Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD mozkan@gata.edu.tr KAN GAZLARI Doç. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD mozkan@gata.edu.tr

Normal Arterial Kan Gazı Değerleri* pH 7.35 - 7.45 PaCO2 35 - 45 mm Hg PaO2 70 - 100 mm Hg ** SaO2 95 - 98% HCO3¯ 22 - 26 mEq/L %MetHb < 2.0% %COHb < 3.0% Base excess -2.0 to 2.0 mEq/L CaO2 16 - 22 ml O2/dl * Deniz seviyesinde ** Yaşa bağlı

Aktüel bikarbonat (HCO3-act) O anda ölçülen gerçek değerdir Aktüel bikarbonat (HCO3-act) O anda ölçülen gerçek değerdir. Normal değeri 24 (22-26) mmol/L’dir. Düşmesi metabolik asidozu, yükselmesi metabolik alkalozu akla getirir. Standart bikarbonat (HCO3-std) 37°C’ de ve %100 O2 saturasyonunda, PCO2 40mmHg’ya kalibre edilerek ölçülen plazma bikarbonat konsantrasyonudur. Normal değeri 24(22-26)mmol/L Solunumsal kompanzasyon ekarte edildiğinden metabolik komponenti gösterir.

HCO3-act ve HCO3-std arasındaki fark serum HCO3 üzerindeki respratuar etkiyi yansıtır: Respiratuar asidoz : HCO3-act > HCO3-std Respiratuar alkaloz : HCO3-act < HCO3-std Metabolik asidoz : HCO3-act = HCO3-std <Normal Metabolik alkaloz : HCO3-act = HCO3-std >Normal

Baz Fazlalığı (Base Excess) (BE): Baz fazlalığı, tam oksijenize kanın, 37°C’de ve 40mmHg’lık parsiyel CO2 basıncında, pH’sını 7.40’a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri –2 ve +2 mmol/L arasındadır. BE, metabolik olayların göstergesidir. Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür.

SORU-1 Doğru olanı seçiniz. Kan gazı için: Daha kolay ulaşıldığı için radial arter tercih edilir Femoral ve brakial arterlere ulaşmak daha kolaydır En çok ulnar arter tercih edilir

ARTER SEÇİMİ Genellikle 3 anatomik bölge kullanılır: Radial Brakial Femoral Radial arter tercih edilir: Daha yüzeyel Palpasyonu ve kompresyonu kolay Eşlik eden büyük bir ven yok Ulnar arter kollateralleri mevcut

ARTER SEÇİMİ Brakial ve femoral arterlerden ponksiyon daha kolay ancak kanama ve hematom oluşumu daha sık Özellikle femoral arter ponksiyonundan sonra arteriyosklerotik plaklardan kopabilecek plak materyali periferik tromboza neden olabilir. Ponksiyon yerindeki tromboz, distalde iskemi oluşturabilir.

Allen testi

Kontrendikasyonlar FEMORAL ARTER RADİAL ARTER Ulnar sirkülasyon bulunmaması. Elde dolaşım bozukluğu (Raynaud’s hastalığı ya da Burger hastalığı gibi). Alttaki kemikte travma. Dializ için arteriyovenöz fistül varlığı. BRAKİAL ARTER Terminal arter olduğundan distalinde dolaşım bozukluğu varsa. İnfeksiyon girişi riskini artıracağından dirsek çevresindeki kırıklarda . Ön kolda bir arteriyovenöz fistül varlığında. FEMORAL ARTER Yaygın vasküler hastalık. Plağın yerinden oynaması ve distalde emboli riski yaratması nedeniyle. Artere greft varsa. Çocuk hasta (septik artrit ve sinir yaralanması riski yüksek).

Arter ponksiyonu sırasında: Enjektör steril olmalı Enjektör ve iğne en az 0.1ml heparinle yıkanmalı Palpabl arterde kollateral dolaşım kontrol edilmeli Ponksiyon sırasında HT, lokal anevrizma, kanama diyatezi ve antikoagulan kullanıyor olmaması Arter üzerindeki deri sterilize edilmeli Ponksiyonu takiben pistona müdahale edilmemeli Hava kabarcığı olmamalı Hızla analiz yapılmalı

Kan gazı ölçümünde sonucu etkileyen faktörler Gecikmiş analiz Kan enjektöre alındıktan sonra da oksijen tüketimi ve CO2 oluşumu devam eder. Buz içinde iletilen örnekler 1-2 saat içinde değerlendirilebilirken buzsuz örnekler hızla özelliğini kaybeder PaCO2; 3-10 mmHg/saat PaO2; başlangıç değeri ve Hb saturasyonuna göre değişir

