ZEHİRLENMELER (İntoksikasyonlar) Doç. Dr. Can Eyigör Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

İntoksikasyon Kimyasal etkisiyle organizmayı öldüren veya hasar veren toksik maddelerin vücuda girmesiyle ortaya çıkan tablodur

Üç Şekilde Görülebilir Kasıtsız olarak Yaşlı ve çocuklarda yanlış ilaç alımı Kaza ve bilinmeyen sebeple Gıdalar, hayvan sokması Aşırı doz veya suistimal İstemli olarak gerçekleşir

Suisidal aşırı doz alımı tüm intoksikasyonların % 95’ini oluşturur Kadın/erkek = 3/1

Tanı ve Genel Yaklaşım Bilinmeyen bir nedenle multisistem etkilenmesi görülen her hastada Aksi kanıtlanmadıkça İntoksikasyondan şüphelenilmelidir

Şüphelen !!! Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı Travma vakaları (özellikle neden açıklanamıyorsa) Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar

İntoksikasyonlarda Yaklaşım Acil müdahale Klinik değerlendirme Toksin emiliminin engellenmesi Antidot uygulanması Emilen maddenin eliminasyonunun artırılması Destek tedavi Gözlem ve hospitalizasyon

ACİL MÜDAHALE İntoksikasyonlarda en sık ölüm nedeni; Koruyucu hava reflekslerinin kaybolması Dil ve aspirasyon materyaliyle havayolu obstrüksiyonu Sonuçta solunum arresti gelişmesidir

Endotrakeal Entübasyon Öğürme refleksinin olmadığı ve gastrik lavaj sırasında aspirasyon tehlikesi bulunan bilinci bulanık ve komatöz hastalarda havayolunun korunması Solunum depresyonu veya yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon uygulanması Pulmoner ödem gelişen hastalarda sekresyonların temizlenmesi

İV Sıvı Tedavisi Hemen damaryolu açılmalı Periferik perfüzyon değerlendirilmeli EKG monitorizasyonu yapılmalı Şokun önlenmesi amacıyla hipotansiyon mümkün olduğunca çabuk tedavi edilmelidir

İV Sıvı Tedavisi-Yanıt yok İV sıvı yüklenmesine yanıt yok ve hastanın bilinci bozulursa aşağıdaki tedaviler eklenir: İlaca bağlı hipogliseminin önlenmesi için 2 mL/kg %10-20 dekstroz sol. Nalokson; Erişkinde ilk doz 0.2-0.4 mg, İV %100 oksijen (CO intoksikasyonunda) Naloxan 0.4 mg/ml Anexat 1mg/amp .2 takrarlayan doz

Klinik Değerlendirme Toksik ajanın belirlenmesi önemli Öyküye tam olarak güvenilemez Detaylı ve hızlı FM Hipo-hipertermi Akciğer sesleri (pulmoner ödem, aspirasyon pnömonisi) Aritmiler Adinamik ileus

Erken Örnekler Alınmalıdır Mide içeriği: Kusulan, aspire edilen veya gastrik lavajla elde edilen materyalden 50 mL İdrar: İlk idrardan 50 mL Kan: 10 ml heparinize, 10 ml heparinsiz kan örneği Tanısal veya medikolegal amaçla, tedavi girişiminde bulunulmadan önce

Toksin Emiliminin Engellenmesi İnhalasyon (karbon monoksit); Ortamdan uzaklaştırma ve %100 O2 Gözler; En az 30 dk irrigasyon Deri; En az 30 dk yıkama (kimyasal maddeler, kostik alkaliler ve organofosfatlar)

Sindirim sistemi; İntoksikasyonların çoğu sindirim sistemi yoluyla olmaktadır Kusturma ????? (aspirasyon riski) Gastrik lavaj

Gastrik Lavaj En geniş çaplı tüp kullanılmalıdır Havayolu korunmalıdır. Komadaki hastalarda entübasyon gereklidir Erişkinde musluk suyu yeterlidir. Tekrarlanan 200-300 mL dozda kullanılır Çocuklarda ise sıvı-elektrolit dengesizliği daha kolay gelişebileceğinden izotonik kullanılmalıdır

