DOKUZ EYLÜL ÜNV. ACİL TIP AD. DR.BÜLENT ERBİL

M.K. 50y. kadın geliş saati 08:30 Şikayet:bilinç kaybı (kapalı res.) T.A:201/127 Nb:34 Sol:yüzeyel Glasgow E1M1V1 Hasta entübe edildi. 1 mg atropin IV Nb.88 TA:183/98 Stk.KŞ:425

HİKAYE:Saat 08:10’da evde yerde yatar durumda bulunmuş yanlarında adlarını bilmedikleri fare zehiri olarak kullandık- ları ilaç varmış.Ellerinde beyaz toz mevcutmuş ÖZGEÇMİŞ:DM+ KUL.İLAÇLAR:Glutril

Fizik Muayene: BB:mukozalar ıslak agız köpüklü pupiller miyotik SS:Sol.sesleri kabalaşmış ral+ KVS:N BATIN:N EXT:Sol kolda,sağ uylukta,sağ skapula üstünde ekimoz+ GÜS:N NM: Glasgow E1M1VT Patolojik refleks (-)

Hasta yakınları evden Lannate 90 adlı bir insektisit getirdiler. Farmakoloji içeriğin Methemyl,carbamat grubundan bir insektisit olduğunu bildirdi. Tedaviye 10 mg /30dkgidecek şekilde atropin ve aktif kömür başlandı.

Labaratuar: CBC = Hb:14 Htk:39.10 Rbc:4.70 Lök:19.8 Trb.216000 BYK = Bun:19.9 Krt:0.9 Na:138 K:3.6 Ca:8.3 Cl:109 Kanama Zamanı= PT:23.3 aPTT:31 INR:1.98 kolinesteraz düzeyi=909 Kan Alkol Düzeyi= 0 Kan gazı = PH:7.28 TİT=Keton(-)

-Saat 12:36 Glasgow:E4M6Vt -AYB yatırılıyor PAM başlanıyor kolinesteraz düzeyi:13/02/02=1649 14/02/02=2842 16/02/02=7143 Kan gazı:normal düzeyde seyrediyor

AYB’da izlemde KCFT bozuluyor AST ALT 14/02/02= 8213 5515 15/02/02= 1577 3292 16/02/02= 272 1919 17/02/02= 71 1121 18/02/02= 56 669 Batın USG : KC boyutları 170 mm olup normalden büyük,parankimi normaldir.SK ve yolları normaldir

14/02/02 extübe edilyor.Kan gazı kotüleşmesi üzerine tekrar entübe ediliyor 16/02/02 tekrar extübe edilyor Psikiyatri yaşam sorunları birincil olup düzenli destekleyici tedavi

Karbamatlar N-metıl karbamatlar yapısal olarak organofosfatlarla ilişkili colinesteraz inhibitörü Sık kullanılanlar Sevin,Baygon,Lannate ve Aldikord Patofizyoloji: -Geçici ve reversibl colinesteraz inh. -Dakikalar ve birkaç saat içinde enzim aktivitesinde regenerasyon

KLİNİK: Akut intoksikasyonda -organofosfatlarda görülen colinerjik kriz benzeri duruma neden olur -süresi daha kısadır -CNS’ ne geçişi az bu nedenle CNS etkisi daha azdır -cocuklarda CNS depresyonu ve nikotinik etkileri daha ön planda -kaslarda fasikulasyonu

TEDAVİ: - Etkin antidotu atropin (6-12 saat) - PAM kullanımı tartışmalı eski literatür:toksik etkiyi potansiyelize eder? yeni literatür:yararlı olduğu yönünde - yüksek düzeyde zehirlenmelerde PAM kullanımından kaçınılmamalı - mix ve insektisit tipi bilnmiyorsa endike - aktif kömür

ATROPİN - 2 mg IV her 5-15 dk’da - 0,05 mg/kg her 15 dk’da (pediatrik) Ne kadar verilmeli ? Atropinizasyon bulguları olusana dek (mıdriasis,taşikardi,flushing, xerstomia,anhidrosis) sekresyonların kuruması tedaviyi bitirmede endpoint

PRALİDOXİME(PAM) - İlk 24-36 saat - başlangıç dozu 1g (15-30dk) ped. Doz 20-50mg (15-30dk) klinige göre 1-2 h sonra tekrarlanabilir - 10-12 h te bir tekrarlanabilir - 0,5gr/h infüzyonda önerilmekte ped. doz 10-20mg/kg/h

Organofosfat zehirlenmenin clasifikasyonu ve tedavisi LATENT ZEHİRLENME - Klinik:bulgu yok - Colinesterase:normalin %50 üstünde - Tedavi:6 h izlem HAFİF ZEHİRLENME - Klinik: yorgunluk,başağrısı,vertigo,güç-süzlük,bulantı,kusma,terleme,salivasyon artışı wheezing, abdominal ağrı,diare.Hasta yürüyebilir - Colinesterase: normalin %20-50 - Tedavi: atropin 1 mg IV , PAM 1g IV

ORDA DÜZEYLİ ZEHİRLENME - Klinik: Generalize güçsüzlük,disartri, fasikilasyon,miozis ve hafif zehirlenmenin diger bulguları. Hastalar hareketli değilgir - Colinesterase: normalin%10-20’si - Tedavi: Atropin 1-2mg IV her 15-30dk atropinizasyon bulgusu oluşana kadar PAM 1g IV

ŞİDDETLİ ZEHİRLENME - Klinik: miozis,IR kaybı,fasikilasyon, flaccid paralizi,akc.ral, respiratuardistres,siyanoz Blinç kaybı. - Colinesteraze:normalin %10’nun altı - Tedavi:atropin 5mg her 15-30dk atropinizasyon bulguları olana kadar 1-2g IV PAM klinik düzelme yoksa 0,5g/h IV infüzyon