Uykuda Solunum Bozuklukları Doç. Dr. Çağlar Çuhadaroğlu İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

Niçin uyuruz ? Beyinin sinaptik yapısını düzenlemek Doku yenilenmesini sağlamak Bedenin dinlenmesi Zihnin dinlenmesi Isı regülasyonu

Normal Uyku Polisomnografi Hans Berger,1928 Uyanıklık NREM uyku REM uykusu Polisomnografi Hans Berger,1928 2500 yıl önce Sanskritler

Uyku Bozuklukları 100 aşkın uyku bozukluğu var

ICSD-2- 2005 I. Insomnias ( Uykusuzluk) II. Sleep-Related Breathing Disorders ( Uykuyla ilişkili solunum sorunları) III. Hypersomnias NotDue to a Sleep-Related Breathing Disorder ( Solunum sorunları dışı hipersomniler) IV. Circadian Rhythm Sleep Disorders ( Sirkadiyen ritim sorunları) V. Parasomnias ( Parasomniler) VI. Sleep-Related Movement Disorders (Uykuyla ilişkili Harekete sorunları) VII. Isolated Symptoms, Apparently Normal Variants, and Unresolved Issues ( İzole semptomlar, normal varyantlar) VIII. Other Sleep Disorders ( Diğer)

Uyku polikliniklerine başvuruya göre İnsomnia Uykuda solunum sorunları Horlama Uyku apne sendromu Huzursuz Bacak Sendromu

AASM de hangi uzmanlık dalı üyeleri yoğundur. A- Nöroloji B- Psikiyatri C- Göğüs Hastalıkarı KBB

Uyku Bozuklukları Uyku çalışması gerekenlerin %70 i uykuda solunum sorunları olduğu öngörülüyor İlgili branşlar(AASM üyeleri): Göğüs hastalıkları uzmanları (%28%), Nörologlar (%19) İç hastalıkları uzmanları(%17) KBB uzmanları (%11) Psikiyatristler(%6) Fizyologlar (%6) Pediatristler (%4),

Uykuda solunum sorunlar Santral Uyku Apne Sendromu Primer Tıbbi duruma bağlı Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa İlaç yada maddeye bağlı Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler Infantın Primer uyku apnesi Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu ( Obstrüktif) Erişkin Pediyatrik Uykuya bağlı Hipoventilasyon/ Hipoksi Sendromları !!! Non- obstruktif alveolaer hipoventilasyon, Idiyopatik konjenital santral alveolar hippoventilasyon Tıbbi duruma bağlı olanlar Pulmoner parenkim ve damar yapısına bağlı olanlar Uyku ile ilişkili alt solunum yoluna bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Uyku ile ilişkili nöromuskuler yada göğüs duvarı sorununa bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Sınıflandırılmamış olanlar

Polisomnografi EEG EOG EMG Diğer parametreler

Polisomnografi 10-20 sistemi

Polisomnografi

R-K skorlama kuralları 1960’lar

Haziran 2007 ne değişti? Standart EEG sayısı arttı. Evre 4 yok. Bazı evre değişim kuralları. Hipopne ve apne tanımları ilk kez uzlaşıya girdi. Hipoventilasyon. Cheyness stokes tanımlandı. Çocuk PSG si ilk kez uzlaşıya girdi.

Ana hatları ile normal uyku %1-5 Evre 1 %45-55 Evre 2 %20-25 Evre 3*4 %20-25 REM İlk yarıda Derin uyku ikinci yarıda REM HİPNOGRAM

Uyana yazma ( Arousal)

Hangi Uyku Evresi artık kullanılmamaktadır? REM Evre 3

Standart Polisomnografi C3-M2 O2-M1 F1-M2 ROC LOC EMG Thermistör NAZAL KANUL Toraks ve Abdomen kuşağı Pozisyon EKG Pulse oksimetre Bacak hareketleri Mikrofon

Solunumsal olaylar Apne Hipopne RERA ( Solunumsal efora bağlı uyanayazma) Hipoventilasyon Cheyness stokes

TIKAYICI

Santral Apne

Miks Apne

HİPOPNE İlk öneri 1- Nazal kanül akımında % 30 yada daha fazla azalma 2-     Bu durum en az 10 sn sürmeli 3-     Olayın en az % 90 ı 1. kritere uymalı 4-     Birlikte en az % 4 satürasyonda düşüş olmalı.

