ANJİOGRAFİDE HASTA HAZIRLANMASI ÇEKİM TEKNİKLERİ Dr. Kayıhan Akın RADYOLOJİ ABD

Bir anjio tetkikinden önce nasıl hazırlık yapılmalıdır? 1 Hasta bilgilendirilmelidir. 2 Yazılı izin alınmalıdır. 3 Gerekli laboratuar bulguları gözden geçirilir. 4 İşlemden 8 saat önce katı gıda alınımı kesilmelidir.

Bir anjio tetkikinden önce nasıl hazırlık yapılmalıdır? Tehlikesiz arteriyel veya venöz bir girişim için; Protrombin zamanı (PT) 16 sn nin, parsiyel tromboblastin zamanı (PTZ) 40 sn nin altında ve trombosit sayısının 75.000/ml nin üzerinde olması gerekir. Hasta hazırlığı: Femoral nabız, ayak ve kollardaki periferal nabızlar ve kan basıncı kontrol edilir. Hemoglobin düzeyi, trombosit sayısı ölçülür. Kasık bölgesi traş edilir. Mesane boş olmalıdır. Daha önceden kontrast madde allerjisi olanlarda KM vermeden önce kortikosteroid yapılabilir.

Önceden planlanmış, acil olmayan (elektif) bir anjiografi girişimini olanaksız kılan nedenler (kontrendikasyonlar) 1 Kesin: Kanamaya eğilimi olan hastalar 2 Bağıl: Kontrast madde allerjisi, böbrek yetmezliği, gebelik, hastanın tetkike uyumunun uygun olmaması, hastanın düz yatmasının mümkün olması, yeni geçirilmiş akut myokard enfarktüsü

DSA ne demektir? Digital substraction angiography: sayısal çıkarmaanjiografisi Kontrast madde verilmeden bir görüntü alınır. (maske) Kontrast madde verildikten sonra tekrar aynı görüntü alınır. Bilgisayarda iki görüntü birbirinden çıkarılırsa elimizde sadece kontrast madde bulunduran damar kalır. Elde edilen görüntü hemen monitörden izlenebilir. Bu zaman kazandırır. Film basılmasına gerek kalmaz. Görüntüler üzerinde düzenleme ve ölçümler yapılabilir.

DSA ne demektir? Röntgen ışınlarının bulunmasından bu yana kullanılan konvansiyonel röntgende elde edilen röntgenogram analog bir görüntüdür. Burada görüntü hardcopy denen film üzerindedir. Üzerinde herhangi bir değişiklik yapılamaz. Digital görüntü ise bilgisayar belleğinde saklanabilmekte ve elde edilen görüntü üzerinde değişiklikler yapılabilmektedir. Arşiv sorunu yoktur. 


DSA ne demektir? Dijital radyoloji yöntemlerinden olan DSA nın temeli fotografik film substraksiyonuna dayanır. Cihaz digital fluorografi yöntemiyle digital görüntü oluşturur. Görüntü güçlendirici tüpün çıkış yüzeyinde oluşan görüntü bir TV kamerasına video sinyali olarak alınır. Burada oluşan görüntü analog-digital çevirici ünitesi digitalize edilmektedir.

GENEL BİLGİ Anjio: Damar (arter, ven, lenf) Anjiografi: Damarların görüntülenmesi DSA: Digital substraction angiography BTA: Bilgisayarlı tomografi anjiografi MRA: Manyetik rezonans anjiografi Radionüklid anjiografi Renkli Doppler Ultrasonografi

GENEL BİLGİ Günümüzde özellikle karotis, vertebral arter, üst ve alt ekstremite arter ve venlerinin değerlendirilmesinde ilk seçenektir. Bu incelemede bir patoloji bulunursa yada hastanın kliniği ile Doppler sonucu birbiri ile uyumsuzsa 2. seçenek MRA olmalıdır. MRA işleminin uygun olmadığı hastalar (son 6 aylık dönemde stent uygulanan, kardiak pacemaker taşıyan, anevrizma klipsi taşıyan, MR uyumsuz protezi olan, klostrofobisi olan vb. hastalar) da BTA 2. seçenektir. Toraks ve abdomende vasküler yapıları değerlendirirken teknolojideki son gelişmeler BTA’yı 2 seçenek yapmıştır. Ancak böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda MRA 2. seçenektir.

