SOLUNUM SİSTEMİNİN ACİL SORUNLARI

Sunuş Planı Solunum sisteminin acil semptomları Acil solunum sistemi hastalıkları / solunum sistemi hastalıklarının atakları Olgu sunuları (interaktif)

Öğrenim Hedefi Acil solunum semptomlarını tanımak Semptomlara uygun müdahalede bulunmak Acil solunum sistemi hastalıklarında yaklaşım Kronik hastalıkların akut ataklarında yaklaşım

Semptomlar Dispne Kişinin solunum yaptığının farkında olmasıdır İleri durumda hava açlığı, göğüste sıkışıklık hissi ve yardımcı solunum kaslarının devreye girmesi söz konusu Acil servise en sık başvuru nedenlerinden biri ( tüm başvuruların %10’ u)

Solunum sisteminin acil sorunları Dispne Kesin mekanizması bilinmemekte Solunum merkezleri: Santral merkez: Medulla oblongata Periferik kemoreseptörler:Karotid ve aortik body Mekano reseptörler:Diyafram ve iskelet kasları Nefes darlığının hissedilmesi bu dengelerin bozulması sonucu bir yada daha fazla mekanizmanın oluşması ile ortaya çıkmaktadır

Solunum sisteminin acil sorunları Dispne Solunum işinde artma söz konusu: Akciğer direncinde artış: Hava yolu direnci Compliansta azalma: Restriktif Solunum tetiklenmesinde artış: Hipoksemi, asidoz Solunum tetiklenmesinde azalma: SSS olayları

Ayırıcı tanı Organ-sistem Hayatı tehdit eden (Hemen Müdahele) Acilde tanı konup tedavi edilmeli Acilde tedavi gerekmeyen Solunum sistemi Hava yolu obstrüksiyonu Spontan pntrx Plevral effüzyon Pulmoner emboli, Astma atağı KOAH atağı neoplazm Nonkardiaködem Dekomp. Korpul Pnomoni Anafilaksi Aspirasyon KOAH(stabil) Pnomoni(ağır)

Ayırıcı Tanı Kardiak Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen Akut akciğer ödemi Perikardit,tamponada giden KKY MI Kapak hastalıkları Kardiak tamponad KMP

Solunum eforunda artış ile birlikte Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acilde tedavi gerekmeyen Batın Organ rüptürlerine sekonder hipotansiyonla birlikte Gebelik İnflamatuar yada infektif proçese sekonder(A.Pankr v.s) Asit Obezite

Organ-sistem Hayatı tehtid Acilde tedavi Acil dışında tedavi Psikojenik Hiper vent. Send. Somatizasyon Panik atak Metabolik/endo Toksik madde Renal yetm Ateş Diabetik ketoas Elektrolit imbo. Metabolik asido Troid hast

İnfeksiyon Epiglottitis Pnomoni(ağır) Pnomoni Kosta kırığı Travmatik Tansiyon pntrx. Kardiak tamp. Flail chest Basit pntrx. Diyafram rüpt Hematolojik CO zehirlenmesi Anemi

Solunum eforunda azalma nedeniyle dispne Organ-sistem Hayatı tehdit Acilde tedavi Acil dışında tedavi Nöromuskuler sistem hastalıkları CVH İntrakranial nedenler Organofosfat zehirlenmesi MS Gullien Barre ALS Polimiyozitis Porfiria

Hastaya yaklaşım Neden ne olursa olsun dispne yakınması olan tüm hastalar tedavi odasına alınmalı Pulse oksimetri Kardiak monitör takılmalı Oda havasında SaO2 %92 den daha düşük Nazal kanül yada maske ile O2 verilmeli Hasta stabilize edilmeye çalışılmalı

Solunum sisteminin acil sorunları Dispne tanısal yaklaşım Subjektif bir semptom Akut bir olay mı? Daha önce nefes darlığı öyküsü var mı?

