DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ MEGALOBLASTİK ANEMİ REÇETE YAZIM İLKELERİ ve REÇETE ÖRNEKLERİ Dr. Ayhan DÖNMEZ

Demir eksikliği sunum planım Reçete öncesi Oral demir tedavisi Tercihler Yan etkiler Örnek reçeteler Yanıtsız hastalar İV demir tedavisi Hangi durumlarda Özet

Genito-üriner sistem tetkiki Hemogram (periferik yayma, retikülosit, Fe, TDBK) Ferritin Sedimantasyon ve CRP ANEMİ Hamile Laktasyon Premenopozal kadın Erkek Postmenopozal kadın Genito-üriner sistem tetkiki Gaita da gizli kan Tedavi GİS taraması GGK: Negatif Hipermenore, Hematüri GGK: Pozitif Çöliak hst, H. pylori

DEMİR TEDAVİSİ Oral tedavi Preparat Yan etkiler Etkili Ekonomik Uygun dozda Uygun sürede Yan etkiler Bilinmeli Hastaya anlatılmalı

Tarihçe İlk oral kullanım 1800’ lerin sonlarında 1681 Fe sülfat Başarılı tedavi

Oral demir tedavisi Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 1. Etkili Hb (g/dl) Fe++ Fe+++ p Bazal 9.7 NS 1. ay 12.1 10.9 < .001 6. ay 12,5 11,4 < .01 Kavaklı K ve ark. Pediatric Hematology and Oncology, 21: 403–410, 2004 180 – 300 mg/kg letal toksiste dozları Diyalizin önemli bir etkisi yok Deferoksamin letal doz alındıysa veya serum demir düzeyleri 400 mcg/dl üzerinde ise başlanmalıdır

Oral demir preparatları Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli 2. Ucuz Form İlaç adı Fe (mg) n TL Maliyet Fe++ Sülfat Oroferon Tardyferon 80 30 7.32 7.72 1 Glukonat (Yok) Lösferron 7.00 Glisin sülfat Ferro sanol duo Duofer 100 50 20 9.27 8.00 1.5 1.2 Fumarat Vi-fer Feramat 75 5.78 9,97 0.8 Fe+++ Hidroksimaltoz Maltofer sol Maltofer fol tab Ferrum 19.89 9.97 3.3 1.3 Süksinat Ferplex Komfer 40 10 18.75 13 7 Askorbik asid ferro demirin ferrik demire oksitlenmesini engelleyerek emilimi arttırır Hb levels are expected to rise by (yaklaşık) 0.1 g/dL per day after starting iron therapy

Oral demir tedavisi Reçete - 1 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (oroferon veya tardyferon) drg. No: 2 (iki) S: 2x1, yemeklerden en az 1 saat önce veya 2 saat sonra. (Antiasid alıyorsa 4 saat ara) Dr. Ayhan Dönmez

Oral demir tedavisi Yan etki Hastaya anlatılmalı Dışkı siyah renk Dozla ilişkili Bulantı Epigastrik dolgunluk, ağrı Dozla ilişkisiz Kabızlık İshal Yaklaşım Yemeklerle birlikte Düşük doz demir preperatları Duofer (50 mg demir) Enterik formlar 2 - 3 günden fazla Parenteral demir Kullanılmamalı Aktif ülser varlığında

Oral demir tedavisi Enterik kaplı, yavaş salınımlı preperatlar ilk tercih olmamalı Yan etki izlenen hastalarda ikinci - üçüncü tercih Günler

Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 2 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (düşük doz - Duofer) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra belki 2x1 Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez

Oral tedaviye yan etkili hastalar Reçete - 3 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (enterik form) drg. No: 2 (iki) S: 1x1, daha sonra belki 2x1 Yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. Dr. Ayhan Dönmez

Oral demir tedavisi Emilimi etkileyen ilaç ve besinler Antiasit Antibiyotik Kinolonlar Tetrasiklin Birlikte alınma Tahıl (fitat ve polifenon) Diyet ürünleri (fitat ve polifenon) Çay (polifenon) Kahve Yumurta Süt There is some evidence that higher levels of fresh fruit intake, excluding citrus fruits and juices, has a protective effect against high body iron status in subjects with or without HFE mutations, although this beneficial effect was noted only in men in one study (uptodate)