GENEL BİLGİ Aortagrafi: Kataterin aortada olması ve KM ile aortanın ve dallarının görüntülenmesidir. Selektif arter kataterizasyonu: Kataterin aorta dallarından birine ilerletilmesi ve görüntülenmesidir. (renal arter, çöliak kökün incelenmesi) Süperselektif arter kataterizasyonu: Daha ince dallarının görüntülenmesidir. (sol gastrik arterin incelenmesi)

GENEL BİLGİ Klasik (konvansiyonel )Arteriografi: Arter sisteminin KM verilerek görüntülenmesi yöntemidir. 1900'lü yıllarda yapılmaya başlanmış, 1953 yılında Seldinger’in femoral arteri perkutan kataterize etmesini takiben yaygınlaşmıştır. Kullanıldığı yerler: Arterlerde darlık yada tıkanıklık düşünülen tüm durumda, anevrizma, malformasyon, kanama tanısı ve tedavilerinde Ancak en sık olarak alt ekstremite arterlerinde koroner arterlerde ve serebrovasküler hastalıklarda kullanılır.

GENEL BİLGİ Femoral artere hangi düzeyden girilmelidir? Femur başı 1/3 mediali, orta kesiminden girilmelidir. Bu düzeyden giriş genelde inguinal lig. in altında kalacağından retroperitoneal kanama ve pseudoanevrizma riskini azaltır. Bu düzeyde femoral ven arterin tamamen medialindedir. Bu bölgenin prox. Ve distalinde ise üzerinde olabilir. Bu giriş yeri işlemden sonra kompresyon uygulanmasını da kolaylaştırır. Artere girerken tek /çift duvar ponksiyonunun avantajları nelerdir? Tek duvar ponksiyonu kanama riskini azaltır. Çift duvar ponksiyonu disseksiyonu azaltır.

GENEL BİLGİ Arteriyel giriş için nereler kullanılır? Femoral ve brakial arterlerdir. Aksiller ve popliteal arterler nadiren kullanılabilir. Gauge sitemi nedir ? Bir iğnenin çapını derecelendiren bir sistemdir.Aynı ebatta kaç adet iğnenin 1 inç e karşılık geldiğini gösterir. 21 G’lik 21 adet iğne yanyana dizilirse 1 inç ederler. Ponksiyon için 18 veya 19 G iğneler kullanılır. Katater boyutunun tanımında French ne anlama gelir ? Tübüler yapıların çevresinin ölçümü için kullanılan bir birimdir. 1 French 1/3 mm ye karşılık gelir.

GENEL BİLGİ Anjiografi komplikasyonları nelerdir ? Giriş yerine, yaş ve işlemin süresne bağlı olarak değişir? Aksiller bölge girişimi, uzun süren işlem, yaşlı hasta daha fazla komplikasyona neden olur. Tromboz, disseksiyon, rüptür, embolizasyon, vazospazm, inme, böbrek yetmezliği, enfeksiyon, KM reaksiyonu ve ölüm görülebilir. Anjiografi işlemi ile birlikte hangi işlemler yapılabilir ? Anjioplasti (Daralan veya oklüze olan bir damarın balon katater ile genişletilmesidir. Lümen genişliği % 50’nin altına düşmüş ve distalde sistolik basınç farkı 10 mm Hg yı aşmışsa stenoz önemlidir. İntravasküler stentleme (Damarın açıklığını sağlamak için perkütan olarak konulan metalik tübüler yapılardır.

GENEL BİLGİ En sık aterosklerotik damar hastalığında kullanılır. İki tip stent vardır. Palmaz balonla genişletilen stent ve Wallstent kendiliğinden genişleyen stent Emboloterapi (Tedavi amacıyla görüntüleme yöntemi eşliğinde kan damarlarının ve vasküler aralıkların enjekte edilen bir materyal ile oklüze edilmesidir. Kanama, anevrizma, tümör) Trombolitik tedavi (Tıkalı bir arter, ven veya bypass greftindeki kan akımını hızlı bir şekilde tekrar oluşturmak için yapılır. ) İnferior vena kava filtreleri (Kaval açıklık korunurken tüm derin venöz embolilerin engellenmesidir.)

ÇEKİM TEKNİKLERİ Teknik: KM nin artere doğrudan iğne ile girilerek veya bir katater yardımıyla verilmesidir. Perkütan iğne yöntemi: eskiden kullanılan bu yöntemde artere girilen iğne ile KM verilirdi. Artık yerini TAMAMEN kateterizasyon yöntemine bırakmıştır.

