AKUT BÖBREK HASARI (AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ) Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Tanım Glomerüler filtrasyon hızının saatler-haftalar içerisinde azalması sonucunda kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi ile karakterize bir sendromdur.

İsimlendirme Akut böbrek hasarı Akut azotemi Akut böbrek yetersizliği (AKI, acute kidney injury) Akut azotemi Akut böbrek yetersizliği (ARF, acute renal failure) Diyaliz gerektiren intrensek hasar -çoğunlukla ATN-

Çeşitli ABH tanımlamaları sCr 48 saatte 0.5 artış sCr 48 saatte 1.0 artış sCr >0.3 ve >%20 artış sCr>0.3 artış (>1.4) sCr %50 artış (>1.4) sCr %50 artış (>2.0) sCr %25 artış (>2.0) Bazal sCr <2.0  0.9 (>2.0) 2.0  1.5 artış 1.9  0.5 2.0-4.9  1.0 5.0  1.5 artış

RIFLE tanımlaması Risk Injury Failure Loss ESRD GFR kriteri İdrar volümü kriteri Sensitif Spesifik Risk Injury Failure Loss ESRD SCr x1.5 veya GFR azalışı>%25 <0.5 ml/kg/s x6 saat SCr x2 veya GFR azalışı>%50 <0.5 ml/kg/saat x12 saat SCr x3 veya GFR azalışı>%75 veya sCre 4 <0.3 ml/kg/s x24 saat veya Anüri x12 s Tam fx kaybı>1 ay ESRD>3 ay

RIFLE tanımlaması-ek önerileri ABH’nin ortaya çıkış yeri (pathology, P) Hastane dışı  0 Hastane  1 YBÜ  2 Sebep (causal faktör, C) Önceden KBH yok  0 KBH var(evresi)  1(x)

RIFLE-Örnek 50 yaşında erkek, önceden renal fonksiyonları normal, travma sonrası GFR >%50 azalmış, YBÜ’nde, sepsis-solunum yetersizliği mevcut RIFLE I P2 C0(0) Preop GFR 50 ml/dk olan 60 yaşında kadın, kardiyak cerrahi sonrası ABH, 24 saattir anürik RIFLE F P1 C1(3)

RIFLE-klinik uygulama Kaynak Hasta grubu n Mortalite 6-ay mortalite RRT % HR Abosaif YBÜ 183 R,%38 I, %50 F, %75 R,%43 I, %54 F, %86 R,%28 F, %58 Bell CRRT gereken 207 R, 1.0 I, 0.9 (0.3-2.7) F 3.4 (1.2-9.3) %100 Hoste 5.383 R,% 9 1.0 (0.68-1.56) I, %11 1.4 (1.02-1.88) F, %27 2.7 (2.03-3.55) Kuitunen Kardiyak cerrahi sonrası 813 R,% 8 I, %21 F, %32 R,% 1 I, % 7 F, %55 Uchino 20.126 R, 2.54 (2.15-2.99) I, 5.41 (4.55-6.44) F, 10.12 (8.32-12.32)

Epidemiyoloji Sıklık Genel toplumda <%1 Mortalite Hastanede %2-7 YBÜ’de %5-30 Mortalite Komplike olmayan ABH <%5-10 YBÜ’de, oligürik, RRT gerektiren, böbrek dışı organ yetersizliği olan ABH %40-90 (En kötü prognoz sepsisle birlikte olduğunda)

Etyoloji Prerenal azotemi Renal -intrinsik- ABY Postrenal azotemi (%55-60) Renal -intrinsik- ABY (%35-40) En sık tipi iskemik ya da toksik ATN Postrenal azotemi <%5

Prerenal azotemi sebepleri İntravasküler volüm azalması (hipovolemi) Hemoraji, GIS, Renal, Cild, 3. boşluk Kalp debisi azalması Kalp pompa gücü azalması, pulmoner emboli Sistemik vazodilatasyon Sepsis, KC yetmezliği, Anaflaksi, İlaçlar Renal vazokonstriksiyon Sepsis, KC hastalığı, Hiperglisemi, CSA, NA Otoregülasyon ve GFR’yi bozabilen ilaçlar ACE inhibitörleri, NSAI ilaçlar

Renal ABH sebepleri İskemik ve toksik ATN Büyük damarlar Tromboz, ateroemboli, disseksiyon, vaskülit, kompresyon Glomerül ve renal mikrovaskülatür İnflamatuvar (Akut veya RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon) Vazospastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma) Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite) Tübülointersitisyum Allerjik intersitisyel nefrit (NSAID, AB) İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriyel) Akut sellüler rejeksiyon İnfiltrasyon (Lenfoma, lösemi, sarkoid)