Oral demir tedavisi takip Demir eksikliği 3 ay 1 ay Kontrol 80 - 100 mg tek doz, yatarken Bekle Hemogram Ferritin Demir eksikliği anemisi 1. ay Kontrol 2 – 6 aylar 1 ay 80 - 200 mg 2 doz Hemogram 80 – 100 mg Tek doz, yatarken Bekle Ferritin Enfeksiyon gelişirse tedaviye ara verilmeli

Oral demir tedavisi Gebelik ve laktasyon Üç ay öncesi ilk üç ay Üçüncü aydan sonra Laktasyon Folik asit (0.40 – 1 mg) Fe sülfat + Folik asit (0.35 mg folik asit içeriyorlar)

Oral demir tedavisi - gebe Reçete - 3 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (demir sülfat + folik asit) drg. No: 2 (iki) S: 1 (2) x 1, yatarken (sabah akşam aç karına) Dr. Ayhan Dönmez Gyneferon Gyno-tardyferon

Tedaviye dirençli DEA Hasta ilacı kullanmış mı? Çöliak hastalığı Yeni tanı DEA % 10 – 15 AGA IgA, TTG IgA, duodenal biyopsi, DQ2 – DQ8 Gluten kısıtlı diyet Helicobacter pylori Daha duyarlı Premenopazal dönem Çocuklar IgG antikor, fekal antijen, nefes testi Antibiotik tedavisi Otoimmun gastrit Gastrin, antiparietal antikor, anti-intrensek faktör antikor Gastroskopi ve biyopsi yapılmalı Kalıtsal demire yanıtsız demir eksikliği anemisi Demir düşük, ferritin kısmen normal Matriptase 2 eksikliği Karaciğer transmembran serin proteaz Hepsidin gen sunumunda etkili Defekterinde hepsidin düzeyi belirgin artmakta TMPRSS6 gene mutasyonu

Parenteral demir - tarihçe 1932 1954 1980 1991 1999 2000 2012 Gelişmekte Fe(OH)3 YMA DD İlk İV tedavi DMA DD Ferrik glukonat Demir sukroz Ferumoxytol (Rienso) Karboksimaltoz* İsomaltozid 500 mg/gün 20 saniyede Test gereksiz Total doz bir defada Kısa sürede İsomaltoside: monofer Carboxymaltoz: Ferinject, injectafer Ferumoxytol: Feraheme YMA DD: Yüksek moleküler ağırlıklı demir dekstran DMA DD: Düşük moleküler ağırlıklı demir dekstran *= 750 mg, bir hafta arayla iki doz güvenli

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ Demir açığının fazla olduğu durumlar GİS kanamaları Menoroji Kronik hemodiyaliz Malabsorpsiyon Gastrik rezeksiyon Atrofik gastrit Çölyak hastalığı Oral tedavide yetersizlik GİS yan etkileri Tedaviye uyumsuzluk

SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) Uzman hekim raporu gerekli İntestinal malabsorbsiyon sendromları Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları Aktif GIS kanaması olan hastalar Hemodiyaliz hastaları Total ve subtotal gastrektomili hastalar Atrofik gastritli hastalar Oral demir alımını tolere edemeyen hamileler Demir eksikliği anemisi bulunan kronik böbrek hastaları Periton diyaliz hastalarının anemisi Postpartum dönemde gözlenen anemi Cerrahi öncesi ve sonrası gözlenen anemi Kansere bağlı anemi KKY hastalarının anemisi Prediyaliz hastalarının anemisi

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ Günümüzde İV kullanım DMA Demir dekstran Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2 Serum hastalığı benzeri belirtiler Geç dönem Tekrarlayan tedavilerde % 2.5 Günümüzde daha güvenilir formlar Demir sukroz Demir glukonat Demir karboksimaltoz