ÇEKİM TEKNİKLERİ Kataterizasyon yöntemi: İğne: iki parçalıdır. İnce duvarlı dış kanülü ve kanülün içerisine geçen ince iğnesi vardır. İğne damar içine girildikten sonra iç iğne çıkarılır. Kan geldiği görüldükten sonra kılavuz tel iğnenin içinden damar içerisine ilerletilir. Kataterler ile arter veya ven lümenine KM verilir. Kataterler poliüretan veya polietilenden yapılmış ince duvarlı tüplerdir. Naylon ve teflondan yapılmış kataterler de vardır.

ÇEKİM TEKNİKLERİ Yapımlarında baryum, bizmut, veya kurşun tuzları kullanarak radyoopak hale getirilirler. Sıklıkla 60-100 cm uzunluğunda ve 4-5-6-7 F kataterler kullanılır. Kataterlerin uçları düz, domuz kuyruğu (pig tail), tek eğrili, çift eğrili olabilir. Perkütan arter kataterizasyonlarında giriş yeri olarak genellikle femoral arter kullanılır. Ancak brakial arter yada aksiller arter de kullanılabilir.

ÇEKİM TEKNİKLERİ Femoral arterden kataterizasyon işlemi: 1.Steril çalışılır. 2.Femoral arter nabzı hissedilir. 3.Lokal anestezi uygulanır. 4.Bistüri ucu ile cilt yaklaşık 5 mm kesilir. 5.Seldinger iğnesi ile çift puncture(arterin hem ön hem de arka duvarı delinir.) yapılır. 6.İğnenin iç parçası çıkarılır ve kan gelene kadar iğne geri çekilir.

ÇEKİM TEKNİKLERİ 7. Kan gelince bu damar lümeninde olduğumuzu gösterdiğinden kılavuz teli verebiliriz. 8.Kılavuz tel damardayken iğne çıkarılır yerine damar kılıfı (sheath) konur ve kataterler ve teller tetkikin gereklerine göre kullanılmaya devam edilir. 9. İşlem sırasında damar heparinize serum fizyolojik ile sık sık yıkanır. (heparinize SF: 1 lt SF içine 5000 U heparin)

ÇEKİM TEKNİKLERİ 10. KM olarak suda eriyen iyonik olmayanlar yeğlenir. KM nin sıcaklığının vücut sıcaklığında olmasi gerekir. Hastaya verilen toplam doz 4-5 ml/kg'ı geçmemelidir. 11. İşlem bittikten sonra katater ve sheath çıkarılarak femoral arter üzerine 5-20 dak. kadar basınç uygulanır.

SELDİNGER tekniği

Serebral Anjiografi Endikasyonları: Anevrizma, arteriovenöz malformasyon, venöz tromboz, vaskülit, tümör damarlanmasını saptamak Teknik: Aortagrafi yapıldıktan sonra ana karotis arterin başlangıç kesimine katater ilerletilerek içinden tel karotis artere yönlendirilir. Kılavuz tel üzerinden de katater ilerletilir. Kılavuz tel hastadan çıkarılarak otamatik pompa kataterin ucuna bağlanır. (HAVA KABARCIĞI !!!!!!!!!!!)

Serebral Anjiografi Km verilerek görüntüler alınır. Serebral anjiografide pozisyonlar: 1. Ön-arka 2. Yan 3. Twone (fronto-oksipital ) Hasta supin pozisyonunda ve baş fleksiyonda iken ışın 25-35 derece kaudaldan foramen magnum merkezlenecek şekilde verilir. Arteriyel, kapiller ve venöz fazlar alınır.

Venografi Ven içerisine KM verilerek venöz sistemin görüntülendiği tetkiktir. Vene direkt olarak intraket ile girilerek KM verilir. Femoral vene girilerek daha santral venler de KM ile görüntülenebilir. Süperior veya inferior vena kavagrafi, renal, adrenal, jügüler, lumbar venografiler yapılabilir. Venografi tetkiki günümüzde yerini büyük oranda renkli Doppler USG ve BT anjiografiye bırakmıştır.

Alt Ekstremite Venografisi Alt extrremite venografisi: Endikasyonları: Derin ven trombozunun belirlenmesinde, kominikan venlerin değerlendirilmesinde, venöz displazilerin değerlendirilmesinde Hasta hazırlığı: 4-6 saat açlık gerekir.

