AKUT GASTROENTERİTLER Prof. Dr. Yücel Taştan Cerrahpaşa Tıp fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Genel Pediatri Bilim Dalı

Dünyada Hastalıklara Göre Çocuklarda (<5yaş)Ölüm Oranı

Akut gasroenterit (AGE) Dünyada çocuk ölümlerinin %18’i, yani her yıl 1.8 milyon çocuk ishalden ölmektedir. WHO, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşından küçüklerde her yıl>700 milyon ishal atağı bildirmektedir İshalden ölüm oranı giderek azalmakla beraber atak sıklığı azalmamaktadır (3.2kez/yıl ) ABD’de 1.5 milyon hasta.200 bini hastaneye yatırılmakta, 300 ölüm/yıl Tekrarlayan ishallerin uzun dönemde hangi komplikasyonlara neden olabileceği iyi bilinmemektedir. Anemi, malnütrisyon, eklenen infeksiyonlar büyümeyi, psikomotor ve zeka gelişimini etkileyebilir.

Ülkemizde (2004) Bölge İshal olgusu Ölüm Marmara 154,349 0 Ege 126,752 1 Akdeniz 156, 956 0 İç Anadolu 151, 313 3 Karadeniz 130, 673 1 Doğu Anadolu 104,014 2 GüneyAnadolu 166,327 96 Toplam 990,384 103

Sıvı dengesi Sağlıklı bir erişkinde günde 9 L sıvı (2 litresi yiyecek ve içeceklerden, geri kalanı tükrük, mide, safra ve pankreas salgılarından) ince bağırsaklara ulaşır. Bu sıvının çoğunluğu ince bağırsaktan emilir, ancak 1Litresi kolonlara ulaşmaktadır. Emilim kolonda da az olmak üzere devam eder. Dışkıyla 100-200 ml sıvı atılır. Çocuklarda günlük dışkı miktarı 5-10 g/kg’dır.

Sıvı-elektrolit Su,genelde Na+’un barsağın kolumnar hücreleri tarafından hücre içine taşınması sonucu oluşan ozmotik farklılık nedeniyle pasif olarak emilir. Sodyumun epitel hücresi tarafından emilmesi 4 yolla gerçekleşir: Doğrudan sodyum iyonu olarak Klor ile birlikte Hidrojen iyonu ile değişimli olarak Glukoz ve bazı amino asitlerle birlikte

İshal Dışkı sayısı ve miktarının artmasıyla birlikte dışkı yoğunluğunun azalmasına ishal denir. Sindirim kanalında sıvı ve elektrolit geçişi bozulmuştur.

Tanım; Akut gastroenterit (AGE) Gastroentestinal yolun bakteri, virüs ve parazit mantar gibi patojenlerle infeksiyonuna AGE denilir. Genellikle kaynak yiyecek ve içeceklerdir İshal ve kusma en sık klinik belirtilerdir. Bunlara kramp şeklinde karın ağrısı ve ateş gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir. AGE terimi infeksiyon kaynaklı ishalli durumları kapsarken toplumda infeksiyonlara bağlı olmayan ishal ve kusmalı birçok durum vardır.

Çocuklarda AGE Normal çocuklarda dışkılama özellikleri Dışkı miktarı: 5-10 gr/kg/gün  Dışkı sayısı 0-6 ay’da: Anne sütü: 1-12/gün, pH: 5   Formüla: 1-7/gün, pH: 7 6 ay-1 yaş: 2-3/günde >1 yaş: erişkin gibi

AGE Ani başlangıçlıdır bulantı kusma, ateş ve kramp şeklinde karın ağrısı eşlik edebilir. Genellikle 3-5 gün sürer, 10 günü geçmemelidir Daha önce çocuk sağlıklı olmalı, immün yetersizlik veya malnütrisyonu olmamalıdır

Tanım… Persistan ishal, Akut başlayıp 14 günden fazla süren ishale denir Akut ishal %3-20 oranında persistan ishale dönüşebilir İshalle ölümlerin %50’ini oluşturur Kronik ishal, Bir aydan fazla süren ishal olarak tanımlanır.

