Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 3 Temmuz 2013 Dr. Didem Durak

Olgu Sunumu

1 yaş 5 aylık erkek hasta

6 gün önce ateş yüksekliği olmuş. Akut otitis media tanısıyla amoksisilin başlanmış. 3 gün tedavi aldıktan sonra hastanın kusması başlamış. Kusmanın ertesi günü ishali olmuş.

İshal ve kusma şikayeti ile dış merkezde yatırılmış. 5 gündür ishali devam eden hastanın son 2 gün kanlı ishali olmuş. Fizik muayenesinde dehidratasyon bulgusu yokmuş. Gaita tetkiki yapılmış.1-2 lökosit ve eritrosit görülmüş. Rotavirüs ve adenovirüs negatifmiş.

CRP: 7,89 mg/L Na:136 mmol/L K: 5,9 mmol/L Ca:9,3 mg/dL WBC: 11,600/mm3 NEU: 17,400/mm3 HGB: 9,7 g/dL HCT: %29 PLT: 235,000/mm3 Kreatinin: 0,6 mg/dL CRP: 7,89 mg/L Na:136 mmol/L K: 5,9 mmol/L Ca:9,3 mg/dL ALT: 21 U/L AST:44 U/L Albumin: 3,2 mg/dL

Bir gece yatırılarak takip edilen hastanın ishali devam etmiş. Takibinde göz kapaklarında şişlik ve idrar çıkışında azalma olmuş.

HGB: 9,7 g/dL PLT: 235,000/mm3 Kreatinin: 0,6 mg/dL HGB: 8,6 g/dL PLT: 101,000/mm3 Kreatinin: 2,09 mg/dL LDH:1264 u/l Na:128 mmol/L K:5 mmol/L

Fizik Muayene Ateş: 36,7 °C Nabız: 137/dk Solunum sayısı: 26/dk Tansiyon:97/54mmHg Boy:81cm(50-75p) Kilo: 10,300gr (25-50p)

Genel durumu iyi Göz kapakları ve ayak sırtı hafif ödemli Solunum sesleri doğal, ral ve ronkus yok, ekpiryum uzunluğu yok. S1,S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok Batın rahat, defans rebound yok, HSM yok Nörolojik muayenesi doğal

Laboratuvar CRP: 0.49 mg/L Sedim:9 mm/sa WBC: 16,300/mm3 NEU: 8780/mm3 HGB: 8,14 g/dL HCT: %26 MCV: 77 fL PLT: 119,000/mm3 CRP: 0.49 mg/L Sedim:9 mm/sa Periferik yaymasında yer yer miğfer hücreleri ve akantositler, tek tük şiştosit görüldü.

Na:127 mmol/L K: 4,63 mmol/L Ca:8,2 mg/dL Ürik asit:12,2 mg/dl Ph:7,3 Hco3:12,1 Pco2:18,6 Glukoz: 74 mg/dL Kreatinin: 2,77 mg/dL BUN:56 ALT: 69 U/L AST:81 U/L LDH: 1479 U/L T.Protein: 5,1 mg/dL Albumin: 3,06 mg/dL

Göz kapaklarında şişlik İdrar çıkışında azalma Kanlı ishal öyküsü Göz kapaklarında şişlik İdrar çıkışında azalma HGB: 8,1 g/dL PLT: 119,000/mm3 Kreatinin: 2,7mg/dL LDH:1479 u/l

Ön tanılar ??

Hastada ön planda HÜS düşünüldü. C3:92 mg/dl C4:17,3 mg/dl Haptoglobulin: < 8 mg/dl

1.gün 0,22cc/kg/s idrar çıkışı

Hemolitik Üremik Sendrom

İnfant ve çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerinden biridir Hemolitik anemi Trombositopeni Akut böbrek yetmezliği

Mikroanjiyopatinin etiyolojisi ve patogenezi Vasküler hasarı tetikleyenler Exotoksin/endotoksin Nöramidaz Virüsler (HIV) Antikorlar İmmün kompleksler İlaçlar Konjenital predispozisyonlar Anormal metalloproteaz aktivitesi Azalmış faktör H aktivitesi Diğer kompleman regülatör proteinlerin (DAF, CR1, CR2, C4 bağlayan protein) aktivitesinde azalma Endotelyal hasar Endotelyal antitrombotic antikoagülan direncin kaybı Lökosit aktivasyonu Kompleman tüketilmesi Artmış vasküler stres Anormal vWF salglanması fragmantasyon Trombotik mikroanjiyopati