Gastrik Lavaj Nazal travmadan kaçınmak için oral yol kullanılabilir Özofagus ve farenks hasarından kaçınılmalıdır

Gastrik Lavaj Lavaj materyali berrak gelene kadar devam edilmeli ve tüp çekilmeden önce aktif kömür uygulanmalıdır İlaç alımından sonra 1 saat içerisinde en etkilidir Salisilatlar, TSA ve antikolinerjiklerde daha geç dönemde de etkin

Aktif Kömür Tahta, nişasta, laktoz, sukroz gibi çeşitli organik maddelerin yakılıp distile edilmesi ve yüksek ısıda buhar veya havaya maruz bırakılması (600-900oC) ile oluşur 1gr/kg dozunda aktif kömür ~ 250ml su içerisinde verilir (1 çorba kaşığı ~ 13 – 15 g aktif kömür içerir)

Aktif Kömür Genellikle geçişi hızlandırmak amacıyla katartik ile birlikte uygulanır Aktif kömürün tekrarlanan dozları (4 saatte bir 0.5-1gr/kg) TSA Digitoksin gibi ilaçlar Plazmadan gastrointestinal sisteme diffüze olan fenobarbital ve teofilin için kullanılır

Aktif Kömür Aktif kömürün etkisiz olduğu ajanlar; Alkoller Ağır metaller Lityum Asitler Alkali kostikler

ANTİDOT KULLANIMI Toksin etkilerinin şiddet ve süresini azaltan spesifik maddelerdir Antidotlar Parasetamol………………..N-asetilsistein Ca+2 kanal blokerleri………Ca+2 Metil alkol…………………..Etil alkol Opiatlar……………………..Nalokson Organofosfatlar……………Atropin ve 2-PAM

Eliminasyonun Arttırılması Zorlu diürez İdrarın alkalileştirilmesi Dializ – hemoperfüzyon Hiperbarik oksijen tedavisi Yalnız % 5 oranında gerekli

Dializ – Hemoperfüzyon Metabolik asidoz, elektrolit bozuklukları veya böbrek yetmezliği varlığında Genellikle şiddetli Metil alkol Etilen glikol Lityum Salisilat, intoksikasyonlarında kullanılır

Konvülziyonların Tedavisi Havayolu açılması ve oksijenizasyon Status epileptikus tablosunda agresif tedavi (teofilin aşırı dozunda olduğu gibi) Diazepam 0.1-0.2 mg/kg, İV Midazolam 0.1-0.2 mg/kg, İV Tedaviye dirençli status tablosunda Tiopental infüzyonu Kürarizasyon ?

DESTEK TEDAVİ İntoksikasyonların çoğunda temel tedavidir Amaç; Hipoksemi Aspirasyon Hipotansiyon Asit-baz ve elektrolit dengesizlikleri Hipotermi Konvülziyonun önlenmesi

Sık Gözlenen Zehirlenmeler 7 Olgu Sunumu Trisiklik Antidepresan (TSA) Fenotiazinler Benzodiapezinler Parasetamol Salisilat Karbonmonoksit Organofosfat

Olgu-1 20 yaşında, kadın hasta Odasında baygın halde bulunuyor Klinik bulgular Taşikardi ve aritmi Kuru cilt Midriyazis Ağız kenarında köpüklü sekresyon İdrar inkontinası Yatağının yanında boş ilaç kutusu (laroxyl 25 mg)

TSA İntoksikasyonu Toksik doz; 10-20 mg/kg veya > 1gr Ölüm çoğunlukla ilk 24 saatte görülür Antikolinerjik sendrom (sedasyon, deliryum, koma, midriazis, deri kuruluğu, azalmış terleme, taşikardi, barsak hareketlerinde azalma ve idrar retansiyonu) Kardiyovasküler sendrom (hipotansiyon, aritmiler, PR-QRS-QT uzaması, sağ dal bloğu ve son evrede elektromekanik disosiasyon) QRS > 0.12 sn ise ciddi intoksikasyon Konvülziyonlar