Konağın ishalden koruyucu etmenleri Konağın yaşı Genotipi Kişisel hijyen Bağırsaktaki almaçlar (reseptörler) Konağın geçmişteki öyküsü Besin alım öyküsü GİS sistemiyle ilgili Mide asidi Bağırsak motilitesi Bağırsak mikroflorası Musinler Özgül bağışıklık sistemi (salgısal ve hücresel)

İshal; infeksiyon dışı nedenler Beslenmeden kaynaklanan Besin intoksikasyonu Malapsorpsiyon Sendr. Endokrinopatiler Neoplastik hastalıklar Antibiyotik ishalleri Diğer nedenler (İmmun yetmezlik vb) Psikolojik stres

AGE nedenleri; İnfeksiyona bağlı AGE A- Viral ishaller (%70) Reoviridae;Rotavirus, astrovirus Parvo-like viruslar; Nörovirüs (Norwalk ) Picornaviruslar; Calicivirus, adenovirus, coronavirus B-Bakteriyel(%20-30) Barsaklarda inflamasyon Shigella, Salmonella, E.Coli İnflamasyon yapmadan Enteropatojenik-toksijenik E.Coli, V.Colera, C-Parazitler; (%10) Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Isospora belli Cyclospora sp. Blastocystis hominis Microsporidium

İnfeksiyöz ishalde etiyoloji AGE etkenlerinin bulaşması Ağız yoluyla (DIŞKI), nadiren hava yoluyla (Rotavirüs ?) Bulaşmış yiyecek-içeceklerin yenmesiyle bulaşır Az sayıda etkenle hastalık yapanlar(insan-insan); Shigella, E.Coli, nörovirüs, Rotavirüs, G.lamblia, Cryptosporidium parvum, E. Histolytica, Yiyecek-içeceklerle bulaşan Kolera, Şigella Epiemiyolojik farklılık Gelişmiş ülkelerde Sıklıkla virüsler; rotavirüs, nörovirüs Yiyecek kaynaklı;Salmonella, Campylobakter, çok az Shigella, E.Coli O157:H7 Gelişmekte olan ülkelerde (yiyecek-içecek kaynaklı) Salmonella, Shigella,E.coli , çok değişik bakteri ve parazit Antibiyotik ishallerinin bir kısmından C.difficile sorumlu.

AGE’de risk faktörleri En önemli risk faktörleri çevresel faktörlerdir Küçük çocuklar İmmün yetersizliği olanlar Malnütrisyonu olanlar Kızamık Anne sütüyle beslenmeyenler Mikronütrisyonel eksiklikler Vit A, Zn Persistan AGE’si olanlar

İshal Patogenezi; A-Sekretuvar ishaller Barsak villuslarından endojen ya da eksojen etkenler nedeniyle su ve elektrolit salınımı anormal derecede artmıştır. Dışkının özelliği; Dışkıda Na 90mMol/L’den fazladır İshal bol suludur,lökosit içermez Açlıkta ishal düzelmez Örnek; Kolera ve Enterotoksijenik E coli Bakteri Toksinleri: V.cholerae, E.coli, S.aureus, C.perfringens, B.cereus Hormon Salgılayan Tümörler: Gastrinoma, Karsinoidler, Villöz adenom v.b. Safra asitlerine bağlı ishaller Yağ asitlerine bağlı ishaller İrritan laksatifler Kollajenöz kolit

B-Ozmotik İshaller Barsakta emilemeyen solütlerin (laktuloz, polietilen, glikol vb) ya da monosakkarid ve amino-asitler gibi küçük moleküllerin artması sonucu gelişir. Dışkının özelliği Dışkı ozmolaritesi yüksektir Dışkı sulu olup lökosit içermez Aç kalınca ishal kesilir Disakkaridaz eksiklikleri (laktoz intoleransı) Pankreasın ekzokrin yetersizliği Malabsorbsiyon sendromları Barsak lümeninde bakteri çoğalması Kısa barsak sendromu Laksatif kullanımı

C-Barsak Peristaltizm bozuklukları Barsağın Hipomotilitesi (mikroflorada değişim) Barsağın Hipermotilitesi (sıvı geçişi hızlanır) Tirotoksikoz,irritabl kolon, dumping sendromu, bazen infeksiyonlar

D-Barsak Emilim Yüzeyinin Azalması; Cerrahi girişim, mukozal hasar Dışkı suludur

E-Barsak mukozasının invazyonu Barsak duvarında inflamasyon Motilite artışı Dışkının özelliği Dışkı kanlı ve müküslüdür. Lökosit vardır Etkenler; Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E.Histolitika

AGE’de Patogenez Hastalığın ağırlığı ve patogenezi Bakterinin Daha önceden toksin oluşturabilmesi yeteneğine (Staf aerus,Bacillus cereus) Toksin üretme yeteneğine İnvazyon yeteneğine Yiyecekte çoğalabilme yeteneğine bağlıdır.