AKG DEĞERLENDİRME 6-Basamaklı değerlendirme: pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] **pH ve [H+] uyumsuzsa AKG uygun değildir. pH = 7.228 PCO2 = 28.5 PO2 = 99.9 HCO3 act = 12.0 HCO3 std = 12.9 [H+] = 24x28.5            12 =57 16

2. Basamak: Alkalemi veya asidemi? Asidemi arter kanında H+ > 45 nmol/L, pH < 7.35 Alkalemi kanda H+ < 35 nmol/L, pH > 7.45 Asidoz PaCO2 >45 mmHg, arteriyel bikarbonat <22 mmol/L, pH değişmeyebilir. Alkaloz arteriyel bikarbonat > 26 mmol/L, PaCO2 < 35 mmHg, pH normal sınırlarda olabilir.

Soru-2 pH = 7.228 PCO2 = 28.5 PO2 = 99.9 HCO3 act = 12.0 HCO3 std = 12.9 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks

3. Basamak: Primer Bozukluk Solunumsal mı? Metabolik mi? pH anormal VE pH ve PCO2 aynı yönde değişiyorsa, Primer bozukluk METABOLİKTİR Eşlik eden respiratuar bozukluk?

Soru-3 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks pH = 7.470 PCO2 = 64.3 PO2 = 42.1 HCO3 act = 45.7 HCO3 std = 43.0 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks

Beklenen CO2 Metabolik Asidoz için: Beklenen PCO2 1.5 x HCO 3 + 8(±2) (Winter’s formula) Metabolik Alkaloz için: Beklenen PCO2 40 + 0.6 x HCO 3 PCO2 beklenenden büyükse birlikte respiratuar asidoz PCO2 beklenenden küçükse birlikte respiratuar alkaloz

Soru-3 pH = 7.228 PCO2 = 28.5 PO2 = 99.9 HCO3 act = 12.0 Beklenen PCO2 = 1.5 x HCO 3 + 8(±2) PCO2 = 1.5 x 12 + 8 = 26 Soru-3 pH = 7.228 PCO2 = 28.5 PO2 = 99.9 HCO3 act = 12.0 HCO3 std = 12.9 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks

Soru-4 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks pH = 7.470 Beklenen PCO2= 40 + 0.6x HCO3 PCO2= 40 + (0.6 x 21.7) = 53.02 pH = 7.470 PCO2 = 64.3 PO2 = 42.1 HCO3 act = 45.7 HCO3 std = 43.0 Primer bozukluk: Solunumsal Metabolik miks

3. Basamak (devam): Primer Bozukluk Solunumsal mı? Metabolik mi? pH anormal VE pH ve PCO2 farklı yönlerde değişiyorsa, Primer bozukluk RESPİRATUARDIR.

Örnek-1 pH = 7.128 PCO2 = 78.5 PO2 = 94.9 HCO3 act = 25.4 HCO3 std = 20.7 Oklar farklı yönde ve pH düşük olduğu için primer olay respiratuar asidozdur.

Örnek-2 pH = 7.50 PCO2 = 35 HCO3 = 27 Oklar farklı yönlerde ve pH yüksek olduğu için primer olay respiratuar alkalozdur.

pH =0.008 x (PCO2- 40) kadar fark beklenir. pH’daki değişim Respiratuar olaylarda beklenen pH hesaplanarak (+) metabolik komponent araştırılır. Akut respiratuar asidoz , pH =0.008 x (PCO2- 40) kadar fark beklenir. Düşüş daha az ise metabolik alkaloz, daha fazla ise metabolik asidoz eşlik etmiştir. Birinci örneği tekrar ele alalım: pH = 7.128 PCO2 = 78.5 PO2 = 94.9 HCO3 act = 25.4 HCO3 std = 20.7 pH =0.008 x (PCO2- 40) = 0.008 x (78.5-40)= 0.308 7.40 – 0.308 = 7.092 olmalıydı. Örneğimizde pH = 7.128 Bu örnekte respiratuar asidoza metabolik alkaloz eşlik etmekte.

pH’daki değişim pH = 7.50 PCO2 = 35 HCO3 = 27 Respiratuar olaylarda beklenen pH hesaplanarak + metabolik komponent araştırılır. Akut respiratuar alkalozda, pH = 0.008 x (40- PCO2) kadar fark beklenir. Daha az artış metabolik asidoz, daha fazla artış ise metabolik alkalozun eşlik ettiğini gösterir. Kronik olaylarda ise 0.003’le çarpılır. İkinci örneği tekrar ele alalım: pH = 7.50 PCO2 = 35 HCO3 = 27 pH = 0.008 x (40- PCO2) = 0.008 x (40-35)= 0.04 7.40 + 0.04 = 7.44 olmalıydı. Örneğimizde pH = 7.50 olduğu için olaya metabolik alkalozda eşlik etmiştir.