Tanısal yaklaşım( Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) Hikaye: Daha önce öykü var Dispnenin süresi:Kronik/ progressif dispneli hastada akut atak; Kardiak, KOAH, Mitral Stenoz Tekrarlayan ataklar:Astma, allerjen inh, psikojenik Daha önce öykü yok Pulmoner emboli, Sp.pntrx, pnomoni Dispne ile birlikte plöretik ağrı;PTE, plörezi, spontan pnomotoraks Ağrı hareket yada solunumla artıyorsa: kas- iskelet orijinli, sp.pntrx

Tanısal yaklaşım(Hastanın stabilizasyonu sağlandı/ kritik tanı dışlandı ise) Ortopne ile birlikte dispne KKY, KOAH, Noromusküler hast Karın şişkinliği - ortopne ile birlikte dispne Asit, obezite, gebelik, diyafragma elevasyonu (ventilasyonun yatarken daha az efektif olması) Travma öyküsü ile birlikte dispne Kosta kırığı, flail chest, hemotoraks, pntrx kardiak tamponat

Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimaller Vital Bulgular Takipne Hipopne Taşikardi,takipne Hipotansiyon Ateş Pnomoni,pntr,PTE İntrakranial nedenler,ilaç/ toksin alınımı PTE,travmatik nedenler Tansiyon pntrx Pnomoni, PTE

Fizik muayene Muayene Fizik bulgular İhtimal Genel Görünüm Kaşeksi, kilo kaybı Obezite Gebelik Fıçı göğüs Havayı koklar gibi(Sniffing poz.) Elleri ile dayanarak nefes alma Malignite,edinsel immun yetmezlik, mikobakteriyel enfeksiyonlar Hipoventilasyon, sleep apne,PTE PTE KOAH Epiglottitis KOAH, Astma

Muayene Fizik bulgular İhtimal Deri/ tırnak Sigara lekesi Çomak parmak Solukluk Kas kaybı Ekimoz Subkutan amfizem Deri dök., rash KOAH,malignite, infeksiyon Kr. Hipoksi (IPF), intrakardiak şant,pulmoner-vasküler anomaliler Anemi Nöromuskuler hast Göğüs duvarında ise:kosta kırığı, pntrx Diffüz:trombositopeni,kr. Str.kull. antikuag. kull Kosta kırığı,pntrx,trakeobronşial zed. Allj.reaksiyon,infeksiyon

Solunum sıkıntısı varmı? pulse oksimetri SS>24 veya<8, yardımcı sol.kaslarını hayır O2 desteği Kullanıyor mu?, şuur değişikliği var mı? Hikaye,FM  Evet Pulse oksimetri ve destek oksijen Damar yolu aç,kardiyak monitörizasyon Solunum yapabiliyor mu?hayır ventilasyon desteği ET entübasyon, MV Hikaye, FM, Akciğer grafisi Raller, Wheezing, astma öyküsü KOAH öyküsü Göğüs ağrısı +     Akciğer ödemi Astma atak KOAHatak PTE, Anjina Pnomoni,plörezi,pntr

Hemoptizi Masif hemoptizi ( 24 saatte 200-600ml) Hava yollarında tıkanma söz konusu olabileceğinden acil müdahale

Masif Hemoptizi Kanama diyatezi, antikuagulan aşırı dozu Behçette görülen pulmoner arter anevrizmaları, Bronşektazi, Fungus topu, Akciğer kanserleri,

Masif Hemoptizi Ağır pnomoniler , Tüberküloz (Rasmussen anevrizmaları) Vaskülitler, Alveolar hemoraji, Arteriyo-venöz malformasyonlar Travma yönünden değerlendirilmeli

Hemoptizi Mutlak yatak istirahatı O2 saturasyonunu % 95'in üzerinde tutacak şekilde oksijen verilmelidir. Damar yolu açık tutulmalı, Hipotansif olgularda IV kristalloid verilmelidir. Kan grubu ve kan temini sağlanmalı; Hb 10gr/dl altında kan replasmanı