İnfeksiyonlarda A-İnflamatuvar olmayan ishalde B-İnflamatuvar ishal; Bazı bakteriler enterotoksin üreterek, Virüsler barsak villüslerini tahrip ederek Parazitler barsak villüslerine yapışarak Bazı bakteriler barsak villüslerine bağlanarak veya translokasyonla hastalık oluştururlar B-İnflamatuvar ishal; Genellikle barsağı istila eden veya toksin üreten bakterilerle oluşur. Sonuç olarak barsağa sıvı,protein ve hücreler(eritrosit-lökosit) sızar Bazı patojenler birden fazla virulan özelliğe sahiptirler

Enterik bakteriyel toksinler Nörotoksin grubu Clostridium botilinum    S. aureus (Enterotoksin B)    Bacillus cereus (Emetik toksin) Gerçek Enterotoksin  Vibrio cholerae (cAMP)    Noncholerae vibriolar    E.coli-LT (cAMP)    E.coli-STa (cGMP)    E.coli-STb    Salmonella    Klebsiella    Clostridium perfringens (A)    Shigella dysenteriae    B.cereus Sitotoksin grubu    Shigella    C.perfringens (A)    V. parahaemolyticus    S.aureus    C.difficile    E.coli (O grup26,39,128,157)

Vibrio cholerae KOLERA TOKSİN- Choleragen BOL miktarda sıvı ve iyon barsak lümenine salgılanır Dehidratasyon ÖLÜM

Enterotoksik Shiga toxin Sitotoksik Protein sentezini baskılar 2-3 gün Epiteliyal hasar

Sigelloz S.flexneri, S.boydii,S.sonnei,S.dysenteriae Basilli dizanteri Tek kaynak insan fekal-oral Klinik Kanlı dışkı Karın ağrısı Müküslü dışkı

Salmonella S.Typhi Kaynak insan taşıyıcılar Bulaşmış yiyecek Su Flagella S.Typhi Kaynak insan taşıyıcılar Bulaşmış yiyecek Su Kötü sağlık koşulları

İshalin klinik özellikleri İnce Barsak tipi; Miktarı bol, dışkı sayısı az V. Cholera, ETEC, Giardia Kalın Barsak tipi; Miktarı az sayıca fazla dışkı Shigella, Salmonella, Complybacter, E.Histolytica Dizanteri tipi; Acil dışkılama (tenesmus), karın ağrısı(kramp tarzında), kanlı sümüklü dışkı Shigella, E.Histolytica

AGE’de yaklaşımın temel amaçları A-Dehidratasyon derecesini saptamak ve en kısa zamanda düzeltilmesini sağlamak (3-4 s) B-Rehidratasyondan hemen sonra beslemeye başlamak C-AGE’ye neden olan patojenin aile ve çevreye yayılımını önlemek D-Bazı durumlarda etkeni belirleyerek buna yönelik özel tedavi uygulamak E-AGE sonrası gelişebilecek malnütrisyonun önlenmesi

AGE öykü Yakınma; ne zaman nasıl başladı? Kaç saat veya gün hasta ? Kusma ve ishalin sayısı Dışkının özellikleri. Kanlı ? Kusma, sayısı ve kusmanın rengi Beslenme öyküsü Daha önce aynı yakınmalar Karın ağrısı Ateş Dalgınlık, havale geçirme

Karın ağrısı Amipli dizanteri Salmonella Kampilibakter Yersinya EHEC EİEC Akut batın ??

