Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 28 Mart 2012

Vaka sunumu… 28.03.2012

Hasta:12 yaş,erkek hasta

Şikayet:karın ağrısı Hikaye:Daha önce herhangi bir şikayeti olmayan hasta acilimize başvurusundan 1 gün önce aynı şikayetler ile bir dış merkeze başvurmuş. hastaya karın ağrısı ve mide bulantısına yönelik semptomatik tedavi uygulanmış ve taburcu edilmiş.Ertesi gün karın ağrısına ek olarak nefes darlığıda gelişen hasta tarafımıza başvurmuştur. Şikayetlerine ek olarak 15 günde 10 kg lık bir tartı kaybı mevcut.

Fizik muayene: Gd:orta Cilt:turgor tonus azalmış. Baş,boyun:saç ve saçlı deri doğal,LAP yok KBB:orofarenks ve tonsiller doğal Solunum:HİHTSEK,ral yok,ronkus yok Dolaşım:S1+,S2+ S3 yok ek ses yok ,üfürüm yok Ürogenital:haricen erkek,anomali yok Extremiteler:deformite yok Nöromuskuler sistem:bilinç konfü,GKS:13,DTR ler alınıyo.Meningeal irritasyon bulgusu yok.Kranial sinir sistem muayenesi doğal.

Ateş:36 Nabız:132 Solunum sayısı:32 Kan basıncı:114/78 Sao2:%100

WBC:27800 üre:24 Neu:23700 kreatinin:1,34 Mono:1.23 na:138 Hgb:15,9 k:4.69 Hct:46,6 ca:9.4 Plt:332.000 p:4,2 Sedimentasyon:2 ast:9 alt:14 Crp:0.02

Tit: ph:5.0 Dansite:1,025 Glikoz:+++ Protein:300 keton:++++

Özgeçmiş:özellik yok Soygeçmiş:özellik yok Anne baba akraba değil Ailede sürekli hastalık….

ön tanılar:

Biz ne yaptık: Bize geliş kan şekeri:425 Kan ketonu:4,4 Kan gazı:ph:6,931 glukoz:485 cHCO3:1,7 gelmesi üzerine hasta çocuk endokrin ile konsulte edildi ve Diabetik ketoasidoz olarak kabul edilerek hemen tedavisine başlandı ve ÇYBU ne yatırıldı.

Hastanın yatış anında kusmaull solunumu mevcuttu,bilinçi konfü durumdaydı.Hasta orta derecede dehidrate kabul edildi. Tedavi planı ise:48 saatlik sıvı,sf olarak başlandı: 2 idame+1 defisit (50cc/kg,orta dehidrate kabul edildi) Ve de 0,1 ü/kg/insülin 4 saatlik olacak şekilde başlandı

DKA tanımı Hiperglisemi(KŞ>200 mg/dl)-Seyrek olarak kan şekeri yüksek olmayabilir Metabolik asidoz (pH< 7.3 veya HCO3< 15 mEq/L) Belirgin ketosiz (Ketonemi, ketonüri) 13

DKA Derecesi Hafif – pH = 7.2-7.3 Orta– pH = 7.1-7.2 Ağır –pH <7.1 14

Etyopatogenez Mutlak insülin eksikliği veya İnsülin yetersizliği + insülin karşıtı hormonlarda artma ( Glukagon, katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu)

İnsülin karşıtı hormonlarda artma/insülin direnci En sık nedeni enfeksiyon hastalıklarıdır Stres hormonları artar Sitokinler insülin reseptör fonksiyonunu olumsuz etkiler Akut ve kronik ruhsal stresler

Klinik bulgular Değişik derecelerde dehidratasyon- İDRAR ÇIKIMI FAZLA. İnatçı kusma- İSHAL YOK Sıvı kaybına, yağ ve kas dokusu yıkımına bağlı kilo kaybı Ketoasidoza bağlı yanaklarda kızarma Nefeste aseton kokusu Metabolik asidoza bağlı derin ve hızlı solunum- AKCİĞER BULGULARI NORMAL Bilinç bozuklukları-ensefalopati

Başvurudaki bulgular değerlendir! Hasta tartılır. Dehidratasyon derecesi değerlendirilir. %3-5 (Hafif): deri turgorunda azalma, kuru mukoza,: 30-50 ml/kg % 6-9 (Orta): Taşikardi Kapiller yeniden dolum zamanı> 3 sn, gözlerde çökme:60-90ml/kg >% 10:zayıf ve palpe edilmeyen nabız, hipotansiyon, şok oliguri: >100 ml/kg 18

Başvurudaki bulgular değerlendir! 3. Bilinç düzeyi değerlendirilir(Glasgow koma skoru) 4. Kan örnekleri alınır(Glükoz, elektrolitler, BUN, kreatinin, tam kan sayımı, kan gazı, HbA1c) 5. İdrar tahlili, idrarda keton tayini yapılır. 6. Kan ketonu ölçülür. 7. Enfeksiyon bulgusu varsa kültürler (Kan, idrar, boğaz) alınır.