Hemoptizi Kanayan akciğer tahmin edilebiliyorsa karsı taraftaki akciğere kanın kaçmasını engellemek amacıyla kanayan akciğer alta gelecek şekilde dekubit pozisyonunda yatırılmalıdır. Öksürük baskılanması için kodein veya diğer opioidler kullanılmalı,

Hemoptizi K vitamini;Warfarin aşırı dozunda Tranexamic asit(parenteral 10mg/kg) ; plazminojen aktivasyon inhibisyonu ve fibrinolizis Vazopressin (başlangıç;0,2-0,4U/dk, eğer gerekirse doz titre edilebilir, kanama durursa aynı doz ile 12 saat devam, 24-48 saat içinde keselim) Kuagulopatili hastalara taze donmus plazma

Hemoptizi Gerekirse endotrakeal entübasyon geniş çaplı (8.0 mm) uygulanmalıdır. Bronşial arter embolizasyonu yada endobronşial müdahale için ilgili bölümlerle görüşülmelidir

Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı Plöretik tipte Epidemik plöredina (Coxaci virus enfeksiyonuna bağlı) Kostokondirit (tietze sendr.) Pnomoni ve parapnomonik plörezi PTE Pnomotoraks, Malign hastalıkların göğüs duvarı ve plevra invazyonu

Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı Toraks travmalarına bağlı kosta kırıkları, yumuşak doku zedelenmeleri Kollajen doku hastalıkları ve FMF’in plevra tutulumu Dressler Sendromu ( Postkardiyak injuri),

Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı Retrosternal ağrısı olan hastalarda Akut koroner sendrom ve perikardit , Aort diseksiyonu Akut trakeit GÖR Diyafragma hernisi

Göğüs Ağrısı Ayırıcı tanı Sırta vuran ağrılarda ; Safra kesesi, Pankreas hastalıkları, Akalazya Ayrıca; Splenik fleksura sendromu, Panik atak

PTE Modifiye Well’s skorlaması DVT’nun klinik bulgularının olması 3,0 PTE dışında başka bir hastalık düşünülmemesi 3,0 Kalp hızı>100 1,5 Son dört hafta içinde cerrahi yada immobilizasyon 1,5 Daha önce DVT/PTE 1,0 Malignite 1,0 <2 düşük olasılık 2-6 orta olasılık >6 yüksek olasılık

Acil solunum sistemi hastalıkları PTE Destek tedavisi Oksijen Pulmoner hipertansiyon tedavisi Hipotansif , şok tablosunda: vazoreaktif tedavi(dobutamin) İdrar çıkışı takibi

Acil solunum sistemi hastalıkları Masif PTE-Trombolitik tedavi İlaçlar Doz t-PA İki saat süresince 100mg IV infüzyon Heparin tedavisi bitimine yakın veya bitiminden hemen sonra Streptokinase Yükleme:250,000U 30dk'da Idame dozu: 100,000 U/saat, 12-72 saat Urokinaz Yükleme dozu: 2000 U/ 10 dk'da infüze e Idame dozu: 2000 U/saat, 24 saat

Masif PTE Trombolitik tedavi Kesin Kontrendikasyonlar -yakın geçmişte hemorajik stroke -intrakranial malignite -Son iki ay içinde kranial cerrahi -Son altı ay içinde internal kanama Rölatif Kontrendikasyonlar -sistolik basıncın 200- diyastolik basıncın 110mmHg üzerinde -Kanama diyatezi -Son on gün içinde cerrahi -Son iki ay içinde non hemorajik stroke -Trombosit sayısının 100.000/mm3’ün altında olması