HİPOPNE

Copyright 2006 Compumedics Ltd. Hipopne Copyright 2006 Compumedics Ltd.

Hipopne 2. öneri 1-     Nazal kanül akımında % 50 yada daha fazla azalma (amplitütün %50-10 arasına düşmesi) 2-     Bu durum en az 10 sn sürmeli 3-     Olayın en az % 90 ı 1 kritere uymalı 4-     Birlikte en az % 3 satürasyonda düşüş olmalı yada arousal ile sonlanmalı  

Hipopne

RERA Respiratory Event Related Arousal En az 10 sn efor artışı oluyor yada nazal kanül trasesi dalgaları düzleşiyorsa ( dekapitasyon) Bu durum arousala yol açıyorsa RERA diye skorlanır. Bu sürecin içinde apne yada hipopne kriterine uyan bir bölüm varsa apne yada hipopne skorlanmalıdır. RERA için en uygun yöntem ösefageal basınç ölçümüdür. Ancak pletismografide kabul edilebilir.

Tanımak kolay değil Ösefageal kateter

Noninvazif RERA tanımı? PTT Pulse transit time Akım limitasyonu

Hipoventilasyon Uykuda PCO2 nin 10 mmHg artması Yöntem ??? Noninvazif yöntemler Ekshale havada CO2 Transkutan CO2

Hipoventilasyon Çanak satürasyon eğrisi anlamlı değil Uyanıldığında alınan PaCO2 yüksekliği şüpheli Saturasyonun düştüğü alanda noktasal ETCO2 ölçümü

Arka arkaya gelen en az üç siklus boyunca siklik kreşendo-dekreşondo solunum paterni ve aşağıdakilerden biri Her saatte 5 veya daha fazla santral apne veya hipopne Siklik kreşendo-dekreşendo solunum paterni en az 10 dakikalık süre boyunca devam ediyorsa

Olaylar ne zaman başlar ? Ne zaman biter?

Bu ne tür bir solunum olayıdır ? A- Tıkayıcı apne B- Santral Apne C- Hipopne D- Hipoventilasyon

Tanım Tıkayıcı Uyku Apne Sendromu Uykuda üst solunum yolunun tekrarlayıcı daralma ve tıkanmaları. Bunlara bağlı uykunun bölünmesi (arousal) Uyku kalite bozukluğu. Gündüz uykululuk eğilimi. Bu sırada oluşan oksijen satürasyon düşmesi Kardiyo vasküler sorunlar

Epidemiyoloji % 2-4 orta yaşlı erişkinlerde. ERS İstanbul %3.4 Cuhadaroglu, Dörtbudak, Erkan

Risk faktörleri Cinsiyet Yaş Irk Obezite Boyun çevresi Sigara Alkol kullanımı Sedatif kullanımı Genetik faktörler

TANI KLİNİK RADYOLOJİ Yakınmalar Öykü Özgeçmiş Soygeçmiş Alışkanlıklar Fizik Muayene RADYOLOJİ

TANI Endoskopik Polisomnografi Laboratuar

Yakınmalar Horlama Tanıklı apne, uykudan boğularak uyanma Tatminsiz uyku Gündüz uyku hali Bellek sorunları Sabah başağrısı Okulda başarısızlık

Hangisi Gündüz Uykululuk Yapmaz? A- Uyku Apne Sendromu B- Huzursuz Bacak Sendromu C- Narkolepsi D- Bruksizm

Öykü- Özgeçmiş Kiloda artış, trafik ve iş kazası Hipertansiyon tanısı Diyabet KOAH Reflü Astım Üst solunum yolu cerrahisi

Soy geçmiş Ailesel Genetik Köktürk O Çuhadaroglu C

Alışkanlıklar Sigara Alkol Uyku ilaçları Uyuşturucular

Fizik Muayene Dış görünüş Üst solunum yolu Alt solunum yolu Kardiyovaskuler

Radyoloji

Arka nasofaringeal duvar Yumuşak damak Anterior Kontrol……..……………………….Muller manevrası kollapse: lateral pharingeal duvar.