Tedavi Oksijen + kardiyak monitörizasyon Gastrik lavaj ve aktif kömür uygulaması Gereğinde İV, NaHCO3 uygulanmasıdır QRS genişlemesi, ventriküler aritmiler ve hipotansiyon tedavisi için yararlı olabilir Konvülziyonların tedavisi

Tedavi Aritmiler ve solunum depresyonu gözlenen hastalar bilinç açık olsa bile entübe edilmelidir Solunum depresyonu, hiperkapni ve hipoksi sıklıkla aritmileri artırır Asidoz da kardiyotoksisiteyi kolaylaştırır

Tedavi 6 saatlik gözlem sırasında toksisite belirtileri gözlenmeyen ve aktif kömür verilen hastalar monitörizasyondan çıkabilir Toksisite belirtileri olan hastalarda kardiyak monitörizasyon tüm toksisite belirtileri kaybolduktan 24 saat sonraya kadar devam etmelidir

Olgu-2 65 yaşında, erkek hasta, tek başına yaşıyor 2 yıldır antipsikotik tedavi alıyor Uzun süre yanıt alınamayınca kapı kırılarak eve giriliyor Kilinik bulgular Salonda telefonun yanında yatar halde Bilinç kısmi açık ancak kooperasyon ve oryantasyon yok Hipotansif Distonik reaksiyonları var

Fenotiazin İntoksikasyonu TSA’lara göre daha hafiftir ve ölüm nadirdir Kardiyovasküler etkiler Taşikardi ve ortostatik hipotansiyon SSS etkileri SSS depresyonu Ekstrapiramidal distonik reaksiyonlar Ciddi intoksikasyonlarda Koma Disritmiler Nöroleptik malignant sendrom Solunum depresyonu

Tedavi Havayolu güvenliği ve dolaşım stabilitesi Sıvı yüklenmesi ve alfa adrenerjik ajanlar ile hipotansiyonun düzelt Lidokain ile aritmiyi düzelt Hipoksi, asidoz ve elektrolit bozukluklarını düzelt Difenhidramin (Benison) 0.5-1 mg/kg, İV/İM maksimum 50 mg ile Akut distonik reaksiyonları düzelt

Olgu-3 22 yaşında, erkek hasta Aynı gün okulda kız arkadaşıyla tartışıyor Odasında yatağında uyur halde bulunuyor Klinik bulgular Uykuya meyilli Ağrılı uyaranlarla uyandırılabiliyor Kısmen koopere ve oryante Ilımlı solunum depresyonu var

Benzodiazepin İntoksikasyonu Alkol ve barbitüratlar gibi diğer SSS depresanlarıyla birlikte alınmadıkça ölüm nadirdir SSS depresyonu görülse de hastalar verbal veya ağrılı uyarana yanıt verebilir durumdadırlar Çoğunluğu da 12-36 saat içerisinde tam olarak uyanık hal alır

Tedavi Tedavi konservatif ve destekleyicidir Gastrik lavaj sonrası aktif kömür verilebilir Komplikasyon göstermeyen ve 4-6 saatlik gözlemde ataksisi olmayan hastalar taburcu edilebilir Antidotu Flumazenil’dir (Anexate)

Flumazenil (Anexate) Benzodiazepinlerin sedatif, anksiyolitik, antikonvülzan, amnezik, ataksik, kas gevşetici etkilerini 1-5 dk içerisinde geri çevirir Flumazenil ayırıcı tanıda da yardımcı olarak kullanılmaktadır 0.3 mg’lık doz IV olarak birer dakika aralıklarla tekrarlanır Maksimum doz 2 mg’dır (0.5 ve 1mg amp)