Acil solunum sistemi hastalıkları PTE Antikuagulan tedavi Enoksiparin Tinzaparin 1 mg/kg SC her 12 saatte veya 1.5 mg/kg SC gün 175U/kg/ gün Klasik heparin İlk bolus: 80Ü/kg IV daha sonra 18 U/kg/saat IV 4- 6. saatte aPTT ölçümü , buna göre heparin dozunu ayarlayın aPTT düşük ise: infüzyonu %10 artırın aPTT yüksek ise (kontrol değerden >2.5 kat), infüzyonu %10 azaltın aPTT çok yüksek ise (>100 sn), infüzyonu 1 saat durdurun, devamında %10 azaltın

Yağ Embolisi Uzun kemik kırıklarında, protez veya yağ aldırma Non-trombotik emboli Dispne , takipne, şuur bulanıklığı, peteşial kanamalar, koma ve trombositopeni eşlik edebilir Öykü, FM’de supraklavikuler peteşiler, konjiktival kanama, idrarda ve/ veya balgamda yağ globülinlerinin görülmesi tanı koydurucu Tedavi: Destek tedavisi ve steroidler?

Yağ Embolisi

Akciğer Kontüzyonu Hızlı araç kullanımlı, araç içi kazalar Solunum sıkıntısı, hipoksemi Tek yada iki taraflı infiltrasyon, bazan plevral sıvı Yağ embolisi ile sıklıkla karışır Erken dönemde ; ilk 24 saatte

Acilde müdahele gereken ağır pnomoni Solunum sayısı > 30 / dk Multi-lober, bilateral, veya % 50'den fazla infiltrasyon Sistolik kan basıncı < 90 mmHg Diastolik kan basıncı < 60 mmHg PaO2 / FiO2 oranı < 250 Idrar çıkışı < 20 mL/saat Ventilatuar destek Vazopressör gereksinimi

Acilde müdahele gereken ağır pnomoni Pnömoniye Bağlı Mortalite Riski Tahmini Cins Puan Kadın - 10 Erkek 10 Birlikte olan hastalıklar Neoplastik hastalık 30 Konjestif kalp yetmezliği 20 Serebrovasküler hastalık 10 Böbrek hastalık 10 Karaciğer hastalığı 10 Anormal muayene Anormal bilinç durumu 20 Nabız >125/dk 20 Solunum sayısı >30/dk 20 Kan basıncı <90 mmHg 15 Vücut ısısı < 35 veya > 40 oC 10 Laboratuar ve Radyoloji pH < 7.35 30 BUN > 30 mg/dl 20 Na < 130 mmol/L 20 Glikoz > 250 mg/dl 10 Hematokrit < 30% 10 PaO2 < 60 mmHg 10 Plevral efüzyon 10

Acilde müdahele gereken ağır pnomoni PSI İndeksi I: <51 PSI İndeksi II: 51-70 PSI İndeksi III: 71-90 PSI İndeksi IV: 91-130 PSI İndeksi V: >130 Düşük risk:PSI I-III Orta risk : PSI IV Yüksek risk: PSI V

CURB-65 SKORU CRB-65 SKORU Konfüzyon Üre>7mmol Solunum sayısı >30/ dk KB<90 mmHg Yaş > 65

HASTANEYE YATIŞ KRİTERLERİ PSI IV ve V ve/ veya CURB-65 >2

Yoğun Bakım Birimine Yatış Kriterleri Majör: -MV gerektiren solunum yetmezliği -Septik şok tablosu(vazo pressör gereksinimi olan) Minör -PaO2/FiO2<250mmHg, -Konfüzyon, dizoryantasyon -SS>30/dk üç kriter -BUN>20mg/dl oldukça önerilmekte -Multilober tutulum -Hipotansiyon -Lökopeni(< 4000/mm3) -Trombositopeni (<100.000/mm3) -Hipotermi (<36C)

ARDS Alveolar epitelyum ve vasküler endotelyumda hasarlanma sonrası artan permeabilite Plazma ve inflamatuar hücrelerin interstisyum ve alveolar alana göçü Mortalitenin yüksek