Parenteral formların özellikleri Dekstran (Cosmofer) Glukonat (Ferrlecit) Sukroz (Venofer, Ferroven, İnferose, Sukrofer) Karboksimaltoz (Ferinject) Maksimum doz (mg/gün) 500–1000 125 (250?) 100 (300?) 1000 Test doz Gerekli 25 mg İV Hekime bağlı İnfüzyon 1 – 4 saat 15 dakika 2 – 15 dakika Enjeksiyon, 15 dakika Anafilaksi %0.8 - 1.2 %0.04 %0.002 Düşük, önlem al Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir ? Enfeksiyon +? Kutulama 100 mg x 5 - 500 mg x 1 Fiyat (TL) 82 63 241 İV demir nötrofil disfonksiyonuna neden oluyor. Enfeksiyon riski nedeniyle özellikle önceden ciddi enfeksiyon geçiren hastalarda dikkat, kullanılmamalı TNFa konsontrasyonlarında dramatik artma Nötrofil migrasyonunda belirgin gecikme

PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ DİKKAT - KONTRENDİKASYON Alerjik hastalık (astma, egzama vb) Diğer ilaçlara duyarlılık Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar Enfeksiyon (akut ve kronik) Aktif inflamatuvar hastalık (RA vb) Akut böbrek yetmezliği Gebeliğin ilk üç ayında

DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI : (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14 Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor Hb açığı: 14 - 7: 7 gr/dl Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5 Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg

Parenteral demir tedavisi Reçete - 1 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. Demir sukroz No: 2 (iki) S: 100 ml izotonik içine 1 ampul konacak. 25 mg test dozu yapılıp beklenecek. Reaksiyon olmaz ise 15 dakikada verilecek. Günaşırı total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez

Parenteral demir tedavisi Reçete - 2 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. Demir karboksimaltoz No: 2 (iki) S: Yavaş İV enjeksiyon (en fazla 1000 mg). 200-500 mg arası 100 mg/dak hızda 500-1000 mg arası 15 dakika İnfüzyon sadece izotonik ile Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez Hb 35 - 70 kg >70 kg < 10 1500 mg 2000 mg > 10 1000 mg

Parenteral demir tedavisi Reçete - 3 Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. Cosmofer amp No: 2 (İki) S: 100 ml izotonik içine 1 amp konacak. 25 mg test dozu 15 dakikada yapılıp 60 dakika beklenecek. Reaksiyon olmaz ise kalanı en az 30 dakika’ da infüzyon yapılacak. Haftada üç kez olacak şekilde total doz tamamlanacak. Not: Anafilaksi yönünden tam önlem alınabilecek ortamda, tercihan klinikte (özellikle tek doz uygulamalarda) yatırılarak uygulanmalı Dr. Ayhan Dönmez

Özel durumlar Meme kanserli hastalar Kalp yetmezliği olguları Kararı onkoloji ile tartış Kalp yetmezliği olguları İV demir etkili

Sonuç Reçete öncesi Oral demir İV demir Yaş ve cinsiyete göre değerlendirme Riskli hastalar atlanmamalı Ferritin Sedimantasyon ve CRP ile birlikte değerlendirme Oral demir Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli Ferrik (Fe+++) demir tercih edilmemeli Etkisi az Pahalı Uygun süre ve dozda kullanılmalı Yan etki olanlarda Düşük doz demir içeren preperat Enterik formlar İV demir Uygun endikasyonda Demir açığı hesaplanarak Karboksimaltoz Bir veya iki dozda ve çok kısa sürede verilebilen Test gerektirmeyen

Megaloblastik anemi sunum planım Reçete öncesi B12 eksikliği tedavisi Tercihler Örnek reçete Folik asit eksikliği tedavisi Özet

Aneminin Değerlendirilmesi + Diğer bulgular Evet Kemik iliği (Lösemi, aplastik Myelofibroz vd) Yok Retikülosit yüksek Hemoliz Bulgusu ? Hemolitik anemi Hayır Kanama normal MCV > 96 (100) Makrositik anemi MCV: 80 – 100 Normositik anemi MCV < 80 Mikrositik anemi

Hipersegmente nötrofil makroovalosit Evet Megaloblastik anemi Vit B12 eksikliği . Pernisyöz anemi . Gastrektomi . Vejeteryanlık . Obezite cerrahisi . İleal hastalık ve cerrahi . Parazitler hastalıklar . Metformin . Malabsorpsiyon . Kronik pankreatit Folat eksikliği . Yetersiz alım . Emilim bozukluğu . Artmış gereksinim . Kemoterapi . Artmış kayıp Eksiklik yok DNA sentez hastalıklar DNA ile etkileşen ilaçlar

