ERİŞKİNDE SIVI VE ELEKTROLİT TEDAVİSİ

Vücut Sıvılarının Dağılımı Erişkinde toplam vücut ağırlığının %60’ı sudur. Toplam vücut suyunu etkileyen iki önemli parametre -yaş -yağsız vücut kitlesi

Vücut Sıvılarının Dağılımı Kompartman 70kg % Vol Hücre içi 40 28 lt Hücre dışı 20 14 lt Plasma 5 3.5 lt İnterstisyel 15 10.5lt -Fonksiyonel %90 -Nonfonk %10 (eklem içi,bağ dok,serebro-spinal)

Sıvı-Elektrolit Değişimi Vücuttan olan tüm kayıplar insensable kayıp dışında izotonik olup,izotonik sıvılar ile replase edilmelidir. İnsensable kayıpların %75’i ciltten % 25’i akçiğerlerden olup, %5 dextros ile replase edilmelidir.

TOTAL VÜCUT SUYUNUN İntraselüler kompartmanda 2/3’ü (30 lt) (VA’nın %40-45’i) Ekstraselüler kompartmanda 1/3’ü (13lt) İntertisyel sıvı kompartmanı VA’nın %11-15’i İntravasküler kompartmandaki sıvı (plazma) VA’nın %5’i (3.5 lt)

Erişkinde Günlük Volüm İhtiyacı ve Kompozisyonu Genç 50 ml/ kg Yaşlı,kalp, renal yet. 30 ml/ kg Ortalama 40 ml / kg 70 kg için 2800-3000ml Kompozisyon: - 1000 ml %5 dextros - 1000ml %0,9Nacl - 1000ml %5 dextros

Vücut Su İçeriğini Sabit Tutmaya Çalışan Mekanizmalar Böbreklerin etkinliği ADH Antidiüretik Hormon RAA Renin-Anjiotensin-Aldosteron sistemi ANF Atriyal Natriüretik Faktör Susama mekanizması

Normal durumda ekstraselüler sıvı osmolaritesi 290mOsm/kg’dır Normal durumda ekstraselüler sıvı osmolaritesi 290mOsm/kg’dır. (280-300 mOsm/kg) Su, hücre membranlarından serbest olarak geçtiği için normal durumda intraselüler sıvı osmolaritesi bu değere eşittir.

HİDROSTATİK BASINÇ: Kapillerin arteriyel taraftaki basıncı (kapiller kan basıncı) ONKOTİK BASINÇ: Plazma proteinlerinin sağladığı ve sıvıyı kapiller içinde tutmaya çalışan basınç. HB > OB Su ve elektrolitler kapiller dışına sızar, kapillerin venöz tarafından kapiller içine döner. İntravasküler kompartmandaki sıvının devamlı dolaşımı sayesinde, sıvı kompartmanları kendi aralarında dinamik bir denge durumundadır.

Vücut suyunun 3 kompartman arasındaki dağılımı, HB ve OB’a katkıda bulunan etkenler normal olduğu sürece normal düzeyde kalır Osmolarite ve onun sağladığı onkotik basınç 3 sıvı kompartmanının hacminin sabit kalmasını sağlar

Plazma osmolaritesi için İnterstisyel ve intravasküler sıvıda osmolarite Na+ Cl- iyonlarıyla sağlanır İntraselüler sıvıda osmolarite Potasyum Fosfat iyonlarıyla sağlanır Plazma osmolaritesi için Na+ Cl- Üre Glukoz katkıda bulunur

Günlük idame su gereksinimi hesaplamasında VA esas alınır İlk 10 kg için 100ml/kg İkinci 10 kg için 50ml/kg Daha yukarısı için 20 ml/kg 60 kg’lık bir insan için 100x10 + 50x10 + 20x40=2300ml su vermek gerekir.