Olgu-4 8 yaşında, erkek çocuk, 30 kg Saat 22:00’de bulantı, terleme ve halsizlik şikayetiyle acil servisi başvuruyor Anemnezde annesine çekmece içindeki tüm şekerleri yediğini söylüyor Anne kontrol ettiğinde Parol kutusunun boş olduğunu görüyor (10 gr parasetamol)

Parasetamol İntoksikasyonu Terapötik asetaminofen dozu 4 saatte bir 10-20 mg/kg’dır (maksimum 4 gr) Toksisite ise 140 mg/kg üzerinde veya erişkinde 6-10 g üzerinde doz alımında oluşur Hepatosellüler nekroz

4 Klinik Devre Gözlenir 12-24 saat; Bulantı, kusma, terleme, halsizlik 24-48 saat; Klinik düzelir, SGOT, SGPT, bilirübin ve PZ yükselmeye başlar 72-96 saat; Hepatotoksisitenin en belirgin olduğu devredir. SGOT 20000’e kadar yükselebilir 7-8 gün; İyileşme gözlenir

Tedavi Asetaminofen düzeyi için kan örneği alınmalıdır Oral N-asetilsistein (NAC) tedavisi İlk doz 140 mg/kg Daha sonra 4 saat aralıklarla, 70 mg/kg) NAC tedavisine ilk 16 saatte başlanırsa ölüm çok nadirdir 17 doz yapılır

Tedavi Pıhtılaşma faktörleri, elektrolit konsantrasyonları, kan şekeri ve KCFT kontrol edilmelidir Böbrek yetmezliği için bulgular izlenmelidir Bilinç bulanıklığı, artmış PZ ve pH’ın 7.3’den düşük olması karaciğer yetmezliğini gösterebilir

YBÜ’ne Yatış Endikasyonları Aşağıdaki durumlarda ise hasta YBÜ’ne yatırılmalıdır; 24 saat sonra pH < 7.3 PZ > 45sn (48 saatte) PZ > 50sn (72 saatte) Serum kreatinin konsantrasyonu artıyorsa Ani grade 2 ansefalopati gelişiyorsa İlerleyen karaciğer yetmezliğinde son çözüm karaciğer transplantasyonudur

Olgu-5 14 yaşında, kız hasta Acil servise bulantı ve bilinç kaybı ile geliyor Takipne ve ağızda aseton kokusu var Son 1 haftadır çok su içtiği öğreniliyor Kan şekeri 256 mg/dl Ketoasidoz tedavisine yanıt yok Kranyal BT normal Kan salisilat düzeyi 29.5 mg/dl 170 mg/kg salisilat aldığı hesaplanıyor

Salisilat İntoksikasyonu Hafif intoksikasyon…………….. 150-200 mg/kg Ciddi intoksikasyon……………...300-500 mg/kg Serum salisilat düzeylerinin seri olarak belirlenmelidir Nomogram üzerinde işaretlenmesiyle intoksikasyonun derecesi ve tedavisi belirlenir

Tedavi Zorlu alkali diürez Tekrarlanan aktif kömür 5.5-6.5 olan idrar pH’ını alkali hale getirmek zordur 1lt % 5 dekstroz sol. içerisine 100 mEq NaHCO3 konulur 2-3 ml/kg/saat (150-200 ml/saat) hızında infüze edilir Tekrarlanan aktif kömür

Tedavi Hemodializ 2 saatlik tedavi sonrasında salisilat konsantrasyonları düşmezse veya artarsa Diüretik tedaviye yanıtsız akut böbrek yetmezliği veya pulmoner ödem gelişirse

Olgu-6 3 genç erişkin kapalı bir arabada yanan mangal kömürüne benzer bir maddeyle intihara kalkıştı Kurbanlar olaydan 9 saat sonra bulundu Acil servise geldiklerinde tümü koma halindeydi

CO İntoksikasyonu CO-Hb düzeyleri yaklaşık olarak eşitti 1. hasta 31yaşında erkek (Exsitus) 2. hasta 21yaşında kadın (Sekelli iyileşme) 3. hasta 22 yaşında erkek (Tam iyileşme)