ARDS Tanı kriterleri ARDS’ye yol açabilecek bir neden: Sepsis-SIRS, ağır travma, multipl transfüzyon, boğulayazma, inhalasyon injurisi, aşırı doz narkotik, salisilat, trisiklik antidepresan alımı, akut pankreatit gibi nedenler FM’ de raller, volüm yüklenmesine ait bulgular

ARDS Tanı kriterleri Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyon ( Erken dönemde bazen akciğer grafisi bulguları normal yada çok hafif olabilir) AKG’ da hipoksemi, erken dönemde solunumsal alkaloz, geç dönemde gelmişse solunumsal asidoz PaO2/FiO2 ‘nin 200’ün altında olması

ARDS

ARDS Acil hastaya yaklaşım Hemodinamik monitörizasyon Pulse – oksimetre takibi ve ventilasyon desteği başlanmalıdır Barotravma riskini unutmadan oksijenizasyonu sağlayabilecek PEEP basıncı uygulanmalı Bir miktar permisif hiperkapniye izin verilmeli, Gerekirse pH<7.1 olanlarda bikarbonat infüzyonu yapılmalı Yoğun bakım ünitelerinde farklı ventilasyon destekleri de sağlanabilmektedir. Alta yatan nedenin tedavisi yapılmalıdır

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması Bu yakınmaların bir/birkaçının birlikte giderek artması Solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşması

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı Tetikleyen faktör belirlenmeli Halen kullandığı tedavi ve uyumu Son 12 ay içinde astım krizi ve hastaneye yatış sıklığı Astım krizi nedeniyle entübasyon öyküsü sorgulanmalı PEF ölçümü yapalım

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı Şuandaki krizin semptom süresi: - İki günden daha uzun süren semptomlar varsa tedaviye yanıt güçleşecektir! Üç saatten daha kısa süre semptomatik olanlarda ise ağır kriz olabilir ama tedaviye daha iyi yanıt verecektir

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı Gerçekten astım mı? Ayırıcı tanı: KOAH alevlenme, KKY, PTE, Üst hava yolu hastalığı, Panik atak ve hiper ventilasyon sendromu, Akut bronşit, Pnomoni

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi Semptomlar Hafif Orta Ağır Ölümcül olabilir Nefes açlığı Pozisyon Konuşma uyanıklık Yürürken Yatabilir Cümle kurar Ajite olabilir Konuşurken Oturmayı tercih edbl Kısa cümle Genellikle ajite İstirahatte Dik oturur Kelimeler Konfüze, uyuklar Bulgular Solunum sayısı Yardımcı solunum kasları Artmış Yok Genellikle var >30 Paradoksal torakoabdominal hareketler

Solunum sistemi hastalıklarının atakları Astım Atağı-Şiddetin belirlenmesi Hışırtılı solunum Nabız Pulsus paradoksus Orta şid.sıklıkla eks. Sonu <100 Yok,<10mhg Güçlü eks. Boyunca 100-120 Olabilir,10-20 mHg Güçlü ins. Boyunca >120 >25 mmHg Yok Solunum kas yorgunluğu PEF PaO2( oda havası) PaCO2 SaO2 >80 Normal,AKG ölçümü gereksiz Normal,AKG gereksiz >%95 60-80 >60mmHg <45mmHg %91-95 <60 veya <100L/dk <60mmHg >45mmHg, <%90

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheeze Ekspiryum Ekpiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2,5 veya 0,15-0,3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5mg/kg/g oral 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 Erişkin SaO2 %90 %90, çocuk >%95 çocuk >%95

Astım Atağı Tedavisi Salbutamol nebül: 2. 5-5 mg her 20 dak. bir saat süresince, Daha sonra 2.5-10 mg her 1-4 saatte Ağır ataklı hastalarda10-15 mg 70 ml SF içerisine konularak devamlı nebulizasyon (PEF<200L/dk) yöntemi de denenebilir. İpatropium bromid kombine preparatları (2002 NAEPP uzlaşı raporunda ağır ataklarda) uygulanabilir.

