KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM Yrd. Doç Dr. Hakan Topaçoğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp AD.

OLGU-1 Ne yaparsınız? TANI ? 72 yaşında, bayan hasta 3 gündür sağ taraf alt kadran ve supraumblical ağrısı (+) Gaz,gaita deşarjı (+) Vitaller stabil FM: sağ alt kadranda hassasiyet (+) rebound, defans yok. Ne yaparsınız? TANI ?

Akut pankreatit Operasyon

OLGU-2 Ne yaparsınız ? TANI ? 56 yaşında, bayan hasta. Dün gece başlayan karın ağrısı (+) Bulantı, kusma (+) Depresyon (+) Anti depresan kullanımı (+) Ne yaparsınız ? TANI ?

AMI Ex

OLGU-3 Ne yaparsınız ? TANI ? 76 yaşında, erkek , idrar yapamama BPH (+) Gaz-gaita deşarjı (sürekli kabızlı? Vital bulgular stabil. FM: hafif distansiyon (+) Defans, rebound yok. Ne yaparsınız ? TANI ?

Mezenter iskemi Operasyon

Acil başvurularında 57/1000 Tüm hastaneye yatışların %18-42’sini karın ağrıları oluşturmakta..

Ağrı iletimi Somatik Visceral Yansıyan

Visseral ağrı (otonomik) Genelde karın orta hattında, periumblikal bölgede bazen yaygın olarak hissedilir Tam lokalize edilemez, Künt bazen şiddetli ancak dalgalı bir seyir gösterir Hastalığın hafif olduğu başlangıç evrelerinde ortaya çıkar

Somatik ağrı (parietal) enflamasyon parietal peritona ulaşınca daha keskin, şiddetli daha akut sürekli olma eğilimi iyi lokalize edilir

Yansıyan ağrı Hem visseral hemde somatik ağrının özelliklerini taşır Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir Safra kesesi hastalığının sırt, sağ omuz skapulada hissedilmesi…

İnflamatuar ağrı Kolik ağrı İskemik ağrı

“Önceden hafifti, giderek şiddetlendi şimdi hiç geçmiyor” İnflamatuar ağrı (akut karın ağrılarının %80’i)

“Önceden hafifti, giderek şiddetlendi şimdi hiç geçmiyor” İnflamatuar ağrı+…….

İnflamatuar ağrı İlk visceral ağrı sonra somatik ağrıya Süreklilik !!!! Pankreatit, apandisit, kolesistit, batın içi abse, peritonit, divertikülit)

“Arada hafifliyor ancak artınca dayanamıyorum” Kolik ağrı (düz kas spazmı) ağrısız

Kolik ağrı Genelde içi boş organ tıkanıklığı Aralıklı ağrı !!! Böbrek koliği, biliyer kolik, barsak koliği, gastroenterit, akut mekanik barsak tıkanıklığı!!

İskemik ağrı Ağrılı uyaran iskemi Ani, şiddetli, sürekli ağrıda Reperfüzyon saati çok önemli (7-8 saat)

En iyi ağrı hangisidir ?

Akut karın ağrısında anamnez yol gösterici olabilir mi?

yandaş - beraber olan hast azaltan & arttıran faktörler ilaçlar Seyahat öyküsü soygeçmiş şiddeti süre hikaye yeri başlangıç yandaş - beraber olan hast azaltan & arttıran faktörler Aile öyküsü özgeçmiş semptom

FM-İnspeksiyon Vücut postürü Öne eğilmiş, dizler fleksiyonda, yavaş hareket İkter Dehidratasyon Toksik görünüm Sık ve yüzeyel solunum Distansiyon Operasyon izi Fıtık Deri bulguları

FM-Oskültasyon En az 1-2 dakika dinle 4-8/ dakika Anormal üfürüm Metalik ses

FM-Palpasyon Ağrıyı en az hissettiği yerden başlamalı, Ele gelen kitle, hepatosplenomegali Murphy bulgusu Mc-Burney

Defans – istemli olarak karın kaslarının kasılması Rijidite – istemsiz karın kaslarının kasılı olması. Rebound Tendernes (Blumberg’s bulgusu) – hassas bölgeye derin palpasyon yapıp hızla bırakılması sonucu ağrının oluşması Öksürük testi – peritoniti olan hastada her hareket ağrıyı ortaya çıkarır, Karın duvar hassasiyeti (CARNETT’S SIGN) – karın duvarı ile peritonit arasındaki fark. Yatar durumdaki hastanın başını ve omuzlarını yükseltmesi istenir. Ağrı artarsa test pozitif. Peritonitli hastada ağrı azalır.