Respiratuar asidozda, Respiratuar alkalozda, > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 Akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz Respiratuar alkalozda, > 0.8 birlikte metabolik alkaloz = 0.8 akut respiratuar alkaloz pH / PCO2 x 100 = 0.3-0.8 kısmen kompanse RA < 0.2 birlikte metabolik asidoz

Respiratuar alkalozda, Respiratuar asidozda, Respiratuar alkalozda, pH = 7.128 PCO2 = 78.5 PO2 = 94.9 HCO3 act = 25.4 HCO3 std = 20.7 pH / PCO2 x 100 7.40-7.13=0.27 78.5-40=48.5 0.27/48.5x100=0.55 kısmen kompanze resp.asidoz pH = 7.50 PCO2 = 35 HCO3 = 27 pH / PCO2 x 100 7.40-7.50=0.10 35-40=5 0.10/5x100=2 Birlikte metabolik alkaloz

3. Basamak (devam): Primer Bozukluk Solunumsal mı? Metabolik mi? pH normal fakat PCO2 anormalse Miks metabolik-respiratuar bozukluk mevcuttur. PCO2 = miks respiratuar asidoz, metabolik alkaloz PCO2 = miks respiratuar alkaloz, metabolik asidoz Normal PCO2 = normal asit baz durumu Kombine metabolik asidoz-metabolik alkaloz? Bu durumda anyon açığına bakılır.

Örnek pH = 7.406 PCO2 = 59.7 PO2 = 285.3 HCO3 act = 36.7 HCO3 std = 34.3 pH normal sınırlarda PCO2 yüksek olduğu için miks respiratuar asidoz-metabolik alkaloz vardır

4. Basamak: Uygun kompanzasyon var mı? Genellikle kompanzasyonla pH normale (7.35 – 7.45) dönmez. [HCO3-] = 5(∆ PaCO2/10) to 7(∆ PaCO2/10) Kronik respiratuar alkaloz   [HCO3-]= 2(∆ PaCO2/10) Akut respiratuar alkaloz PaCO2 = 0.6(∆HCO3-) Metabolik alkaloz [HCO3-]= 3.5(∆ PaCO2/10) Kronik respiratuar asidoz (3-5 gün)   [HCO3-]= ∆ PaCO2/10 ± 3 Akut respiratuar asidoz PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 ± 2 Metabolik asidoz Kompanzasyon Bozukluk Eğer saptanan kompanzasyon beklenen kadar değilse birden fazla asit-baz bozukluğu vardır.

5. Basamak: Anyon gap’i sapta (metabolik asidoz varsa): AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )=12 ± 2 Normal anyon gap yaklaşık 12 meq/L. Hipoalbuminemi varsa; her 1 gm/dL azalma için anyon gap 2.5 meq/L azalır. Örnek, plazma albumini 2.0 gm/dL olan bir hasta için anyon gap yaklaşık 7 meq/L. olmalı

Anion Gap NORMAL: [Cl-] artışı ile seyreder ARTMIŞ: GI HCO3- kaybı Diayare, ileostomi, proksimal kolostomi, ureteral diversion Renal HCO3- kaybı proksimal RTA Karbonik anhidraz inhibitorü (acetazolamide) Renal tubuler hastalık Akut tubuler nekroz Kronik renal hastalık Distal RTA Aldosteron inhibitörleri veya yetersizliği NaCl infüzyonu, TPN, NH4+ uygulanması ARTMIŞ: Methanol zehirlenmesi Üremi Diyabetik ketoasidoz, akolik ketoasidoz, Paraldehit toksikasyonu İzoniazid Laktik asidoz (en sık neden) Ethanol veya etilen glikol zehirlenmesi Salisilat zehirlenmesi Azalmış Artmış ölçülemeyen katyonlar (Ca++, K+, Mg++) Fazla miktarda katyon verilmesi Albuminde azalma Hiperviskozite ve ciddi hiperlipidemi

6. Basamak: Anyon Gap artmışsa: Anyon gap’teki artış ile [HCO3-]’daki azalma arasındaki ilişkiyi inceleyin ∆AG/∆[HCO3-] Komplike olmayan bir anyon gap metabolik asidoz varsa Bu oran 1.0 - 2.0 arasında olmalı Bu oranlar dışına çıkıyorsa diğer bir metabolik bozukluk vardır. ∆AG/∆[HCO3-] < 1.0 ise eşlik eden non-anyon gap metabolik asidoz olabilir ∆AG/∆[HCO3-] > 2.0 ise eşlik eden metabolik alkalozis olabilir NOT: Hipoalbuminemi varsa beklenen anyon gap ona göre hesaplanmalı