1. Verositotoksin (Shiga benzeri toksin) ilişkili hemolitik üremik sendrom 2. Streptococcus pneumoniae enfeksiyonlarına bağlı HÜS 3. Kompleman yolundaki defektlere bağlı gelişen HÜS 4. Von Willebrand faktörü parçalayan metalloproteaz (vWF-CP veya ADAMTS 13) eksikliğine bağlı gelişen HÜS 5. Kobalamin metabolizma bozukluklarına bağlı HÜS 6. İlaçlar ve diğer hastalıklara bağlı gelişen HÜS

Sıklıkla gastroenterit ya da üst solunum yolu enfeksiyonunu izler, özellikle 5 yaş altı çocuklarda görülür. Tipik formu vakaların %90’ıdır ve prodromunda diyare yer alır. Çocuklarda hastalık shigellaya benzer enterotoksin tarafından tetiklenir

Shigella enterotoksini Shigella dysenteriae tip 1 bakteri tarafından oluşturulur. Bu enterotoksin, Enterohemorajik Escherichia coli’nin (E.coli) verotoksini ile de meydana gelmektedir. Özellikle serotip O157: H7 tarafından oluşturulur.

6 aydan küçük çocuklarda ortaya çıkmışsa, ailenin başka üyelerinde HÜS öyküsü varsa, açıklanamayan geçirilmiş anemi atakları, açık bir enfeksiyon veya ishal olmadan HÜS kliniği geliştirmesi ve C3 ve/veya FH düşüklüğü varsa atipik HÜS düşünülmeli. Kompleman alternatif yolundaki bozukluk sebebiyle ortaya çıkan primer bir hastalıktır

Atipik HÜS nedenleri, MCP mutasyonu, von Willebrand faktor yıkan metalloproteaz (vWF-CP veya ADAMTS 13) aktivitesi yetmezliği, kompleman faktor I (FI) yetmezliği ve kompleman FH’ya karşı otoantikorlardır. FH yokluğunda alternatif yolun spontan aktivasyonu, kompleman sisteminde C3 ve faktör B’nin harcanmasına neden olur ve plazma düzeyleri azalır.

İlaçlar ve diğer hastalıklara bağlı gelişen HÜS Kinin, mitomisin-C, 5-florourasil, doxorubusin, bleomisin ve sisplatin, oral kontraseptif, siklosporin ve takrolimus HÜS’e neden olan kemoteropetik ilaçlardır. Kanser tedavisinde kullanılan iyonize radyasyon HÜS’e neden olabilir. HÜS veya TTP sistemik lupus eritematozis veya antifosfolipid sendromlarında görülebilir. HIV ile enfekte hastalar da HÜS açısından risklidir.

HÜS’de periferik yaymada fragmante eritrositler, sferosit ve şistositlerin varlığı; protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanının normal olması tanıyı destekler. Laktat dehidrogenaz (LDH) ve indirekt bilirübinin yüksek, üre ve kreatinin değerlerinin çok yüksek olması tipiktir

Böbrek yetmezliği enfeksiyon sonrası gelişen HÜS’lerde sıktır ve tipik olarak oligoanüriktir HÜS’de idrar bulguları hafiftir ve genellikle düşük derecede mikroskopik hematüri ve hafif proteinüri mevcuttur.

HÜS seyri sırasında ortaya çıkabilecek başlıca komplikasyonlar böbrek yetmezliğine bağlı olarak gelişir. Metabolik asidoz, hiperkalemi, hipervolemi, pulmoner ödem, kalp yetmezliği, hipertansiyon ve üremi en sık görülen renal komplikasyonlardır.

Tüm HÜS gruplarında klinik gidiş ve prognoz farklı olsa da benzer temel destek tedavileri uygulanır. Sıvı, elektrolit, asit-baz dengesinin yakın izlem ve tedavisi, hipertansiyonun kontrolü, beslenme desteğinin sağlanması ve erken dönemde diyalize başlanması Kompleman ilişkili atipik HÜS olgularında total plazma değişim tedavisi ön planda önerilmektedir.

İshal ilişkili HÜS olgularında, son yıllarda akut böbrek yetmezliğinin yoğun tedavisi ile birlikte hastaların %90-95’inden fazlası akut dönemi atlatır. Hipertansiyon, proteinüri veya düşük glomerüler filtrasyon hastaların %20’inde ortaya çıkar. Hastaların %75’i başlangıçtan 5 yıla kadarki süreçte tam olarak iyileşmektedir. Relaps oldukça nadirdir