Kese hastalıkları MURPHY bulgusu – sağ kostofrenik açıda KC alt sınırını palpe ederken kişiye inspirasyon yapması istenir. İnflamasyondaki SK ne dokunma ile inspirasyon kesilmesidir BOAS bulgusu – akut cholecystıtıs hastalarında sağ kostofrenik açıda ağrı yansıması ve hiperestesi

PSOAS SIGN

OBTURATOR SIGN

Rektal ve jinekolojik muayenede mutlaka yapılmalıdır

Akut karında hangi hastalıkları tanırız?

Akut Karın ağrısının en sık sebepleri Nonspesifik karın ağrısı……….%34 Apandisit………………………..%28 Safra yolu hast…………………%10 Barsak obs………………………% 4 Ginekolojik hast…………………% 4 Pankreatit…………………….....% 3 Renal kolik………………………% 3 Peptik ülser perforasyon……….% 3 Malinite…………………………..% 2 Divertiküler hast…………………% 2 Diğer……………………………...% 6

Yaşa göre karın ağrısı yüzdeleri Son tanı……...…….>50 yaş …….....…..50<yaş Safra kesesi hast…….%21……………….%6 NSKA………………….%16………………%40 Apandisit………………%15………………%32 Barsak obs…………....%12………………%2 Pankreatit……………...%7………………..%2 Divertiküler hast……….%6……………….%0.1< Malinite…………………%4…….…………%0.1< Herni……………………%3……………….%0.1< Vasküler………………..%2……………….%0.1< Ginekolojik hast……….%0.1<…………….%4 Diğer……………………%13………………%13

Ağrının yeri bize tanı koymada yardımcı mıdır?

Sağ üst karın Safra kesesi ve yolları Hepatit, akut hepatomegali Peptik ülser Pankreatit Pnömoni Retroçekal appandisit Renal ağrı Herpes zoster MI (Myokard iskemisi) Perikardit Ampiyem

Sağ alt karın Appandisit M.B.O Regional enterit Divertikülit Kolesistit Perfore ülser Anevrizma kaçağı Karın duvarı hematomu Ektopik gebelik Over kist ve torsiyonu Salpingitis Mittelschmerz Endometriosis Üreter taşı Renal ağrı Psoas absesi Seminal vesikülit Herpes zoster

Sol üst karın Gastritis Pankreatit Splenik (büyüme rüptür infarktüs anevrizma) Renal ağrı Herpes Zoster Myokard iskemisi Pnömoni - Ampiyem

Sol alt karın Divertikülit M.B.O Appandisit Anevrizma kaçağı Karın duvarı hematomu Üreteral renal seminal vesikülit Psoas absesi Ektopik gebelik Mittelschmerz Over kist veya torsiyonu Salpingitis

Tüm karında ağrı AAA rüptürü Erken dönem Akut Appandisit Gastroenterit Pankreatit Mezenter vasküler hastalık, lenfadenit M.B.O (Mek.barsak obst.) Kolitis Hematolojik hastalık (Orak hücreli anemi) Metabolik =Toksik Bakteriyel nedenler

Laboratuvar ??

Laboratuvar testler EKG TİT Hemogram BFT, KCFT, elektrolit Amilaz Kardiyak enzimler Kanama diyatez testleri B-HCG

PA-Akc grafisi ADBG Lateral dekübit grafi FAST Batın USG Kan gazı Batın BT

Takip ABC Damar yolu Sıvı replasmanı Sık fizik bakı Ağrı kontrolu İleri tetkikler Genel ceraahi konsültasyonu

Karın ağrılı hastalara ağrı kesici yapılır mı?

Seçilen olgulara ağrı kesici yapılması yanlış değildir. Hangi hastalara ağrı kesici yapılabilir ?

Şiddetli ağrısı nedeniyle muayene ve kooperasyonun mümkün olmadığı hastalara analjezik yapılıp takibe alınabilir Travmatik karın ağrısı olan hastaya Batın BT öncesi analjezik yapılabilir Tanısı belli olmuş hastalara (akut kolesistit, apandisit…) Operasyona gidecek hastalara analjezik yapılmalıdır.

Son söz Karın ağrısı→ neden extra-abdominalmi? EKG En az 6- 12 saat takip NSKA tanısını koymadan önce çok dikkat et İzlem Cerrahi nedenli karın ağrılarını ekarte et Yaşlı hastalarda tetkik range’ini geniş tut