Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji – İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 8 Temmuz 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Adnan Deniz

ALERJİ BİLİM DALI OLGU SUNUMU 8 temmuz 2014

10 yaş erkek hasta Dış merkezden konsültasyon amacıyla sevkedildi. Şu anda aktif yakınması yok.

1 yıl önce sağ ayak sırtından arı sokması sonrası yaklaşık 5-10 dakika içinde gelişen, tüm vucutta yaygın deriden kabarık kırmızı ve kaşıntılı lezyonları olmuş. Deri lezyonlarından çok kısa bir süre sonra 1 kez kusma ve ses kısıklığı oluşmuş. Yaklaşık 2 ay sonra tekrar sol elden arı sokması sonrası tüm vucutta kızarıklık şikayeti olmuş.

Bu şikayetlerle acil servise başvuran hastaya tedavi verilip bir süre gözlem altında tutulmuş,ek problemi gözlenmemesi üzerine bir allerji merkezine başvurması söylenerek taburcu edilmiş. Babası arıcılık yaptığı için daha önce defalarca çocuğu arı sokmuş ve reaksiyon olmamış.

Miadında doğmuş. Prenatal, natal ve post natal bir sorunu olmamış. Ailede ve kendisinde atopi öyküsü yok.

Fizik muayene:Normal Boy :140 (50 P) kilo:26(50 P) bilinç açık, koopere, oryante Boy :140 (50 P) kilo:26(50 P) Vital bulgular: TA:110/70mmHg nabız :80/dk DSS:16/dk A:36C Deri: ikter,siyonoz,döküntü yok BB:Orofarinx doğal,LAP yok SS:Solunum sesleri eşit ve doğal,ral ve ronkus yok KVS:S1-S2 normal,S3 yok,ek ses ve üfürüm yok GİS:Batın rahat, defans, hassasiyet yok,HSM yok GÜS:doğal, anomali yok Sinir Sistemi:doğal Fizik muayene:Normal

LabOratuar Hemogram : Normal Biyokimya: Normal Total IgE: 61 kÜ/l sIgE: Balarısı(honeybee): 16.2 kÜ/l Eşek arısı(vespidea): 0.03 kÜ/l Cilt testleri: İnhaler cilt testi (-) Bal arısı cilt testi (-) Yaban arısı cilt testi (-)

Özet olarak : Arı sokması sonrasında dakikalar içinde gelişen; -yaygın ürtiker -kusma Honeybee sIgE pozitifliği

Arı reaksiyonları hangi klinik geliyor Lokal reaksiyonlar(basit lokal,geniş lokal) Ürtiker/anjioödem Rinit/konjonktivit Astım Bulantı-kusma Abdominal krap Anaflaksi Toksik reaksiyonlar Nadir gelişen reaksiyonlar Sistemik reaksiyonlar

Anafilaksi Kutanöz-mukozal tutulumu Ürtiker, ananjioödem, flaşing-kaşıntı, dil-dudak-uvula’da şişlik Solunum tutulumu Disipne, vizing-bronkospazm, stridor, PEF azalma, hipoksemi Hipotansiyon veya eşdeğeri Çocuklarda yaşa göre TA normalinin >%30 düşme, erişkinde ise <90 veya kendi TA >%30 düşme Eş değerleri hipotoni, senkop, inkontinans Persistan GIS semptomları Abdominal kramp, kusma Bu sistemlerden iki veya daha fazlası tutulmasına anafilaksi denir %10-20 olguda kutanoz-mukozal tutulum olmayabilir

Anaflaksi Etiyoloji Besinler İlaçlar Venom Lateks Allerjen aşıları Hormonlar Hayvan veya insan proteinleri Boyar maddeler Enzimler Polisakkaridler Aspirin ve diğer NSAİİ Egzersiz

Nedeni bilinen anaflaksi vakalarının %25’ye yakınından hymenopytera allerjilerinin sorumlu olduğu bildirilmektedir. Clin Exp Allergy 2000;30: 1144-50. Fatalite oranı:0.03-0.48/100.000 Allergy 2005;60:1339-49

anaflaksi için Riskli Gruplar Başlangıç reaksiyonu (geniş lokal reaksiyon:%5-15) (sistemik reaksiyon: %30-60) Yaş Kardiak/respiratuar hastalık Beta bloker,ACE inhibitör kullanımı Bazal triptaz yüksekliği/mastositoz ağır anaflaksi reaksiyonunda %25 Lancet 2001;357:361-2. Venom tipi Arıcılık (erken dönemlerde risk artar.) Atopi:etkilemez

ARI ALERJİLERİ (HYMENOPTERA)

Hymenoptera türleri Apidea (balarısı) Honeybee Bumblebee Vespidea(yaban arısı) Yellow jacket Hornets wasps Formisidea (karınca) Fire ants