Yoğun bakım endikasyonuna karar ver Şiddetli DKA (pH < 7.1) Bilinç değişiklikleri 5 yaşından küçük çocuklar Artmış serebral ödem riski: Başlangıçta parsiyel CO2 basıncının düşük olması Başlangıçta üre yüksekliği Koma ile başvuru İlk başvuru merkezinde hızlı rehidrate edilerek sevk edilenler (> 50cc/ kg; ilk 4 saat içinde) Hipernatremi/ inatçı hiponatremi olanlar

İzlem planı yapılır Vital bulgular saatte bir takip edilir (genel durumu stabil olan hastalarda 2 saatte bir olabilir.) Nörolojik bulgular saatte bir takip edilir (beyin ödemi riski !!!) (genel durumu stabil olan hastalarda 2 saatte bir olabilir.) Aldığı çıkardığı takibi saatte bir takip edilir. Kapiller kan şekeri saatte bir takip edilir. Kan ketonu 2 saatte bir takip edilir. Elektrolitler ve kan gazı 2-4 saatte bir izlenir

Sıvı ve elektrolit tedavisi planlanır Ağır dehidratasyon ve/veya şok tablosunda gelen veya hastaya verilecek ilk sıvı: İlk 1 saat 10-20 ml/kg SF Ağır dehidratasyon ve/veya şokta olmayan hastalarda doğrudan rehidratasyon tedavisine geçilir ve bu durumda verilecek sıvı miktarı: idame + defisit kadar olmalı. Sıvı tedavisinin süresi en az 48 saat olmalı, tedavi süresine karar verilirken serum osmolalitesi de hesaplanmalıdır (Serum Osmolalite:2[Na+K]+ (glucose/18) + BUN/2.8). Sıvı eşit hızda verilmelidir

K+ ve Fosfat replasmanı Hasta idrar yaptıktan sonra sıvısına 20-40 mEq/L olacak şekilde potasyum eklenir. Serum K’u > 5,5 meq/L ise sıvıya potasyum koymaya gerek yoktur. İlk 2-4 saatlik sonraki K düzeyine göre gerekirse K ilavesi yapılabilir. Genel olarak fosfat replasmanı yapmaya gerek yoktur.

İnsülin tedavisi planlanır-1 Ağır dehidratasyon ve/veya şokta olan vakalarda İnsülin infüzyonuna ilk 1 saatlik rehidratasyondan sonra başlanır. 0.1 U/kg/saat( <3 yaş 0.05 U/kg/saat)regüler insülin % 0.9 NaCl içinde ikinci bir damar yolundan infüze edilir. İnsülin solüsyonu 4 saatte bir taze olarak hazırlanmalıdır Genellikle 1 ml’de 0.1 ünite regüler insülin içeren sıvı ( 100ml ‘ye 10 ünite insülin) hazırlanır.

İV tedavinin sonlandırılmasına karar verilir Hasta oral alabilecek durumda ise ve pH> 7.30 veya HCO3 >15 mEq/L ise intravenöz insülin infüzyonu sonlandırılabilir. İntravenöz insülin sonlandırılma zamanı subkutan insülin yapma saatlerinin arasında bir zamana rast gelirse (örneğin gece 3) bir sonraki insülin yapma zamanına kadar (örneğin sabah 07.00) beklenir Intravenöz insülin infüzyonu s.c. insülin yapıldıktan 1/2 saat sonra sonlandırılmalıdır. Hasta ağızdan yeterli sıvı alabiliyorsa ve dehidratasyonu yoksa İV sıvı da 1 saat sonra sonlandırılabilir

Subkutan insulin dozu Eski hasta: Evdeki insülin rejimini başla. Yeni hasta: 1-1.5 ünite/kg/gün insülin dozu hesaplanıp, bunun 1/4’ü regüler veya hızlı etkili insülin olarak yapılır.