Oksijenasyon Pa02 Pa02 ile Fi02 arasındaki ilişki Sa02 = 70 - 100 mm Hg P(A-a)O2= 5 to 25 mm Hg Ca02= (Hb x 1.34 x Sa02) + (0.003 x Pa02) CaO2= ~ 16 - 22 ml O2/dl Oda havasındaki : Fi02 ~ %20 Normal koşullarda; : Pa02 ~ 4-5 X Fi02 Oksijenizasyon oranı : Pa02 / %Fi02 = 5

PaO2: Normali: 95-100mmHg (12.6-13.3kPa) Yaşa göre tahmini değer: PaO2=100mmHg-(yaşx0.33) 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力

İnspire O2 – PaO2 İlişkisi 500 100 400 80 250 50 200 40 150 30 Beklenen Min PaO2 (mm Hg) FIO2 (%) Eğer PaO2 < FIO2 x 5 ise hasta muhtemelen oda havasında Hipoksemiktir. 40

Hipoksi Hafif: 80-60mmHg Orta: 60-40mmHg Ağır: <40mmHg

Solunum yetmezliği PaO2<60mmHg Solunum yetmezliği Not: Deniz seviyesi, oda havası, diğer hastalıklar ekarte edilmiş (kalp hast.)

PaCO2 = ------------------- PaCO2 Alveoler ventilasyonun göstergesidir. Normal değeri 40 mmHg ; yaşdan etkilenmez. Venöz kanda (PvCO2) 45mmHg’dir. VCO2 x 0.863 PaCO2 = ------------------- VA VCO2 = CO2 üretimi VA = VE – VD VE = dakika (total) ventilasyon (= Sol. sayısı x tidal volüm) VD = ölü boşluk ventilasyonu (= sol. sayısı x ölü boşluk vol.) 0.863 VCO2 ve VA birimlerini mm Hg’a çevirir

Solunum yetmezliğinin sınıflandırılması TipⅠ TipⅡ PaO2 (mmHg) <60 <60 PaCO2 (mmHg) ≤50 >50

Diğer parametreler SaO2: Normali: 0.95-0.98 Önemi: Hipoksiyi göstermede önemli ancak sensitivitesi düşük ODC (Oksijen Disosiasyon Eğrisi): 动脉血氧与血红蛋白结合的程度

SaO2 ve Oksijen içeriği Ne PaO2 ne de SaO2 kanda ne kadar O2 olduğunu göstermez. Bunu “oksijen içeriği” (oxygen content) CaO2 (units = ml O2/dl) gösterir. CaO2 = hemoglobine bağlı O2 + plazmada çözünmüş O2 CaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (.003 x PaO2) CaO2 = 16 - 22 ml O2/dl 46

Oksijen Disosiasyon Eğrisi: SaO2 - PaO2 %15 gm ve %10 gm hemoglobin seviyesindeki CaO2 ml O2/dl. Olarak gösteriliyor. 47

SaO2 – Hesaplanmalı mı Ölçülmeli mi? SaO2 “CO-oximeter.” ile ölçülür. Kan gazı cihazları sadece pH, PaCO2, ve PaO2, ölçerken CO-oximeter; SaO2, karboksihemoglobin, methemoglobin ve hemoglobin içeriğini ölçer. SaO2 hesaplanmayıp ölçüldüğünden emin olun, yeni bir bilgi vermediği gibi CO zehirlenmesinde veya methemoglobinemide bilgi vermez. CO ve metHb PaO2’yi etkilemez fakat SaO2 yi düşürür. 48

İlk kan gazında PaO2 80 mm Hg, PaCO2 38 mm Hg, pH 7. 43 İlk kan gazında PaO2 80 mm Hg, PaCO2 38 mm Hg, pH 7.43. SaO2 ilk kan gazında O2-disosiasyon eğrisinden %97 olarak saptanmış ve normal olarak değerlendirilmiş Hasta evine gönderiliyor ancak bir süre sonra mental konfüzyonla tekrar geldiğinde bu kez SaO2 ve COHb Ölçülmüş (SaO2 “X” ile gösteriliyor): PaO2 79 mm Hg, PaCO2 31 mm Hg, pH 7.36, SaO2 53%, karboksihemoglobin %46. İlk değerlendirmede SaO2 ölçülmediği için CO zehirlenmesi atlanmıştı!