Anket çalışmalarında genel popülasyonun %56-94’ünün en az bir kez hymenopytera cinsi böceklerle ısırıldığı bulunmuş. Genel popülasyonda sensitizasyon %9.3-38.7 Geniş lokal reaksiyon: %2.4-26.4 Sistemik reaksiyon: %0.3-7.5

Arının iğnesi ve venom kesesi sokulan kişinin derisi içinde kalır Arının iğnesi ve venom kesesi sokulan kişinin derisi içinde kalır. Venom kesesi kasılarak zehir boşalır. Kancalı olan arı iğnesi deriden çıkarılmazsa zehir akmaya devam eder. Bal Arısı, sokuşu takiben birkaç saat içinde ölür. Diğer arı türleri iğneleri deride kalmadığı için defalarca sokabilirler. Bu özelliği teşhiste önemlidir.

Reaksiyonlar: Lokal ağrı,kızarıklık,kaşıntı ve şişme <10 cm Geniş Lokal > 10cm şişme,kızarıklık ,ağrı Sistemik hafif,anaflaksi Diğer Toksik, serum hastalığı A normal reaction to an insect sting is transient pain, swelling and erythema. The reaction usually subsides within one hour. Insect stings always are accompanied by pain which differentiates stings from insect bites. Large local reactions are defined as swelling extending from the sting site which may peak in one to two days and last up to one week. Repeated stings usually result in subsequent large local reactions with less than 10% of people ultimately developing a systemic reaction. Systemic reactions are IgE-mediated and include typical symptoms of anaphylaxis from any cause such as urticaria, angioedema, bronchospasm, laryngeal edema, abdominal cramping and/or hypotension. Toxic reactions are due to the direct toxicity of venom components which is the result of many (>100) stings in a short period of time. Symptoms mimic those of a systemic allergic reaction. The large amount of venom introduced into the body from this exposure may sensitize people for risk of subsequent venom allergy. Serum sickness reactions are unusual and characterized by urticaria, fever, and arthralgia five to ten days after an insect sting primarily mediated by IgE antibody. 19

Lokal Reaksiyonlar Allerjisi olmayan normal kişilerde arının soktuğu yerde birkaç dakika içinde ortaya çıkar. Hafif derecede kızarıklık, kaşıntı ve hafif ağrı olur. 10 cm altında şişlik çapı Birkaç saat içinde kaybolur(ender olarak 1-2 gün sürer).

GENİŞ LOKAL REAKSİYONLAR Genellikle geç faz reaksiyon rol oynar 12-24 saat arası başlar 10 cm< şişlik çapı Kasık ve koltuk altında olursa tüm ekstremiteyi tutabilir 5-10 günde iyileşir Baş-boyunda olursa ciddi

Lokal reaksiyonlar

LOKAL REAKSİYONLAR

SİSTEMİK REAKSİYONLAR IgE aracılı Arının soktuğu yerden uzak bölgede semptom ve bulguların ortaya çıkması İzole ürtiker/anjioödemden anaflaksiye kadar değişebilir Larinks ödemi, ses kısıklığı, stridor, rinit, konjunktivit, bronkospazm, hipotansiyon ,şok karın ağrısı, bulantı-kusma

TANI 1) Anamnez 2) Fizik muayene 3) Deri testleri 4) Spesifik IgE (RAST) 5) Bazofillerden histamin salınım testi

1) Bal arısı ve yaban arılarının venom ekstreleri teşhis ve tedavi amacıyla piyasada mevcuttur. 0,001 – 1 μg/ml’lik dilüsyonları ile intradermal testlere başlanır. 2)Reaksiyondan 4-6 hafta sonra cilt testleri yapılmalıdır.Negatif sonuç varlığında öykü uyumlu ise 3-6 ay sonra testler tekrar edilmeli. 3) Deri testi duyarlılığının derecesi ile arı sokma reaksiyonunun şiddeti arasında bir bağlantı yoktur.

Dermatografizm ,aktif cilt hastalığı, 4) Deri testi pozitif olan hastaların, yaklaşık %15 – 20 kadarı RAST negatif bulunmuştur. 5) İnvitro testlerin, deri testlerine göre duyarlılığı azdır. Dermatografizm ,aktif cilt hastalığı, Deri duyarlılığını azaltan ilaç kullanımı, Reaksiyonun ilk haftasında değerlendirme gereksinimi Cilt testinin negatif olması

TEDAVİ 1 – Korunma 2 – Medikal tedavi 3 – VİT (Venom İmmünoterapi)

1 – Korunma a) Ayakkabı, uzun pantolon, uzun kollu gömlek, eldiven giymek b) Kozmetik, parfüm, saç spreyleri kullanmamak c) Koyu renkli elbiseler giymemek d) Çöp kutularını kapalı tutmak e) Açık havada yemek pişirmemek