İdame elektrolit gereksiniminde esas Na + , K + , Cl- Günlük bazal enerji tüketimi için glukoz 3 elektrolitin 24 saatlik idame gereksinimi, verilecek su miktarı esas alınarak, diğerleri ise VA doğrudan dikkate alınarak saptanır Na+ 3mmol/100ml su gereksinimi K+ 2mmol/100ml “ “ Cl- 2mmol/100ml “ “ Ca+2 0.05-0.1 mmol/kg Mg+2 0.05mmol/kg Fosfat 0.1 mmol/kg

Dehidratasyon ve Na + dengesi bozuklukları Su/Na + dengesi bozukluklarının büyük bir bölümü DEHİDRATASYON Vücut su hacmi azalır 3 kompartmanda birden Bazen hipernatremi (Na+ düzeyinde artma) Bazen hiponatremi (Na+ düzeyinde azalma) eşlik eder.

Hiperhidratasyon (Su retansiyonu) Ödemli hastalıklar sırasında Na + retansiyonuna bağlı olarak gelişir Cerrahi girişimler Perioperatif ve postoperatif su ve elektrolit retansiyonu Travma

DEHİDRATASYON 3 tiptir İzotonik dehidratasyon Hipertonik dehidratasyon Hipotonik dehidratasyon

DEHİDRATASYON İZOTONİK DEHİDRATASYON Su/tuz kaybı eşdeğer oranda Ekstraselüler sıvı hacmi azalır Osmolarite ve intraselüler sıvı hacmi değişmez. Kusma (Metabolik alkaloz) Diyare (Metabolik asidoz) Gİ fistül

DEHİDRATASYON HİPERTONİK DEHİDRATASYON Elektrolit kaybı olmaz ya da minimum Serbest su kaybı (primer su eksikliği) Su alımı yetersiz Hipernatremi eşlik eder Serum [Na +] > 145 mEq/lt Klinik belirtiler [Na +] > 160 mEq/lt SSS belirtiler Konfüzyon, halüsinasyon, intrakraniyel kanama, Koma Susama Akut kilo kaybı Cilt turgoru azalması, mukozada kuruluk

DEHİDRATASYON HİPOTONİK DEHİDRATASYON Elektrolit kaybı > su kaybı Hiponatremi gelişir Ekstraselüler sıvı hacim ve osmolaritesi düşer Su hücre içine dolar Hiponatremi [Na +] < 135 mEq/lt Klinik belirtiler < 120 mEq/lt SSS belirtileri-SU ZEHİRLENMESİ (Apati, konfüzyon, ajitasyon, kesiklik, başağrısı, kas krampları, anoreksiya, bulantı, konvülsif tutarık, koma) Hücre ödemi-Beyin ödemi*Beyin sıkışması (Adaptasyon mekanizmaları)

DEHİDRATASYON Natremi Natremi normal değerleri 135-145 mEq/lt Dehidratasyonun tipinin saptanması için serum [Na +] Natremi izotonik dehidratasyonda normal hipertonik “ artmış (hipernatremi) hipotonik “ azalmış (hiponatremi) Ancak tek başına yeterli değil.

DEHİDRATASYON Dehidratasyonda teşhis için eksilen su miktarı (su değişimi) de hesaplanmalıdır Hipertonik durumda (hipernatremi) dehidratasyon serbest su kaybına bağlı ise başlangıçta eletrolitsiz bir izotonik solüsyon (%5’lik dekstroz) iv Su kaybı hafifse ağızdan su Ağır dehidratasyonda bilinç kapalıysa iv Bilinç açıksa ORS

DEHİDRATASYON Hipernatremi su kaybına bağlı değilse Aşırı tuz yüklenmesine bağlı ise Na + atılımını arttırmak için DİÜRETİK ile birlikte vücut su hacim azalmasını önlemek için birlikte %5’lik dekstroz iv

Hiponatreminin de önce tipi belirlenmelidir. Dehidratasyonlu (Na deplesyonuna bağlı) Dehidratasyonsuz (dilüsyonel) Oluşuna göre farklı tedavi yaklaşımları