P (A-a)O2 ( Alveolar- arteriel oksijen basınç gradiyenti) Düşük PaO2 ekstrapulmoner - pulmoner nedenlerden hangisinden kaynaklanmaktadır? P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) Normal: 15-20mmHg

E H Hipoventilasyon E H H E H E PaCO2 Yüksek mi? Sadece P(A-a)O2 artmış mı? E H Düşük PaO2 oksijenle düzeliyor mu? P(A-a)O2 artmış mı? İnspire PO2 düşük H E H E 1. Yüksek irtifa 2.Düşük PO2 Sadece hipoventilasyon Hipoventilasyon + Diğer patolojiler Şant V/Q uyumsuzluğu 1. Solunum işinde azalma 2. NM hastalık 1. Alveoler kollaps (atelektazi) 2. İntraalveoler dolma (pnömoni, ödem) 3. İntrakardiyak şant 4. Pulmoner vasküler şant 1. Havayolu hastalığı (Astım, KOAH) 2. İnterstidyel akciğer hastalığı 3. Alveoler hastalık 4. Pulmoner vasküler hastalık

SORU-Tanınız nedir? Yeni doğan bebek oksijen maskesi aracılığıyla % 45 O2 alırken artmış solunum sıkıntısı içinde.Kan gazı değerleri: pH = 7.24 PCO2 = 49 mmHg PO2 = 55 mmHg HCO3 act = 20.6 mEq/L SO2 = % 83 a. Metabolik alkaloz b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik alkaloz d. Metabolik asidoz

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ pH = 7.24 PCO2 = 49 mmHg PO2 = 55 mmHg HCO3 act = 20.6 mEq/L SO2 = % 83 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x49/20.6= 57.08 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Respratuar asidoz. pH: 0.008x(PaCO2-40) pH: 0.008 x 9 = 0.072 7.40-0.072; 7.32 pH/ PCO2x100: 0.16/9x100:1.77 > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 Akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Beklenen kompanzasyon: HCO3 artışı olmalı. Ne kadar? Akut respratuar asidozda:   [HCO3-]= ∆ PaCO2/10 ± 3. bu vakada artmadığı gibi metabolik asidoz da eşlik ediyor. P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) = 149-104 =45 oldukça artmış. Alveolokapiller memranı ilgilendiren bir solunum yetmezliği

E H Hipoventilasyon E H H E H E PaCO2 Yüksek mi? Sadece PAO2-PaO2 artmış mı? E H Düşük PaO2 oksijenle düzeliyor mu? P(A-a) O2 artmış mı? İnspire PO2 düşük H E H E 1. Yüksek irtifa 2.Düşük PO2 Sadece hipoventilasyon Hipoventilasyon + Diğer patolojiler Şant V/Q uyumsuzluğu 1. Solunum işinde azalma 2. NM hastalık 1. Alveoler kollaps (atelektazi) 2. İntraalveoler dolma (pnömoni, ödem) 3. İntrakardiyak şant 4. Pulmoner vasküler şant 1. Havayolu hastalığı (Astım, KOAH) 2. İnterstidyel akciğer hastalığı 3. Alveoler hastalık 4. Pulmoner vasküler hastalık

b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz SORU-Tanınız nedir? 42 yaşındaki erkek hasta; hızlı ve derin solunumu mevcut. Kan gazı değerleri: pH = 7.26 PCO2 = 28 mmHg PO2 = 107 mmHg HCO3 act = 12 mEq/L SO2 = % 97 Na = 139 mEq/L Cl = 104 mEq/L a. Metabolik alkaloz b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik alkaloz d. Metabolik asidoz

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ pH = 7.26 PCO2 = 28 mmHg PO2 = 107 mmHg HCO3 act = 12 mEq/L SO2 = % 97 Na = 139 mEq/L Cl = 104 mEq/L 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x28/12= 56 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3 ve 4. Basamak: pH-PCO2 aynı yönde değişmiş= Metabolik asidoz. Metabolik Asidoz için: Beklenen PCO2 1.5 x HCO 3 + 8(±2) = (1.5x12)+8 =26±2 Metabolik asidoz. 5. Basamak AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )=12 ± 2 = 139-(104+12) =23 ±2 YÜKSEK ANYON GAP METABOLİK ASİDOZ 6. Basamak ∆AG/∆[HCO3-] = 12/12 = 1 Komplike olmayan bir anyon gap metabolik asidoz varsa Bu oran 1.0 - 2.0 arasında olmalı