Astım Atağı Tedavisi Teofilin: Yükleme dozu:6 mg/kgIV 20-30 dk Infüzyon; 0.5-0.7 mg/kg/ saat Ağır atakta I.V magnezyum sülfat 2g/ 20 dk infüzyon İnhale (nebül) kortikosteroid; 90-120 dk içinde solunum fonksiyonlarında düzelme -Henüz deneysel çalışmalar nonspesifik vazokonstrüksiyon yoluyla olduğu ve bu etkinin antienflamatuar etkiden çok daha erken başladığı düşünülmekte

Astım Atağı Tedavisi İntravenöz lökotrienler (ör montelukast 7 mg) yaklaşık 10 dk içinde hızlı bronkodilatasyon (faz III çalışmaları), Oral verilmesinden ise 90 dk. sonra yararlı etkisi başlamakta (akut astımda yeri araştırılıyor) Heliox: Helyum-02 (80:20 yada 70:20) ağır ataklarda dramatik yararı olmakta Ancak hala küçük çalışmalar halinde Epinefrin:0.01 mL/kg SC; maksimum: 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg) 1:1000'lik

Astım Atağı Tedavisi Entübasyona kadar gidebilecek ağır ataklı hastalarda bu tedavilerin tümü (inhale betamimetik, inhale ipatropium bromid, İV ve inhale kortikosteroid, teofilin ,IV magnezyum sülfat, parenteral terbutalin, heliox, IV veya oral montelukast ) birlikte kullanılabilir. Her şeye rağmen %5-10 olgunun yatırılması gerekebilir

Astımda yatış kriterleri Üç gün içinde yeniden acil servise başvuru Tedaviden sonra subjektif düzelmenin olmaması PEFR'nin olması gerekenin % 50'sinden düsük Tedavi sonrasında PEFR'de baslangıç degerinin %15'inden fazla yükselme olmaması veya mutlak degerin < 200 L/dk,

Astımda yatış kriterleri Tedaviden sonra FEV1'de >500 mL yükselmesinin olmaması veya mutlak degerin < 1.6 L olması Bilinç durumunda degisiklik (letarji, ajitasyon, yorgunluk ve konfüzyon) Tedaviden sonra hiperkarbinin gerilememesi Pnömotoraks varlıgı

KOAH Atak Dispne Balgam miktarında artış Balgam pürülansında artış Pulmoner hipertansiyon – kor pulmonale ‘nin dekompanse olması

KOAH Atak Nedenleri Enfeksiyonlar Hava kirliliği Tedaviye uyumsuzluk Pnomoni PTE Pnomotoraks Sedatif, narkotik yada -bloker kullanımı Akut koroner sendrom, aritmi, Kalp yetmezliği

Alevlenmenin Şiddeti PEF:100lt/dk altında veya FEV1 1lt’nin altında ağır (Ağır hastaların yapması mümkün olmayabilir) Pulse oksimetre AKG:Oda havasında;PaO2<60mmhg ve/veya SaO2<%90 ( hastanın solunum yetmezliğinde olduğu) PaO2<50mmHg, PaCO2>70 mmHg ve PH<7.30 ise hasta yoğun bakım koşullarında izlenmeli, yaşamı tehdit edici atak

KOAH Atak Acil servis Öncelikle yapılması gereken; O2 Bronkodilatörler: İpatropium bromid kombine, teofilin,oral/ parenteral steroid, pulmoner hipertansiyona yönelik tedavi Magnezyum Solunum kas yorgunluğu olan hastalarda ventilatör (BİPAP) desteği

KOAH Atak Acil servis (Noninvaziv ventilatör) Ağır dispne: SS: 25/ dk üzerinde Orta-ağır asidoz: PH<7.35 Orta- ağır hiperkapi: PaCO2 >45 mmHg