Kusma Besin zehirlenmesi Viral AGE Kolera

Dışkı özelliği Dışkıda eritrosit : Dışkıda lökosit var Entamoeba histolitika Şigella Dışkıda lökosit var EİEC, Salmonella, Sigella, Kampilibakter, Yersiniya Dışkıda lökosit yok Viral AGE Paraziter ETEC V.Cholerea Laktaz

AGE’de neler yapılmalı ? Fizik muayene; dehidratasyon ??? İshal;menenjit,bakteriyel sepsis,pnömoni,otit, üriner infeksiyon Kusma;metabolik hastalık,zehirlenme, travma,kalp yetersizliği, barsak tıkanmaları Akut Batın MSS enfeksiyonu Laboratuvar Kan sayımı Elektrolit, üre.. Dışkı incelemeleri Mikroskopi Kültür; Her olgu da mı ? Parazit Rotavirus 3 yaşından küçüklerde Toksin araştırılması

Dehidratasyonun değerlendirilmesi Genel Durum iyi, canlı Huzursuz* Letarjik*,hipotonik veya bilinç kapalı* Gözler normal çökük çok çökük, kuru Gözyaşı var yok Ağız-dil ıslak kuru çok kuru Suya ilgisi istekle su içiyor* İçemiyor* Turgor bozuk çok bozuk dehidrate değil dehidrate ağır dehidrate

AGE tedavisi Sıvı ve elektrolit tedavisi Sıvı elektrolit kaybı var mı ? En önemli Dehidratasyonu var ise Sıvı ve elektrolit tedavisi ORS (%90) İV sıvı tedavisi (%10) Beslenme Medikal tedavi

Araştırılması gereken AGE’li çocuklar Küçük çocuklar (<6ay veya kilosu <8kg Prematureler,kronik hastalıklılar,aynı zamanda başka hastalığı olanlar Ateşi>38C olan <3aylık, ateşi >39C olan 3-36 aylık çocuklar Kanlı kakası olanlar Dışkılaması fazla miktarda ve sayıda olanlar Devamlı kusanlar Dehidratasyonu olanlar Bilinç değişikliği olanlar Ağızdan yeterli sıvı alamayanlar

Tedavi Beslenme Medikal tedavi Sıvı-elektrolit dengesinin yeniden sağlanması Beslenme Medikal tedavi

AGE tedavisi; tarihçe Powers 1926’de “intestinal intoksikasyon” tedavisinde Sıvı verilmesi Kan transfüzyonu yapılması Ağızdan beslenmenin bir süre kesilmesi Yeniden beslenmenin kademeli olarak yavaş yavaş başlatılması Chung 1948’de ishal sırasında çocukları aç bırakmanın bilimsel bir temeli olmadığını, ishal sırasında beslenmenin devam ettirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirmiştir. J Pediatr 1948;33:1-3 J Pediatr 1948;44:14-22

İshali var dehidratasyon yoksa Beslenmeye devam edilmeli,öğünler sıklaştırılmalı Verilen sıvı miktarı arttırılmalı Her ishalli dışkıdan sonra < 2 yaş: 1/2-1 çay bardağı (50-100 mL) > 2 yaş: 1/2-1 su bardağı (100-200 mL) ek sıvı verilmeli 10ml/kg ORS verilmeli Anne sütü ve mamalar sulandırılmamalı Büyük çocuklara yoğurt, ayran, et, patates, pirinçli yiyecekler, havuç, muz, taze sıkılmış meyva suları... verilmeli

İshalde ‘’Alışılagelmiş yanlış davranışlar’’ Rehidratasyon sonrası BESLEMEYE HEMEN BAŞLA Beslenmezse kilo kaybı-malnütrisyona eğilim Yiyecek kısıtlaması veya mamaların sulandırılması…YANLIŞ AGE’de iştah azalır (normalin % 42-64’ünden az). Alınan besinlerin % 30-40’ı ishal nedeniyle kaybedilir. Fakat % 60-70’i emilir ve kullanılır

Yanlışlıklar… Her olguda antibiyotik kullanımı…YANLIŞ Çoğunlukla etkisiz,toksik,allerjik,sekonder enfeksiyon riski Antidiyareyik ilaçların kullanılması…YANLIŞ Anne sütünün kesilmesi, laktozsuz diyet mamaları veya soya bazlı-protein hidrolizatları verilmesi YANLIŞ Her olguda intravenöz sıvı tedavisi…YANLIŞ Hastaneye yatırma, gereksiz “rutin” tetkikler, emosyonel travma, infeksiyon riski, maliyet artışı

Beslemeye devam edilmesinin avantajları Anne sütünün azalması önlenir Sindirim enzimlerinin inhibisyonu engellenir Barsak mukoza hücrelerinin yenilenmesi devam eder Mide asidi salgılanması devam eder, bakteri üremesi azalır Katı gıdalarla mide boşalım zamanı uzar Kilo kaybı engellenir, büyüme devam eder