METABOLİK ASİDOZ ARTMIŞ ANYON GAP: Methanol zehirlenmesi Üremi Diyabetik ketoasidoz, akolik ketoasidoz, Paraldehit toksikasyonu İzoniazid Laktik asidoz (en sık neden) Ethanol veya etilen glikol zehirlenmesi Salisilat zehirlenmesi 7.4 7.0 7.8 NORMAL ANYON GAP: [Cl-] artışı ile seyreder GI HCO3- kaybı Diayare, ileostomi, proksimal kolostomi, ureteral diversion Renal HCO3- kaybı proksimal RTA Karbonik anhidraz inhibitorü (acetazolamide) Renal tubuler hastalık Akut tubuler nekroz Kronik renal hastalık Distal RTA Aldosteron inhibitörleri veya yetersizliği NaCl infüzyonu, TPN, NH4+ uygulanması ASİT (CO2) BAZ (HCO3) SOLUNUMSAL KOMPONENT METABOLİK KOMPONENT

SORU-Tanınız nedir? Bir bayan hasta evinde komşuları tarafından baygın bulunarak acil servise getirilmiştir. Kan gazı değerleri; pH = 7.21 PCO2 = 86 mmHg PO2 = 39 mmHg HCO3 act = 34.8 mEq/L SO2 = % 62 a. Metabolik alkaloz b. Solunumsal asidoz c. Kompanse solunumsal asidoz + metabolik alkaloz d. Kısmen kompanse solunumsal asidoz

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ pH = 7.21 PCO2 = 86 mmHg PO2 = 39 mmHg HCO3 act = 34.8 mEq/L SO2 = % 62 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x39/34.8= 59.3 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Respratuar asidoz. pH: 0.008x(PaCO2-40) pH: 0.008 x 46= 0.36 7.40-0.36= 7.04 pH/ PCO2x100: 0.36/46x100:0.78 > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 Akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Beklenen kompanzasyon: HCO3 artışı olmalı. Ne kadar? Kronik respratuar asidozda:   [HCO3-]= 3.5(∆ PaCO2/10) ± 3.= 3.5x46/10= 16.1; 22-24’e eklendiğinde 38-40 olması gerekiyordu.Kısmen kompanse resp. asidoz. P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) = 149-125 =24 hafif artmış. Hipoventilasyon+diğer patolojiler

Solunumsal Asidoz NEDENLERİ Hava yolu obstrüksiyonu - Üst - Alt KOAH astım SSS depresyonu OSA Nöromusküler patoloji Restriksiyon Artmış CO2 üretimi: Titreme, kasılma, bayılma, malign hipertermi, hypermetabolizm, fazla karbonhidrat tüketimi Yanlış mekanik ventilasyon ayarları 7.0 7.8 ASİT (CO2) BAZ (HCO3) SOLUNUMSAL KOMPONENT METABOLİK KOMPONENT 60

SORU-Tanınız nedir? a. Solunumsal alkaloz 68 yaşındaki bayan hasta kalça kırığı nedeniyle opere edilmiş. Kan gazı değerleri, pH = 7.48 PCO2 = 31 mmHg PO2 = 73 mmHg HCO3 act = 22.9 mEq/L SO2 = % 96 a. Solunumsal alkaloz b. Solunumsal alkaloz + metabolik asidoz c. metabolik alkaloz d. Metabolik asidoz

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ALKALOZ pH = 7.48 PCO2 = 31 mmHg PO2 = 73 mmHg HCO3 act = 22.9 mEq/L SO2 = % 96 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x31/22.9= 32.4 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ALKALOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Solunumsal alkaloz. pH: 0.008x(40-PaCO2) pH: 0.008 x 9= 0.072 7.40-0.072= 7.32 Respiratuar alkalozda, > 0.8 birlikte metabolik alkaloz = 0.8 akut respiratuar alkaloz pH / PCO2 x 100 = 0.3-0.8 kısmen kompanse RA < 0.2 birlikte metabolik asidoz 0.08/9 x100 =0.8 Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Akut resp. Alkalozda beklenen [HCO3-] düşüşü= 2(∆ PaCO2/10) =1.8 P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) = 149-104 =45 artmış. Olası PTE

E H Hipoventilasyon E H H E H E PaCO2 Yüksek mi? Sadece P(A-a) O2 artmış mı? E H Düşük PaO2 oksijenle düzeliyor mu? P(A-a) O2 artmış mı? İnspire PO2 düşük H E H E 1. Yüksek irtifa 2.Düşük PO2 Sadece hipoventilasyon Hipoventilasyon + Diğer patolojiler Şant V/Q uyumsuzluğu 1. Solunum işinde azalma 2. NM hastalık 1. Alveoler kollaps (atelektazi) 2. İntraalveoler dolma (pnömoni, ödem) 3. İntrakardiyak şant 4. Pulmoner vasküler şant 1. Havayolu hastalığı (Astım, KOAH) 2. İnterstidyel akciğer hastalığı 3. Alveoler hastalık 4. Pulmoner vasküler hastalık