KOAH Atak Acil servis P-a grafi: pnomoni,pnomotoraks,PTE vs ayırıcı tanısında EKG,elektrolitler Balgam gram boyası Antibiyotiklerin kullanımı hala tartışmalı Acil serviste balgam yayması bakma olanağı mevcut ise mutlaka değerlendir, Mümkün değilse; Anthonisen kriterleri:Balgam miktarında artış, balgamın renginde değişiklik, nefes darlığı Antibiyotik başlanmasında fayda var

KOAH Atak Yatış kriterleri Yürümede güçlük çekme, dispneye bağlı yeme ve uyuma bozukluğu, yardım olmaksızın evde kendine bakamama bulgularının bir / daha fazlası Acil servise gelmeden önce önce uzun süreli veya ilerleyen semptomlar Bilinç durum değişikliği Kötülesen hipoksi, hiperkarbi veya asidoz (pH <7.30)

KOAH Atak Yatış kriterleri Yüksek riskli komorbid durumlar veya komplikasyonlar Cevapsız, yeni veya kötülesen kor pulmonale Pulmoner fonksiyonları kötüleştirebilecek invaziv girişim yapılacak olması Solunum kaslarında yorgunluk

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri OLGU SUNULARI İnci GÜLMEZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Kayseri

OLGU-I Saat; 18:15 54 yaşında kadın hasta Nefes darlığı , ağzından kan gelme öyküsü ile acil servise giriş yaptı SIRASIYLA NE YAPALIM?

Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım Öykü ve fizik muayene Kan grubu Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım SaO2 %92’ nin altında ise oksijen desteği Kan basıncı ölçümü (3,7,5,1,2,4,6) (2,6,3,1,7,4,5) C. (4,6,7,5,3,2,1)

Saat;18:25 Öyküsünde yaklaşık bir saat önce göğsünde hışırtı olduğu Arkasında öksürükle birlikte yaklaşık bir tas dolusu( hastanın tarifinden tasın iki su bardağı kadar aldığı anlaşılıyor) kan geldiği 20-25 yıldır nefes darlığı olduğu İlk kez balgamında kan geldiği Sorgulayınca yeni gelin iken! Verem geçirdiği , üç ay hastanede yattığı öğreniliyor, nefes darlığı bu hastalıktan sonra başlamış

Fizik muayene: TA:90/60 mmHg N:102/dk ritmik SS:24/dk Hasta korkulu, ancak şu anda solunum sıkıntısı yok Her iki hemitoraksta tek tük ronküs, bibaziller raller, sağ üst zonda suflan solunum işitiliyor S2 sert Batın obez

NE YAPALIM?

Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

Hemen nazotrakeal aspirasyon yapalım Oksijen desteğine devam edelim Beta- mimetik yada kombinasyon preparatı ile nebülizatör tedavisi yapalım

Saat; 19:00 Hb: 14.2 gr/d BK:9200/mm Trb:264000/mm3 BUN:38 mg/dl Kr:1.6mg/dl SaO2 : 2L/ dk ‘ dan O2 alırken %94 P-A akciğer grafisi çekiliyor 30 mg kodein verildi

AYIRICI TANIDA SIRASIYLA NELER DÜŞÜNELİM? Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma A. (1,4,5,2,3,6) B. (3,5,1,2,6,4) C. (2,4,3,6,1,5)

Saat; 19:30 Hastanın hemoptizisi yeniden başladı, ancak fazla değil tükrükle karışık Hemodinami stabil Oksijenizasyon iyi Alınan balgam örneği sonucu: hemoptizili balgam, PK(+), hakim mikroorganizma yok

BT çekelim mi? Evet Hayır

BT çekelim mi? EVET Hayır

BT’ yi kontraslı çekelim mi? Evet Hayır

BT’ yi kontraslı çekelim mi? Evet HAYIR

Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir? Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

Ayırıcı tanıda en muhtemel durum ne olabilir? Tüberküloz bronşektazi Kronik bronşit zemininde ASYE Reaktivasyon tüberkülozu PTE Aspergilloma Skar karsinoma

