu: 3250 g (25-50p) Büyüme-gelişme normal Anneannesi HT, amcası Nefrolitiazis.

Fizik Bakı: 50 kg (50 p), 159 cm (50 p) KB: 134/88 mmHg (boya göre >95 p), Nabız: 94/dk, SS:28/dk, bufissür ve pretibial ödem + Genel durumu iyi, koopere. Göz dibi bakısı: Normal Diğer sistem bakısı: Normal. 35

Laboratuvar: TİT : Mak HÜ PU: 8mg/m2/saat, Silme eritrosit Rutin kan: Normal Sedimentasyon: 48 mm/saat, Na:140mEq/l, K:4,4mEq/l, Ca:10,2mg/dl, P:4,5mg/dl, üre:110mg/dl, kreatinin:1,2mg/dl, ürik asit:6mg/dl, AKŞ:85mg/dl, C3:17mg/dl, ASO:600TÜ, Karın US: Bb.lerde hafif Ekojenite↑, Renal doppler: Normal TELE: KTO> 0,5

Tanı: PSAGN (HT, oligüri ve ödem) DİYET: Protein kısıtlı, yeterli kalori içeren Rp: 1. Lasix amp. 20mg 2ml DIB S: 2 x 1 İV veya 20 dk ara ile ½ amp İV, (infüzyon?) Rp: Lasix Tb. 40mg. DIB S: 2 x 1tb PO

BAŞARILI , SAYGIN VE MUTLU BİR HEKİMLİK HAYATI YAŞAMANIZI DİLERİZ

HİPERTANSİYON AKIŞ ŞEMASI ÖRNEĞİ AĞIR Anti-HT tedavi HİPERTANSİYON Hafif-Orta Sürekli-Epizodik Spesifik Değerlendirme-1 Reno-/Kardio-vasküler Renal arteriogram+balon angioplasti Renal ven renin düzeyi Renal perfüz.sintigr.+Kaptopril sintigr Aortagram, DSA, MRA Renal parankim hastalığı Serum C3,C4,ANA,Anti-DNA, ANCA.Anti-GBM Böb.biopsisi Renal Konjenital Anomali DMSA (skar) MSUG, İdr.kültürü Endokrin Feo: plazma metanefrin Karın BT/MR,MIBG Tiroid: T4, TSH Cushing: Pl.kortizol-ACTH 24s.idrar 17-OH-CS, serbest korti. Hiperaldos.: Pl.renin, (elektrolit) idrar-plazma aldos., karın BT/MRI Kong.Adr.Hiperplazi Hiperkalsemi: Ca ve iyonize Ca, P PTH, 25OH-Vit.D, 1.25-di-OH-D3 Akut-kronik Tarama Ayrıntılı öykü-FB R.kan, R.idrar Elektrolit, üre, Kreatinin Renal US + doppler Anormal Normal ± obez veya Aile öyküsü Spesifik Değerlendirme-1 Esansiyel HT: Ürik A, Açlık lipid EKO + ABPM veya Reno-vasküler HT: Renal perfüz.sintigr.+Kaptopril sintigr. Renal arteriogram, DSA, MRA + Periferik/selektif renin