Solunumsal Alkaloz 7.0 7.8 NEDENLERİ SSS stimulasyonu: ateş, ağrı, korku, sinirlilik, CVA, beyin tm, SSS infeksiyonları Hipoksemi veya hipoksi: akciğer hastalığı, düşük FiO2 plevral effüzyon, pnömoni, emboli, px İlaçlar, hormonlar: salisilatlar, katekolaminler, medroksiprogesteron, progestinler Hamilelik, KC hast, sepsis, hipertiroidi uygunsuz MV ayarları 7.0 7.8 ASİT (CO2) BAZ (HCO3) SOLUNUMSAL KOMPONENT METABOLİK KOMPONENT

SORU-Tanınız nedir? a. Solunumsal alkaloz 55 yaşında erkek hasta nefes darlığı tanımlıyor. Tedavi olarak diüretik ve aspirin kullanıyor. Sigara 1P/gün. pH 7.53 PaCO2 37 mm Hg PaO2 62 mm Hg HCO3- 30 mEq/L SaO2 87% FIO2 .21 %COHb 7.8% Hb 14 gm% CaO2 16.5 ml O2/dl a. Solunumsal alkaloz b. Solunumsal alkaloz + metabolik alkaloz c. metabolik alkaloz d. Metabolik asidoz 65

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ALKALOZ pH 7.53 PaCO2 37 mm Hg PaO2 62 mm Hg HCO3- 30 mEq/L SaO2 87% FIO2 .21 %COHb 7.8% Hb 14 gm% CaO2 16.5 ml O2/dl 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x37/30= 29.6 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ALKALOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Solunumsal alkaloz. pH: 0.008x(40-PaCO2) pH: 0.008 x 3= 0.024 7.40-0.024= 7.37 Respiratuar alkalozda, > 0.8 birlikte metabolik alkaloz = 0.8 akut respiratuar alkaloz pH / PCO2 x 100 = 0.3-0.8 kısmen kompanse RA < 0.2 birlikte metabolik asidoz 0.024/3 x100 =0.8 Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Akut resp. Alkalozda beklenen [HCO3-] düşüşü= 2(∆ PaCO2/10) =0.6 HCO3’deki değişiklik beklenenden çok fazla. Bu durumda Metabolik alkaloz olaya eşlik ediyor. P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) = 149-99 =50 artmış. Olası PTE + diüretik tedavisine bağlı metabolik alkaloz

b. Solunumsal alkaloz + metabolik asidoz SORU-Tanınız nedir? 46 yaşında erkek hasta pnömoni nedeniyle iki gündür hastanede yatıyor. Aniden ses kısıklığı, nefes darlığı ve hipotansiyon gelişiyor. 3L/dak. Nazal oksijen alıyor. pH :7.40 PaCO2 :20 mm Hg %COHb :1.0% PaO2 :80 mm Hg SaO2 :95% Hb :13.3 gm% HCO3- :12 mEq/L CaO2 :17.2 ml O2/dl a. Solunumsal asidoz b. Solunumsal alkaloz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz + metabolik alkaloz d. Solunumsal asidoz +metabolik alkaloz 67

pH :7.40 PaCO2 :20 mm Hg %COHb :1.0% PaO2 :80 mm Hg SaO2 :95% Hb :13.3 gm% HCO3- :12 mEq/L CaO2 :17.2 ml O2/dl 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x20/12= 40 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: Normal pH 3. Basamak: pH normal ancak PCO2 azalmış. = miks respiratuar alkaloz, metabolik asidoz. Tersine PCO2 artmış olsa idi Respratuar asidoz+metabolik alkaloz olacaktı.tablo ani geliştiği ve enfeksiyon da olduğu için olası tanı SEPSİS

b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz SORU-Tanınız nedir? 58 yaşında bayan hasta akut dispne ile acil servise baş vuruyor. Kan gazı değerleri: FIO2 :.21 pH :7.19 PaCO2 :65 mm Hg %COHb :1.1% PaO2 :45 mm Hg SaO2 :90% Hb :15.1 gm% HCO3- :24 mEq/L CaO2 :18.3 ml O2/dl a. Solunumsal asidoz b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz + metabolik alkaloz d. Solunumsal asidoz +metabolik alkaloz 69

2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ FIO2 :.21 pH :7.19 PaCO2 :65 mm Hg %COHb :1.1% PaO2 :45 mm Hg SaO2 :90% Hb :15.1 gm% HCO3- :24 mEq/L CaO2 :18.3 ml O2/dl pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x37/30= 29.6 kan gazı materyali uygun. 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Solunumsal ASİDOZ. pH: 0.008x(PaCO2-40) pH: 0.008 x 25= 0.2 7.40-0.2= 7.2 Respiratuar asidozda, > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz 0.2/25 x100 =0.8 Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Akut resp. Asidozda beklenen [HCO3-] artışı=   [HCO3-]= ∆ PaCO2/10 ± 3 =2.5 . HCO3 beklenenin altında. + Metabolik asidoz P(A-a)O2 = 149-(PaO2+PaCO2) = 149-110 =39 artmış.