Alt Ekstremite Venografisi Teknik: Hasta supindedir. Tetkik masasının baş tarafı 20-40 derece yukarı kaldırılır. Hastanın semi-erekt pozisyonda olması ve bacaklarına venöz dönüşü engelleyecek turnike bağlanması venöz dolgunluğun maksimum olmasını sağlar. Önce turnike ayak bileğine bağlanarak ayak venleri dolgun hale getirilir. İntraket için en ideal ven başparmağın medial venidir. Bu yolla plantar pleksus ile direkt bağlantı sağlanır. Böylece verilen Km öncelikle derin venlere gider. Vene girildikten sonra ikinci bir turnike diz üzerine uygulanır. Böylece derin distal venlerin görüntülenmesi sağlanır. KM 0,5-1 ml/sn hızla verilir. Bacak medial rotasyon yaparak ön arka ve ardından dış rotasyon yapılarak yan radyogramlar alınır.

Alt Ekstremite Venografisi Bacak tekrar normal pozisyona getirilir.Diz üstündeki turnike kaldırılır. KM süperfisiyel ve ortak femoral venleri doldururken 2 film ve iliak venleri ve inferior vena kava distal kesimini göstermek için bir film alınır. Bunun için baldıra sıkı bir masaj yapılır. Ayrıca bu arada hastaya Valsalva yaptırılır. Varikoz venleri ve inkomponent kominikan venleri değerlendirmek için erken dönemde filmler alınmalıdır. Hasta bakımı: Filmler alındıktan sonra venlerin KM den temizlenmesini sağlamak için ayaklar yukarı kaldırılır. Venlere SF verilir. Hasta en kısa zamanda hareket etmeli ve bu şekilde olası trombotik olaylar önlenmelidir.

Üst ekstremite venografi

Sup vena kavada tıkanıklık

Perkütan Splenoportografi Endikasyonları: portal hipertansiyonda portal ven değerlendirilir. Kontrendikasyonlar: trombosit sayısının 75000/mm3 altında olması, ileri derecede asit Teknik: 9cm uzunluğunda intraket dalak içerisine sokulur. 30-40 ml KM 8 ml/sn hızla dalak içine verilir. Hasta takibi: 5 saat sol tarafına doğru haraketsiz yatar. 24 saat ise yataktan kalkmaz.

Splenoportografi tetkiki

Çöliak ve superior mezenterik arterioportografi Çöliak arter kataterize edilerek KM verilerek venöz fazda splenik ven ve portal ven görüntülenir. Aynı işlem SMA içinde yapılabilir. Çöliak tetkikinde 7 ml/sn hızla, SMA'da ise 8 ml/sn hızla 35-40 ml KM verilir.

Geçmişten günümüze ve geleceğe Modern görüntüleme yöntemleri bulunmadan önce (US, BT, MR ) klasik anjiografi ile elde edilen görüntüler tanısal amaçlıydı. Bir koroner arterde daralma yada tıkanıklık, abdominal aortada rüptüre olmuş bir anevrizma, beyin damarlarında bir anevrizma tanısı anjiografi ile konuyordu. Hatta beyin tümörlerinin tanısında kitlenin beyin damarlarında yapmış olduğu yer değişiklikleri kullanılıyordu. Oysa US, BT, MR gibi non-invaziv (girişimsel işleme gerek duymayan) görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile klasik anjiografi tetkiklerine tanı için değil, giderek artan oranda tanısı konmuş hastalığın tedavisi için gerek duyulmaktadır. İleride daha hızlı görüntü oluşturan BT ve MR cihazlarıyla bu değişimin süreceği kesindir.

Geçmişten günümüze ve geleceğe Örn: Tanısını BT yada MR anjiografi ile almış bir orta serebral arter anevrizmasının girişimsel radyolojide oklüzyon tedavisi. Tüm abdomen BT tetkiki ile tanısını almış süperior mezenterik arter darlığının girişimsel radyoloji ile stent uygulaması ile tedavisi Koroner BT anjiografi ile tanısını almış koroner arter darlığının koroner anjiografi stentlenmesi

Sağ orta serebral arterde anevrizma

Sol kavernöz bölgede ICA anevrizmasının balonla oklüzyonu

SMA’da ileri derecede darlık

LAD’de oklüzyona neden olan ileri derecede ateroskleroz

Her iki iliak artere de uzanan abdominal aorta anevrizması

Renal arter darlıkları

Renal h li CA bulunan böbreğin alkol, gelatin sünger parçacıkları ve metal koiller ile embolizasyonu

Sağ ana iliak arterde oklüzyon ve Wallstent ile tedavi

Sup vena kavada trombuse bağlı total oklüzyon, Wallstent sonrası

2 balon ile oklüde edilmiş Derin femoral arter ile ven arasında arteriovenöz fistül, pseudoanevrizma 2 balon ile oklüde edilmiş

Elde anjioma