Yatak istirahati (Kalbe kan dönüşü arttırılır) DEHİDRATASYONLU HİPONATREMİDE NaCl eksikliği telafi edilir Na açığı (defisiti) hesaplanır %0.9 NaCl (Hafif olgularda) %3 NaCl (Ağır olgularda) Yavaş iv infüzyon DİLÜSYONLU HİPONATREMİDE Su/tuz kısıtlanır Yatak istirahati (Kalbe kan dönüşü arttırılır) Diüretikler renal kan akımını azaltmaları nedeniyle kontrendike

Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar-1 %0.9’luk NaCl 154 mEq/L Na+ 154 mEq/L Cl- Ekstraselüler sıvı ve alyuvarlarla izoosmik Plazmanın üstünde (140 mEqNa+, 100 mEq Cl-) Uzun süre verilirse hiperkloremi, asidoz İzotonik dehidratasyon tedavisinde Ca+2, K+, asit-baz dengesi bozukluğundan şüphe edilmeyen durumlarda kullanılırlar

Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar-2 %5’lik Dekstroz solüsyonu Hipertonik dehidratasyonda Komalı hastalarda kullanılır. Dekstroz vücutta metabolize olur, serbest su ekstraselüler ve intraselüler sıvı kompartmanlarında dağılır

Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar-3 %3 veya 5’lik NaCl solüsyonu (Hipertonik) Hipotonik tip dehidratasyonda kullanılır

Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar-4 Dengeli solüsyonlar: Vücut sıvılarının elektrolit bileşimini taklit ederler RİNGER SOLÜSYONU: Na+, Cl-, K+, Ca+2 (Cl- yüzünden hafif asitleştirici etkisi var) LAKTATLI RİNGER SOLÜSYONU: Hafif asitleştirici etkiyi düzeltmek için sodyum laktat ilave edilmiştir. Asidoz ve hipokalemi ile birlikte olan şiddetli diyare olgularında %5 dekstroz katılmıştır. İZOLYTE Magnezyum klorür Sodyum sitrat (Kalevileştirici) Sodyum asetat içeren Ringer sol.

Dehidratasyon durumlarında kullanılan sıvılar-5 Dekstroz ve NaCl solüsyonu Dehidratasyon tedavisi için dekstrozun %0.9’luk NaCl içindeki %5’lik solüsyonu Dekstroz besleyici, metabolize olup kaybolur İv infüzyon Diğer dekstroz ve NaCl solüsyonu İzotonik %4 dekstroz %0.18 NaCl Dehidratasyon tedavisinde iv infüzyon

SPESİFİK İYONLARIN DÜZEYİNİN DEĞİŞMESİ HALLERİNDE KULLANILAN SOLÜSYONLAR

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hiperkalemi) Serum K > 4.5 mEq Oligürik renal yet Highoutput renal yet Travma Katabolik stres Asidoz GİS:Bulantı,kusma, intestinal kolik,diare CVS:yüksek T dalga genişlemişQRS,deprese ST,kalp bloğu, diastolik arrest

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hiperkalemi) Tedavi: -Altda yatan nedenin düzeltilmesi -K verilmesinin kesilmesi -1gr Ca glukonat İV -45 mEq NaHCO3 1000 ml %10dex +20 ünite insülin -Enteral katyon değiştiren reçine kayexalate -Dializ

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipokalemi) Serum K<4mEq Fazla renal kayıp Alkoloz Uzun süre K’suz sıvı ile ted(günlük mecburi renal kayıp 20mEq’dan fazla) Uzun süre K’suz TPn GİS ile kayıp İskelet,düz ve kalp kası normal kontraktilite yet Kuvvetsizlik,paralizi Tendon refleks azalması Paralitik ileus EKG’de voltaj düşüklüğü Dijitale hassasiyet

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipokalemi) Tedavi: -İdame tedavi 1mEq/kg dır. -Defisit tedavisi (4-serum K)xkilox0.2 K tedavisinde dikkat edilecek noktalar! - 1lt sıvı içine 40mEq’dan fazla K konmaz - 8 saatde 40 mEq’ dan fazla K verilmez - İdrar çıkartmayan hastaya K verilmez - Postop ilk 24 saatde K verilmez