SORU-Tanınız nedir? a. Solunumsal asidoz 23 yaşında erkek hasta ağır pnömoni nedeniyle acil servisde değerlendiriliyor. Solunum sayısı 38/dak ve yardımcı solunum kaslarını kullanıyor FIO2 .90 Na+ 154 mEq/L pH 7.29 K+ 4.1 mEq/L PaCO2 55 mm Hg Cl- 100 mEq/L PaO2 47 mm Hg CO2 24 mEq/L SaO2 86% HCO3- 23 mEq/L %COHb 2.1% Hb 13 gm% CaO2 15.8 ml O2/dl a. Solunumsal asidoz b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz + metabolik alkaloz d. Solunumsal asidoz +metabolik alkaloz 71

Basamak 4. Kompanzasyon var mı? FiO2 : 0.90 Na+ :154 pH :7.29 K+ :4.1 PaCO2 :55 Cl- :100 PaO2 :47 CO2 :24 HCO3- :23 Hb :13 CaO2 :15.8 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x55/23= 29.6 kan gazı materyali uygun. pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Solunumsal ASİDOZ. pH: 0.008x(PaCO2-40) pH: 0.008 x 15= 0.12 7.40-0.12= 7.28 Respratuar Asidozda > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 Akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz 0.11/15x100: 0.73 Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Akut resp. Asidozda beklenen [HCO3-] artışı= HCO3- : PaCO2/10 : 15/10: 1.5: Beklenen artış olmamış : + Metabolik Asidoz Basamak 5: AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )=12 ± 2: 154-123: 31 Artmış. Muhtemel laktik asidoz. Basamak 6: ∆AG/∆[HCO3-] : 17/2.5: 6.8 ∆AG/∆[HCO3-] < 1.0 ise eşlik eden non-anyon gap metabolik asidoz olabilir ∆AG/∆[HCO3-] > 2.0 ise eşlik eden metabolik alkalozis olabilir

METABOLİK ALKALOZ NEDENLERİ Kusma Aşırı bikarbonat alımı 7.4 NEDENLERİ Kusma Aşırı bikarbonat alımı Aşırı kan transfüzyonu (sitrat verilmesi) Hiperaldesteronizm Diüretikler 7.0 7.8 ASİT (CO2) BAZ (HCO3) SOLUNUMSAL KOMPONENT METABOLİK KOMPONENT

SORU-Tanınız nedir? a. Solunumsal asidoz 45 yaşında erkek hastanın 3 gündür devam eden nefes darlığı yakınması var. Kan gazları: pH 7.35, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 57 mm Hg, HCO3- 31 mEq/L. a. Solunumsal asidoz b. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz c. Solunumsal asidoz + metabolik asidoz + metabolik alkaloz d. Solunumsal asidoz +metabolik alkaloz 74

Basamak 4. Kompanzasyon var mı? pH 7.35, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 57 mm Hg, HCO3- 31 mEq/L pH Uygun [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 1. Basamak:  değerler tutarlı mı? Henderseon-Hasselbach eşitliği: [H+] = 24(PaCO2)      [HCO3-] [H+]= 24x60/31= 46.4 kan gazı materyali uygun. 2. Basamak: Asidoz-Alkaloz: ASİDOZ 3. Basamak: pH-PCO2 farklı yönde değişmiş= Solunumsal ASİDOZ. pH: 0.008x(PaCO2-40) pH: 0.008 x 20= 0.16 7.40-0.16= 7.24 Respratuar Asidozda > 0.8 birlikte metabolik asidoz = 0.8 Akut respiratuar asidoz pH / PCO2 x 100 = 0.4-0.8 kısmen kompanse RA < 0.3 birlikte metabolik alkaloz 0.05/20x100: 0.25 Basamak 4. Kompanzasyon var mı? Akut resp. Asidozda beklenen [HCO3-] artışı= PaCO2/10 : 20/10: 2: Beklenenden fazla artış olmuş : + Metabolik Alkaloz