OLGU-II Saat; 17:15 50 yaşında erkek hasta Ateş, ani başlayan yan ağrısı, çarpıntı, terleme, nefes darlığı şikayeti ile geliyor

Sırasıyla ne yapalım? Öykü ve fizik muayene İdrar takibi (saatlik) Kardiyak monitörizasyon Pulse oksimetri Damar yolunu açalım Oksijen desteği ( mümkünse maske ile) Kan basıncı ölçümü A. (7,5,3,1,4,2,6) B. (6,5,7,4,3,2,1) C. (3,1,5,2,6,7,4)

Saat 17:20 TA:80/60 mm/hg N:140/ dk, ritmik A:39.4 C Terleme arttı Solunum sıkıntısı var Hasta şok tablosuna doğru gidiyor

Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım 2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

Ne yapalım 1. Dobutamin 8mc/kg/ dk infüzyon başlayalım 2. Damar yolu açmıştık, SF ile devam edelim 3. Hastayı hemen sevk edelim

AKG: PH: 7.47 PaO2:52 mmhg PaCO2:31 mmHg Terleme azaldı, hemodinamisi stabilleştirilmeye çalışılıyor Öykü: Beş gün önce intrakranial kanama nedeniyle beyin cerrahisinde yatarak tedavi görmüş Bir gün önce taburcu olmuş Taburcu işlemi yapılırken hafif sağ yan ağrısı ve öksürüğü olmuş Öz geçmiş:Bir buçuk yıl önce PTE nedeniyle göğüs hastalıkları kliniğinde yatmış

Coumadinize edilmiş Tedavisinin üçüncü ayında yan ağrısı ve ateşi olmuş Yeniden yatırılmış, kanında iltihap yüksek ve ciğer zarında su var denmiş Endol verilmiş, şikayeti geçmiş, coumadine devam edeceği söylenmiş Bir ay öncesine kadar coumadini düzenli kullanmış Takibini yapan göğüs hastalıkları uzmanı bir hafta ilacını kesmesini,iğne vereceğini, tetkik yapacaklarını söylemiş

Hasta coumadini içerken kendini iyi hissettiğinden ilacı gün aşırı almaya başlamış Doktoruna da ilacı kesmek istemediği için gitmemiş Beş gün önce sol kol ve bacakta kuvvet kaybı, konuşma bozukluğu ile acilen beyin cerrahisi kliniğine yatırılmış Kanamanın coumadinden olduğunu, bir daha bu ilacı içmemesi gerektiğini söylemişler

Ayırıcı tanıda öncelikle neler düşünelim? Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom

FM: Hasta ağrı nedeniyle derin soluk alamıyor Cilt nemli Takipneik S2 sert, S3? Solunum seslerinde azalma Sağ bazalde raller

Hb:12.7gr/dl BK:27000/mm3 Balgam: örnek alınamadı BUN:40mg/dl Kr:1.2mg/dl EKG: Sinus taşikardisi Troponin: negatif D-Dimer:çalışılmıyor

Ayırıcı tanıda hangilerini en çok düşünelim? Pnomoni PTE Pnomotoraks Akut perikardit Epidemik plöredina Kollajen doku hast, plevra tutulumu Alveolar hemoraji Akut koroner sendrom (4,6,7) (2,5,6) (1,8,7) (3,5,8) (1,2,4)

Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi Kardiyoloji konsultasyonu

Ne yapalım? Kontraslı BT Kontrassız BT Perfüzyon sintigrafisi Kardiyoloji konsultasyonu

Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim? Pnomoni PTE Akut perikardit

Ayırıcı tanıda şimdi hangisini en çok düşünelim? Pnomoni PTE Akut perikardit

Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur? T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin

Hangi tedavi bu hasta için en uygun olur? T-PA Streptokinaz Düşük molekül ağırlıklı heparin Klasik heparin