Laboratuar Tiroid işlevleri Büyüme hormonu Hematokrit Kan gazı

Özgün Tanı Kısıtlı parametreli aygıtlar Polisomnografi Oksimetre Uyku evrelemesi olmaksızın kayıt yapanlar Polisomnografi

Kısıtlı parametreliler

Polisomnografi Altın Standart Uyku mimarisi Solunumsal Olaylar Periyodik Bacak hareketleri, bruksizm EEG patolojileri

Polisomnografi Uyku Etkinliği Uykuya giriş Uyku evrelerinin dağılımı Solunum olayları AHI (RDI) Pozisyon ilişkisi Evrelerle ilişki Oksijen satürasyonu Desaturasyon % 3 Minimum saturasyon ? % 88 altı süre Saturasyon indeksi

Polisomnorafi raporunda hangi veri yer alması koşul değildir? A- Apne hipopne indeksi B- Hipnogram C- Evrelerin dağılımı D- En uzun apne süresi E- Minimum satürasyon

TANI Şiddet sınıflaması 2005 öncesi AHİ <5 Basit Horlama AHİ 5-15 Hafif OSAS AHİ 16-30 Orta OSAS AHİ >30 Ağır OSAS

TEDAVİ Önlemler Özgün tedavi Pozisyon tedavisi Cerrahi Ağız içi aygıt PAP

Köktürk’ten

Önlemler Kazalardan korunma Zayıflama Alkol, sigara ve uyku ilaçlarını kesme Eşlik eden hastalıkların tedavisi Kardiyovaskuler Üst solunum yolu Alt Solunum yolu Hipotiroidi, akromegali

Özgün tedavi Pozisyon tedavisi

Cerrahi Basit horlama, hafif uyku apne sendromluda Burun Orofarenks Hipofarenks

Ağız içi aygıt

Pozitif hava yolu basıncı Titrasyon CPAP APAP BIPAP BIPAP ST BIPAP CS/SV

CPAP

MASKELER

SORUNLAR Hava kaçağı Maske basısı Burunda kuruma Konjesyon Kapalı yer korkusu

APAP Pozisyon ve evre ile değişen basınçlar

BIPAP Yüksek CPAP basıncında KOAH, Obezite hipoventilasyon,Kas hastalığı

UYKU APNE SENDROMU SONUÇLARI Kardiyovasküler -Hipertansiyon Serebrovasküler- İnme Pulmoner Psikiyatrik Endokrin Hematolojik Nefrolojik Sosyoekonomik Ani ölüm

ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANSI SENDROMU (UARS) yeni sınıflamada yok Apne veya hipopne olmaksızın ÜSY’da rezistans artışı sonucu intratorasik negatif basınçta belirgin artış olması ve buna bağlı sık tekrarlayan arousal’ larla karakterize bir sendrom. Sık arousallar sonucu gündüz uyku hali.