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipokalsemi) Serum Ca< 8 mg/dl Akut pankreatit Nekrotizan fassiitis Akut kronik renal yet Pankreas ince bağ fistül Hipoparatiroidi Hiperparatiroidi cerrahisi sonrasında Alkoloz,hipoproteinemi Semptomlar: -Ağız etrafı,el ve ayak uclarında uyuşma ve seyirmeler -Hiperaktif tendon ref Chvostek + -Kas ve karın krampları -Tetani karpopedal spasm -Komvulziyon

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipokalsemi) Tedavi: -Altda yatan nedenin ve defisitin tedavisi -Akut semptomlar İV Ca glukonat veya klorür -Uzun süreli tedavide oral Ca laktat+ vit D -Massif kan transfüzyonunda(500 ml/5 dak) 0.2gr Ca(2ml %10 Ca Chlorid)/500ml kan total doz 3 gr’ı geçmemelidir.

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hiperkalsemi) Serum Ca> 10.5 mg/dl 15mg/dl de acil tedavi En önemli iki neden -Hyperparatirodi -Kemiğe metastaz yapan malign tümörler(meme) Semtomplar: -Halsizlik,kuvvetsizlik -İştahsızlık,bulantı,kusma -Stupor,koma -Baş ve kemik ağrısı -Poliüri,polidipsi

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hiperkalsemi) Tedavi: -Volüm tedavisi,furasemid -Oral veya İV inorganik fosfat -Kortikosteroid -Mitramisin -Kalsitonin

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipomagnesemi) Serum Mg < 3 mEq -Starvasyon -Malabsorsiyon Send -GİS kayıpları -Uzun süreli elekt ve tpn tedavilerinde Mg verilmemesi -Diabetik keto-asid ted -Kronik alkolism Semptomlar hipokalsemi benzeridir. -Hiperaktif tendon ref -Kas tremorları -Tetani,Chvostek + -Delirium,komvulsiyon

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipomagnesemi) Tedavi: - Ciddi defisitte, 2mEq/kg/Gün Mg SO4 (%50’lik Mg SO4 4mEq/ml ) -Semptomların kısmi veya tam iyileşmesi sonrası intracellüler depoların dolması için 10-20mEq/Gün,1-3 hafta Mg SO4 İV veya 800 mg/gün oral Mg oxide - İntracellüler depolarda dolduktan sonra idame 4 mEq/Gün Mg SO4

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipomagnesemi) Tedavi: -TPN tedavisinde 12-24 mEq/Gün MgSO4 -Oligürik yada hipovolemik hastalarda akut Mg defisiti yok ise Mg verilmez. -Yüksek doz Mg verirken nabız,KB,solunum ve EKG monitorize edilmeli(kardiak arrest) -Serum mg’unun yüksek olduğu durumlarda elde hazır Ca glukonat olmalıdır.

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipermagnesemi) Serum Mg > 3 Meq/lt -Asidoz -Mg ihtiva eden antasit ve laks(GFR<30ml/dak) -Termal yanık,massif travma,cerrahi stres -Volüm defisiti Semptom ve bulgular: -Letarji,kuvvetsizlik -Derin tendon ref (-) -EKG’de uzamış P-R, genişlemiş QRS,yüksek T dalgası -Somnolens,koma, Muskuler paralizi -Kardiak ve solunum arresti

Sıvı Elektrolit Denge Bozuklukları Kompozisyon(hipermagnesemi) Tedavi: -Asidoz ve volüm defisitinin düzeltilmesi -Dışardan Mg verilmesinin kesilmesi -Akut semptomlar 5-10 mEq yavaş Ca glukonat ile azaltılabilir. -Yüksek Mg seviyeleri devam ederse dializ.

Kaynaklar: Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp, Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 10. Baskı, Hacettepe Taş, 2002. Bertram G. Katzung, Basic&Clinical Pharmacology, 7th edition, Appleton&Lange, 1998.