Medikal tedavi Arının iğnesi dikkatli bir şekilde çıkarılmalıdır. Basit lokal reaksiyonlarda tedavi gerekmez. Geniş lokal reaksiyonlarda : Buz ile soğuk kompres Oral antihistaminik ve oral ağrı kesiciler Düşük doz steroid(40-60 mg) Antibiyotikler ( infeksiyon varlığında)

Hafif sistemik reaksiyon için; Antihistaminik ve steroid Anaflaksi tedavisi Hafif sistemik 3-6 saat,anaflaksi ise 24 saat gözlem Taburcu olmadan önce proflaksi verilmelidir Epinefrin kiti reçete edilmelidir 25kg>Epipen-Jr® 0.15 mg 25kg<Epipen ® 0.3 mg otoenjektör

Anaflaksi Tedavi + En iyi emilim uyluk anterolateral kısmından GENEL YAKLAŞIM EPİNEFRİN: 0.01 mg/kg/doz, IM.(max.0,3 mg) + Semptomlar düzelene kadar 5 dakikada tekrar + En iyi emilim uyluk anterolateral kısmından Antihistamin Difenhidramin: 5 mg/kg Ranitidin: 1 mg/kg Metilprednizolon: 1-2 mg/kg/gün.

KLİNİK DURUMA GÖRE Bronkospazm(epinefrine dirençli) Nebülize salbutamol,aminofilin Hipotansiyon (Epinefrin ve sıvı tedavisine dirençli) Dopamin: 2-20 g/kg/dakika -bloker kullanan hastalar: Glukagon:20-30 g/kg 5 dakikada infüzyon,

Yetişkinler için 0,3 mg çocuklar için 0,15 mg (Ana-kit, Epipen).

VİT (Venom İmmünoterapi) a) Bir sonraki arı sokmasına bağlı reaksiyonları önlemede çok etkili olduğu gösterilmiştir. wasp :%95-100 honeybee: %80 b) Sistemik reaksiyon anamnezi ve deri testi pozitif olan hastalara uygulanmalıdır. c) Ultrarush, Rush gibi hızlı immünoterapi veya klasik immünoterapi gibi değişik yöntemler vardır. d) Bal arısı ve vespid venomları ile ayrı ayrı immünoterapi yapılmalıdır.

e) VİT sırasında %3-12 sistemik reaksiyon gelişebilir, çoğu hafif reaksiyon şeklindedir ve daha çok yükseltme fazında görülür.%25 geniş lokal reaksiyon görülür. f) Bal arısı VİT’i ile Vespid VİT’ine göre daha çok sistemik reaksiyon görülmektedir. g) Önerilen süre en az 3-5 yıldır.

VİT ENDİKASYONLARI Oluşan reaksiyon VİT a) Normal reaksiyon Hayır b) Büyük lokal reaksiyon Hayır c) Anafilaksi - Ağır Evet - Orta Evet - Hafif (sadece deride) Yetişkin Evet Çocuk Hayır* *komorbid hastalık,yüksek bazal triptaz düzeyi mesleksel maruziyet,arıcılık yapma medikal yardıma uzakta oturma, yaşam kalitesizliği hasta tercihi

NADİR GELİŞEN REAKSİYONLAR 1) Vaskülit , Nefrotik Sendrom, Nörit, Ansefalit 2) Serum hastalığı Ürtiker, Ateş, Proteinüri, Lenfadenomegali, Artralji ve artropati 3) Atipik reaksiyonlar Burun akıntısı Kusma, diyare Myastenia gravis Periferik nöropati

TOKSİK REAKSİYONLAR 1) Aynı anda çok sayıda sokulmayı takiben gelişir. 2) Reaksiyonlar zehir fraksiyonlarının toksik etkileri ile ortaya çıkar. 3) Vasküler kollaps, hipotansiyon, şok ve ölüm görülür.

AKLIMIZDA KALANLAR Arının soktuğu bölgede görülen reaksiyonlar lokal reaksiyonlardır,bu bölgenin dışında görülen deri-mukaza lezyonları ise sistemik reaksiyona aittir. Normal lokal reaksiyonlar tedavisiz düzelir, Geniş lokal reaksiyon varsa soğuk kompres ,antihistamin, ağrı kesici,steroid verilebilir. 16 yaşından küçüklerde geniş lokal reaksiyonlarda IT yapılmaz, 16 yaşından büyüklerde geniş lokal reaksiyonlarda bazı durumlarda IT yapılabilir.

Sadece deri-mukazaya sınırlı bulgular hafif sistemik reaksiyonlardır, 16 yaşından büyüklerde IT yapılırken küçüklerde risk faktörleri yoksa yapılmaz. Anaflaksi geçiren her yaştan hastaya IT yapılır. Anaflaksi geçiren bütün hastalara adrenalin otoenjektörü reçete edilmelidir.