CO İntoksikasyonu 1.ve 2. hasta hemodinamik olarak anstabildi Başlangıç serum laktat düzeyleri (N: 9-18mg/dl) 1.hastada 75.1mg/dl 2.hastada 41.9mg/dl 3.hastada 26.3mg/dl

CO İntoksikasyonu Ciddi CO intoksikasyonlarında COHb düzeyi genellikle % 50’nin üzerindedir İlk bulgular Deride noktasal kızarıklık (cherry-red spots) Hiperrefleksi Konvülziyonlar Aritmiler Koma

Karbonmonoksit (Semptomlar) - 100 - - 90 - - 80 - - 70 - - 60 - - 50 - - 40 - - 30 - - 20 - - 10 - - 0 - Ani ölüm biliçsizlik, solunum yetmezliği,uzun süreli maruziyette ölüm başağrısı, oryantasyon bozukluğu, bayılma, şok Belirgin başağrısı, yorgunluk, huzursuzlık solunum zorluğu ve orta düzeyde solunum çabası, hafif başağrısı aşırı fiziksel aktivite ile solunum zorluğu Etki yok

Tedavi Hasta ortamdan hemen uzaklaştırılmalıdır Mümkün olan en yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir IV yol sağlanıp hipotansiyon ve aritmiler kontrol altına alınmalıdır

Tedavi Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmalıdır Hastaların taburcu edilebilmesi için COHb düzeyi % 5’in altına düşmelidir Geç sekeller için (%10 oranında) hastanın izlemi önemlidir

Olgu-7 55 yaşında, erkek hasta Üzüm bağında baygın halde bulunuyor Yakınları bağa ilaçlama yaptıklarını söylüyor Klinik bulgular; Bradikardi ve hipotansiyon Bronkospazm ve aşırı sekresyon Pupiller izokorik ve miyotik Bilinç kapalı

Organofosfat İntoksikasyonu ACh birikimi sonucunda postsinaptik membrandaki muskarinik ve nikotinik reseptörler uyarılır Genellikle ölüm nedeni; Solunum kaslarının güçsüzlüğünden kaynaklanan solunum yetmezliği Aşırı miktarda trakeobronşiyal sekresyon ve bronkospazmla agreve olan solunum merkezi depresyonudur Bradikardi de ciddi olabilir ve kalp bloğuna ilerleyebilir

Semptomlar KVS (bradikardi ve hipotansiyon) Solunum sistemi (bronkospazm, dispne, bronşiyal sekresyon artışı, öksürük, pulmoner ödem, solunum yetmezliği) GİS (karın ağrısı, kusma, diyare,hipersekresyon) Üriner sistem (oligüri, inkontinans) Göz (miyozis, bulanık görme) Fasikülasyon, kas krampları, güçsüzlük SSS bulguları

Tedavi Deriden devam edebilecek olan emilimin önlenmesi amacıyla vücut bol sabunlu suyla yıkanmalıdır Gastrik lavaj ilk 30 dk’da en etkili olmakla beraber tüm hastalarda uygulanmalıdır Spesifik tedavi; Atropin Enzim reaktivatörleri (Pralidoksim)

Tedavi Atropin, Organofosfat bileşiklerinin muskarinik etkilerini antagonize eder Atropin endikasyonları; Bronkospazm Bronkore Miyozis Başlangıçta İV yolla 2-4 mg dozunda verildikten sonra endikasyonlar düzelinceye kadar İV infüzyon şeklinde uygulanır

Tedavi Pralidoksim (2-PAM), fosforile olan AChE’ı normalde spontan olarak hidrolize olup reaktive olmasından daha çabuk reaktive eder Reaksiyon nöromüsküler bileşkede olur Mümkün olduğunca erken uygulanmalıdır 1 gr veya 15 mg/kg dozunda, 15-30 dk’da IV infüzyon şeklinde uygulanır

Temel Hedefler Güvenliğin sağlanması Solunum ve dolaşım desteği Toksinin emiliminin engellenmesi Toksin değil, hasta tedavi edilmelidir !