Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 1 Nisan 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Uğur Topçu

Genel Pediatri Servisi – 01.04.2015 Arş.Gör.Dr. Uğur Topçu KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sabah Toplantısı Sunumu Genel Pediatri Servisi – 01.04.2015 Arş.Gör.Dr. Uğur Topçu

14 yaş 7 ay, kız hasta Şikayetleri: Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı

Hikaye: 18/03/2015 Çarşamba günü göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı olan hasta Dilovası Devlet Hastanesi’ne başvurmuş. Kardiyak markerlarına bakılan, EKG, PAAG çekilen hasta MI ön tanısı ile Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne sevk edilmiş. Burada koroner anjiyografi yapılan hastanın 3 koroner damarı tıkalı bulunmuş, anjiyografi ile damarları açma işlemi başarısız olunca By-Pass cerrahisi yapılmak üzere 19/03/2015 gecesi hastanemiz kalp damar cerrahisine sevk edilmiş. 4

Hikaye: Operasyonun ardından yoğun bakım ünitesine alınan hastanın klinik izleminde patolojik bir süreç yaşanmamış. Hasta 23/03/2015 günü YBÜ’den servisimize transfer edildi.

Özgeçmiş: Prenatal: GYA, yaşındaki sağlıklı anneden dünyaya gelmiş. Gebelik sırasında erken membran rüptürü, kanama, alkol hikayesi yok. Gebelik sırasında düzenli USG kontrolleri yapılmamış. Natal: 43 haftalıkken, 3200 g, NSVY ile doğmuş. Doğum sırasında kordon boynuna dolanmış. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Siyanoz, sarılık, küvözde kalım öyküsü yok.

Soygeçmiş: Anne: 38 yaş, ev hanımı, sağ Baba: 46 yaş, boyacı, sağ / DM Anne baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 21 yaş, kız, sağ sağlıklı 2. çocuk: 16 yaş, kız, sağ / mental retardasyon 3. çocuk: Hastamız, 4. çocuk: 7 yaş, erkek, sağ

Fizik muayene: Ateş: 36°C Nabız: 103/dk SS: 28/dk TA: 110/70 mm Hg AFN: +/+ Boy: 147 cm (<3p) Kilo: 44,8 kg (3-10 p)

Sol göz kapağında, dirseklerde , diz kapaklarında yumuşak sarımsı nodüller mevcut Diyastolik üfürüm (+)

Laboratuar PT: 14,4 WBC: 6070/mm³ INR:1,26 ANS: 4890/mm³ APTT:29,8 HGB: 11 g/dl PLT: 173000/mm³ CRP: 35,6 mg/dl Sedimentasyon: 51 mm/h PT: 14,4 INR:1,26 APTT:29,8 CK-MB: 12,42 Troponin T: 2,70 Miyoglobin: 57,4 Pro BNP: 3710

Ekokardiyografi By-Pass uygulanmış koroner arter hastalığı. Aort stenozu (Valvüler-hafif) Aort yetersizliği (Hafif)

Ön Tanı

Total Kolesterol LDL HDL Trigliserit VLDL Hastamız 563 494 49 100 20 46 yaş,baba 222 166 34 106 21 6 yaş, erkek kardeş 675 616 31 139 278 36 yaş, amca 378 315 38 122 24 16 yaş, erkek kuzen 314 249 53 60 12 14 yaş, kız kuzen 324 261 45 90 18

TANI Ailesel Hiperkolesterolemi (FH)

Tanım Yüksek kolesterol düzeyiyle (homozigot; özellikle kanda >500 mg/dl), erken yaşta kardiyovasküler hastalık ve tendon ksantomları ile karakterize monogenik otozomal dominant bir hastalıktır. LDL reseptör proteini ve Apolipoprotein B (ApoB)’yi kodlayan LDLR geninde birçok hastada mutasyon bulunmaktadır. LDL reseptör proteini, LDL’yi dolaşımdan karaciğere taşımaktadır. ApoB ise LDL’nin reseptöre bağlanan bir parçasını oluşturmaktadır

Tanım LDL kolesterolünün Apolipoprotein B parçası, karaciğer hücrelerindeki LDL reseptörlerine bağlanır ve LDL karaciğere alınır. Böylelikle LDL dolaşım sisteminden temizlenir. Ailesel Hiperkolesterolemide LDL reseptör fonksiyonu azalmış ya da hiç yoktur. LDL kolesterol seviyesi kanda artar. ApoB mutasyonunda ise LDL partiküllerinin reseptöre bağlanmasının azalması LDL kolesterolünün seviyesini artırır.