Laboratuvar istekleri Normal Şüpheli Tanısal Vit B12 (pg/mL) > 300 200 - 300 < 200 Folik asit (ng/mL) > 4 (6?) 2 - 4 (6?) < 2 Metabolik testler Homosistein Metilmalonik asit B12 Yüksek Folat Normal Role of cobalamin in homocysteine and methylmalonic acid metabolism. Panel A - Methylcobalamin is a cofactor in the synthesis of methionine from homocysteine. Panel B - Adenosylcobalamin is a cofactor in the synthesis of succinyl-CoA from methylmalonyl-CoA. Tetrahydrofolate (THF) participates in homocysteine but not methylmalonic acid (MMA) metabolism. Thus, cobalamin deficiency is characterized by elevations in the serum levels of both homocysteine and MMA, while only homocysteine levels are elevated in folate deficiency. Reproduced with permission from Tefferi, A, Pruthi, RK. The Biochemical Basis of Cobalamin Deficiency. Mayo Clin Proc 1994; 69:181 Edward De Bruyn, Beatrice Gulbis, Frederic Cotton. Serum and red blood cell folate testing for folate deficiency: new features? European Journal of Haematology 92 (354–359), 2013

*= Geri ödeme yok, koyu zemin kombine preparatlar Vit B12 preparatları Parenteral içerik sayı fiyat Dodex 1000mcg/ml 5 7.91 Vitakobal Vi-plex B12 7.50 Oral içerik sayı fiyat Vitamin B12* 500 mcg 50 24.50 Com rinex* 1000mcg 60 75 Vitorion* 30 27 B12 plus* 29 *= Geri ödeme yok, koyu zemin kombine preparatlar Dil altı içerik sayı fiyat Vitamin B12* 1000mcg 100 39.95 Sublingual B12* 500mcg 21.50 *= Geri ödeme yok

B12 eksikliği tedavi Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. (IM B12) amp. No: 3 (üç) S: İlk hafta 1x1, sonraki ay haftada bir ve sonrasında ayda bir ömür boyu IM ile idame Hasta tercih ederse oral idame yapılabilir (trombositopenik hastalarda derin SC) Dr. Ayhan Dönmez

B12 eksikliği tedavi Başlangıç tedavisi İM Tedavi sonrası Oral, dil altı ve nazal formlar Her gün alınmalı Takipte düşünülebilir Pahalı, geri ödemeleri yok Tedavi sonrası Hipokalemi gelişebilir Hb 10. günde artmaya başlar 8 haftada normale döner Nörolojik düzelme 3 ay içinde başlar 6 - 12 ayda tamamlanır Demir profili tekrar edilmeli Kötücül hastalık takibi Pernisyöz anemide risk 6 kat artmış

Folik asit preparatları içerik sayı fiyat Folbiol tab 5 mg 50 2.94 Folic acid* 0.4 mg 100 13.90 19.95 *= Geri ödeme yok

Folik asit eksikliği tedavi Sayın: 26.03.2015 Rp/ 1. Folbiol tab. No: 2 (iki) S: 1/2 – 1 tab. /gün, hematolojik düzelme olana kadar, sonrasında en azından 1 mg/gün idame Dr. Ayhan Dönmez

Folik asit tedavisi öncesinde B12 eksikliği dışlanmalıdır B12 eksikliği kısmen düzelebilir Ancak nörolojik bulgular ilerler Uzun süreli tedavilerde B12 kontrol edilmeli

Megaloblastik Anemi Sonuç Reçete öncesi Sınırda düzeyler atlanmamalı Metabolik testler istenmeli B12 Pernisyöz anemide ömür boyu Uygulama IM İdame oral veya dil altı yapılabilir Geri ödeme yok Pahalı Artmış kötücül hastalık riski Folik asit tedavi Başlangıçta 1 - 5 mg/gün Hematolojik düzelme sonrası 1 mg/gün Tedavi öncesi B12 eksikliği dışlanmalıdır

TUS HEKİME KARŞI ŞİDDET - TERÖR AİLE HEKİMLİĞİ SORUNLARI

Güzel İnsanlarla Güzel Gelecek