Beslemeye devamın“dezavantajları” Barsak lümenindeki hiperozmolar içerik nadiren mukoza hasarını ve ishali arttırabilir AGE’de nadir gelişen (%1) Laktoz entoleransı ishali artabilir İshalin sürmesi dehidratasyona yol açabilir Beslenmeyi tolere edemeyenlerde asidoz gelişebilir Hasarlı mukozadan makromoleküllerin geçişi kolaylaşabilir ve nadiren inek sütü allerjisi gelişebilir

İshalli çocuğun beslenmesi Anne sütü devam etmeli mi? Antiviral ve antibakteriyel özellikli Anne sütü günde 0.5g sIgA sağlar İçerdiği antikorlarla E.coli, C.jejuni, S.dysenteria, V.cholerea, Giardia ve diğer patojenlere karşı korur İçerdiği hormonlar AGE sırasında hasar görmüş barsak mukozasının daha çabuk iyileşmesini sağlar KESİNLİKLE evet

İshalli çocuğun beslenmesi Yağlar İshal sırasında yağ emilimi bozulabilir Yağlı besinler mide boşalımını geciktirir Yağ iyi bir enerji kaynağıdır Karbonhidratlar Ozmotik etki ile ishali artırabilirler Ozmotik etkisi az olan pirinç ve diğer tahıllar karbonhidrat kaynağı olarak kullanılmalıdır ÖNEMLİ… İshalli bir çocukta enerji alımı en az 100kcal/kg/gün Protein 2-3g/kg/gün olmalıdır…

İshalli çocukta; Eser elementler AGE sırasında Mg, Zn ve diğer eser elementler ve vitaminlerin emiliminin bozulduğu gösterilmiştir. Akre, Bull WHO 1989:85-95 Zn verilmesinin ishalin iyileşmesi üzerine olumsuz veya olumlu olduğunu öne süren yazarlar vardır. Sachdev, Ann Trop Paediatr 1990;10:63-9 Sazawal, New Eng J Med.1995;333:839-4 Sonuç; Zn;6 aydan küçüklerde 10mg/gün, büyüklerde 20mg/gün 10-14 gün verilebilir

AGE’li çocuğun beslenmesi “Diyet” mamaları AGE tedavisinde DİYET mamalarının yeri yoktur. Laktozu azaltılmış Laktozsuz Soyalı Protein hidrolizatları Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar Amino asit içeren mamalar ÖZEL HASTALARDA KULLANILABİLİR

Antibiyotik kullanılmamalıdır AGE’ bakteriyel de olsa kendiliğinden kısa sürede iyileşir. Diğer ilaçlar İntestinal motiliteyi azaltıcı ilaçlar Antisekretuvar ilaçlar Adsorban ilaçlar Antidiyareyik etkili mikroorganizmalar Antiemetik

Viral Gastroenteritler Antiviral tedavi kullanılmaz Semptomatik davranılır Persistan ishallerde antisekretuvar ilaçlar, laktobacillus acidofilus kullanılabilir

Antibiyotik Tedavisi Gerektiren Durumlar Kolera Şigella dizanterisi <3 ay çocuklarda, İmmün yetersizliği olan lar Sistemik tutulum gösteren salmonella gastroenteritinde

Antidiyareyik mikroorganizmalar Saccharomyces boulardii Florayı düzenler Barsak üzerine trofik etkili Disakkaridazları stimüle eder C. difficile toksinleri üzerine etkili (antiproteaz) Lactobacillus acidophilus Entero-aderan özelliği var Enterotoksijenik ve enteroinvaziv mikroorganizmaların enterosite adezyonunu engeller 7

AGE komplikasyonlar Dehidratasyon ÖLÜM Barsak dışı belirtiler Elektrolit düzensizliği Met asidoz Persistan AGE Malnütrisyon Mineral ve vit eksiklikleri Besi allerjisi –Karbonhidrat entoleransı İnfeksiyonlara yatkınlık Barsak dışı belirtiler Hemolitik üremik sendrom Reaktif artrit Konvülziyon Kolon perforasyonu Eritema nodozum Hemolitik anemi İgA nefropatisi

Uzun dönemde Büyüme geriliği, Psikolojik gelişim Zihinsel gelişim üzerine etkiler, Eklenen infeksiyonlar

AGE’den korunma Temiz su ve yiyecek Herkesin doğal hakkı El yıkama ÇOK ÖNEMLİ Aşılama

Teşekkürler