UARS TANI KRİTERLERİ Gündüz uyku hali AHI <5 RERA>10 TEDAVİ UAHS ile aynı

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU SANTRAL AHI >5 Tüm solunum olaylarının % 50 si santral Primer Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa İlaç yada maddeye bağlı Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler Infantın Primer uyku apnesi

Hipoventilasyon-Hipoksi sendromları Non- obstruktif alveolaer hipoventilasyon, Idiyopatik konjenital santral alveolar hippoventilasyon Tıbbi duruma bağlı olanlar Pulmoner parenkim ve damar yapısına bağlı olanlar Uyku ile ilişkili alt solunum yoluna bağlı hipoksi/ hipoventilasyon--KOAH Uyku ile ilişkili nöromuskuler yada göğüs duvarı sorununa bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Obezite

Uykuda solunum Bazal Metabolizma azdır. Uykuda fizyolojik hipoventilasyon olur Ölü boşluk solunumu artar Solunum merkezi duyarsızlaşır Solunum kasları hipotoniktir Bazal Metabolizma azdır. (Hipoksi hiperkapni eğilimi azdır)

KOAH, Kas Hastası Uykudaki fizyolojik hipoventilasyona tahammül edilemez. Özellikle REM de sorun artar Gün düz sorun olmasa gece satürasyon izlemini hakederler.

TEDAVİ Uykuda solunum desteği Bazen ek olarak konsantratör gerekebilir.

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Şişmanlık dışı neden olmaksızın alveoler hipoventilasyon sonucu, hipoksemi, hiperkapni, aşırı uyku hali, pulmoner hipertansiyon ve erken dönemde kor pulmonale gelişimi

OHS TEDAVİ Zayıflama Non invazif mekanik ventilasyon

45 ,Erkek, BMI :29 10 yıldır horlama yakınması var. Geceleri sık uyandığını, uykuda aşırı terlediğini bildiriyor. 2 yıldır gündüz uykusu geliyor. Bir kez uyuyarak trafik kazası yapmış. Kardiyo vaskuler sorunları yok. Ne yapmalı?

1- Solunum fonksiyon testi 2- Üst hava yolu MR 3- Kangazı incelemesi 4- Polisomnografi 5-Uykuda oksimetre

Polisomnografi Polisomnografisinde Evre 1 %9 Evre 2 %65 Evre 3 %6 REM %20

Yorum 1- Yavaş dalgalı ( derin ) uyku azalmış 2-REM artmış 3- REM azalmış 4-Evre 1 uyku azalmış

Polisomnografi AHI 40 Minimum satürayon %67 RERA: 10

Tanı 1- Obezite hipoventilasyon sendromu 2-Uyku apne sendromu 3- Basit horlama 4-İdiyopatik hipersomni

TEDAVİ 1-Uvuloplasti 2- CPAP 3-Ağız içi aygıt 4-Pozisyon tedavisi

60 ,Erkek, BMI :40 Çocukluğundan beri kilolu. Astım tanısı aldıktan sonra sık kortizon kullandığını ve kilosunun arttığını söylüyor Hareketleri kısıtlı, eforla ciddi dispnesi var. Solunum fonksiyonlarında restriktif tipte solunum paterni elde ediliyor

Kan gazları PaO2: 70 mmHg PaCO2: 53 mmHg pH: 7.35 HCO3: 30 mmHg

Ne yapmalı? 1- 6 dakika yürüme testi 2- Akciğer volüm ölçümleri 3- Nokturnal oksimetre 4-polisomnografi

Oksimetre- PSG Olguda ciddi desatürayonlar ve uykuda satürasyonun % 89 un altında seyrettiği görüldü.

Ne yapmalı? A -Uykuda CO2 izlemi B-Sabah uyandığında kan gazı C-Polisomnografi

Tanı 1- Uyku apne sendromu 2- KOAH 3- Üst hava yolu direnç artışı 4- Obezite hipoventilasyon 5- Astım solunum yetmezliği

Ne yapmalı? 1 Teofilin verilmeli 2- Oksijen tedavisine alınmalı 3-PAP uygulaması denenmeli 4-Trakeostomi açılmalı

İşaretli alan hangi solunum olayıdır ?

1- Santral apne 2-Hipopne 3-RERA 4- Tıkayıcı apne 5-Normal trase

İşaretli alan hangi solunum olayıdır ?

1- Santral apne 2-Hipopne 3-RERA 4- Tıkayıcı apne 5-Normal trase