Michael S. Brown Joseph L.Goldstein 1985 Nobel Tıp Ödülü LDL reseptörünün keşfi ve lipoprotein metabolizmasına etkisi. Michael S. Brown Joseph L.Goldstein Dallas, Teksas

Tanım Homozigot FH: 500 ve 1200 mg/dl arasındaki sınırlarda değişen oldukça yüksek plazma kolesterol seviyeleriyle sonuçlanan 2 anormal LDL reseptör genini kalıtırlar. Trigliserit seviyeleri normal veya hafif yüksektir ve HDL seviyeleri hafif düşük olabilir.(1/1000000) Tedavi edilmeyen homozigot hastalar nadiren 30 yaşına kadar yaşarlar. Koroner yetersizlik semptomları gelişir, ani ölüm sık görülür. Bu yüzden çocukluk döneminden itibaren tedavi edilmelidirler. Heterozigot FH: Erişkinlerde akut koroner sendrom ve aterosklerotik KKH ile ilişkili en sık tek gen mutasyonudur. (1/500)

Genetik En sık genetik defektler: LDLR ApoB PCSK9 LDLRAP1

Homozigot FH’da Tanı Genetik test ya da LDL>500 mg/dl (tedavi verilmeyen) ya da LDL>300 mg/dl (tedavi verilen) seviyeleri ile birlikte aşağıdaki iki durumdan birinin bulunması 10 yaşından önce kutanöz ya da tendon ksantomu ortaya çıkması Anne ve babada heterozigot FH ile uyumlu yüksek LDL kolesterol seviyeleri

Belirti ve semptomlar Fiziksel belirtiler Kolesterolden zengin sarı yağ birikimleri vücudun çeşitli yerlerinde görülebilir.Örneğin: Göz kapakları (Xanthelasma palpebrarum) İrisin dış sınırı (Arcus senilis cornae) El, dirsek, diz, ayak tendonlarında özellikle Achilles tendonunda (Tendon xanthoma)

Belirti ve semptomlar Kardiyovasküler Hastalık En sık problem genel popülasyondan çok daha genç yaşta koroner arter hastalığı gelişimidir. Aort stenozu, aort regürjitasyonu, anjina pektoris ve MI’a neden olabilir.

Ayırıcı Tanı Ailesel kombine hiperlipidemi ve poligenik hiperkolesterolemiden ayrımı yapılmalıdır. Sitosterolemi ve serebrotendinöz ksantomatozis, prematür aterosklerozis ve ksantomalarlarla karakterize iki nadir hastalıktır. Serebrotendinöz ksantomatoziste, ayrıca nörolojik ya da psikiyatrik bulgular, katarakt,diyare ve iskelet anomalileri de bulunabilir.

Tedavi Ailesel hiperkolesterolemi, doğumdan itibaren bulunmaktadır ve aterosklerotik değişiklikler hayatın erken evrelerinde başlar. Statinler güvenli ve etkili olduğundan çocuklarda kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra niasin, safra asiti sekestranları, ezetimib kullanılmaktadır. Ancak bu tedaviler FH gibi ciddi hiperkolesterolemilerde LDL kolesterol seviyesini düşürmede yetersiz kalabilir.

Tedavi Statin tedavisi alan çocuklarda hedef LDL kolesterol seviyeleri şunlardır: <130 mg/dl <100 mg/dl (DM, kronik böbrek yetmezliği gibi ciddi yüksek riskli hastalar)

Tedavi LDL Aferezi Yapılan vaka çalışmalarında ksantomlarda gerileme görülmüştür. Uzun dönem LDL aferezi yapılıp izlenen çocuklarda yapılan çalışmalarda hiçbir çocukta kardiyak nedenli ölüm, MI, koroner by-pass gerektirecek cerrahi durumlar oluşmamıştır. Ayrıca halihazırda bulunan koroner arter lezyonları gerilemiş ve yeni aort ve koroner arter lezyonları oluşmamıştır.

Tedavi LDL aferezi hangi çocuklara öneriliyor? Homozigot FH olup diyet ve farmakoterapiye rağmen LDL seviyelerinin >160 mg/dl (aterosklerotik kalp hastalığı olan) >250 mg/dl (aterosklerotik kalp hastalığı olmayan) Haftada iki seans yapılır.

Tedavi Diğer tedavi seçenekleri: Parsiyel İleal Bypass Cerrahisi Karaciğer Transplantasyonu Portokaval Şant Mipomersen

Tedavi Karaciğer transplantasyonu Cerrahiden 5 gün sonra LDL seviyelerinde düzelme başlar. Alabileceği maksimum dozdan antilipidemik tedaviye rağmen LDL seviyesi düşmeyen, LDL aferezi şansı olmayan hastalarda seçenektir.

Tedavi Portokaval Şant Mekanizması tam bilinmemekle birlikte LDL sentez hızında azalma sağlar. Komplikasyonları mevcuttur. Hepatik ensefalopati, pulmoner hipertansiyon.

Tedavi Mipomersen ApoB üretimini inhibe eder. ApoB, LDL kolesterolün yapısındadır. Haftada 1 kez sc yapılır. Yan etkileri: enjeksiyon bölgesinde reaksiyon, gribal semptomlar, ALT yüksekliği.

Tedavi Geliştirilen tedaviler: Gen tedavisi PCSK9 monoklonal antikorları PCSK9, LDL reseptörlerini yıkar, LDL seviyesini artırır.