Nefrotoksik ATN sebepleri Ekzojen Antibiyotikler (Asiklovir, aminoglikozid, ampho B) Organik çözücüler (Etilen glikol, toluen) Zehirler (Yılan sokması) Kemoterapötikler (Sisplatin, ifosfamid) Radyokontrastlar Bakteriyel toksinler Endojen Myoglobin (Rabdomiyoliz) Hemoglobin (Hemoliz) Ürik asit ve myeloma hafif zincirleri

Postrenal azotemi sebepleri Mesane boynu Prostatik hastalık (hipertrofi, neoplazi, infeksiyon) Nörojenik mesane, Antikolinerjikler Üretral (valv, striktür) Üreteral İntra (Taş, pıhtı, spazmlı üretrit) Ekstra (Malignite, retroperitoneal fibrozis, ligasyon)

Prerenal azotemi fizyopatolojisi Etkin dolaşkan volüm eksikliği Baroreseptör aktivasyonu AII NA ADH Vazokostriksiyon/Mezanşiyal kontraksiyon PG Otoreg GFR azalması (-) NO

Hemodinamik bozukluklar İskemik renal hasar Hemodinamik bozukluklar Tübül hasarı Mezanşiyal Kontr. Vazokonst. Medüller Konjesyon Tıkanma Geri kaçış KUF RPF Pgc GFR

İskemik hücre hasarı mekanizmaları ATP azalması Hücre iskeletinin bozulması Mikrozomal pompa fonksiyonlarının bozulması Elektrolit içeriğinde değişme, Hücre şişmesi, Ca artışı, Asidoz Enzim aktivasyonu Fosfolipaz, proteaz Reperfüzyon hasarı Dış medüller hipoksi, ROS oluşumu, Asidozun düzelmesi

ATN seyri Başlangıç İdame İyileşme İskemik ya da toksik hasara maruziyet Saatler, günler İdame Üremik komplikasyonların ortaya çıkması 1-2 hafta (nadiren 4-6 hafta) İyileşme Rejenerasyon ve renal fonksiyonların normale dönmesi

ABH’de fizyopatolojik değişiklikler Sodyum, potasyum ve su atılımında bozukluk Divalan katyon metabolizması bozukluğu Üriner asidifikasyon bozukluğu Nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi

ABH’nin komplikasyonları Metabolik (Hiperkalemi, Asidoz, Hiponatremi, Hipokalsemi, Hipermagnezemi, Hiperfosfatemi, hiperürisemi) Kardiyovasküler (HT, Pulmoner ödem, Aritmi, Mİ, Perikardit, Pulmoner emboli, Pnömonitis GIS (Bulantı, kusma, malnütrisyon, Gastrit, Ülser, Kanama, Stomatit, Gingivit, Pankreatit) Nörolojik (İrritabilite, Asteriksis, Konvülsiyon, Mental değişiklikler, Somnolans, Koma) Hematolojik (Anemi, Kanama) İnfeksiyöz (Pnömoni, Yara, IV giriş, Üriner trakt, Sepsis) Diğer (Hıçkırık, İnsülin direnci, PTH artışı, Dvit azalması)

ABH-tanısal yaklaşım Klinik değerlendirme (Öykü ve fizik muayene) İdrar tetkiki Biyokimyasal ve hematolojik incelemeler Özel incelemeler İdrar kimyası, immünelektroforez Serolojik testler (anti-GBM Ab, ANCA, ANA, C) Radyolojik (DÜSG, US, Anjiyografi) Renal biyopsi

ABH’de anüri sebepleri Üriner traktın tam obstrüksiyonu Renal arterlerin oklüzyonu Ağır proliferatif glomerülonefrit Vaskülit Bilateral kortikal nekroz

Böbrek yetersizliği indeksleri Prerenal ATN BUN/Kreatinin >20 <15 İdrar Na <10 İdrar dansite >1018 <1012 İdrar osmolalite >500 <250 FENa <%1 >%2 FEüre <%35 >%50 İdrar sedimenti Hyalen silendr Kirli kahve gr.

ABH tedavisi Renal Replasman Tedavisi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Asidozun düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi Kullanılan ilaçların ayarlanması Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi

ABH’de diğer tedaviler Renal kan akımının arttırılması (Dopamin, ANP, loop diüretikler) Tübüler obstrüksiyonun çözülmesi (mannitol, loop diüretikler) Epitelyal hücre şişmesinin azaltılması (mannitol) ATP ve oksijen gereksiniminin azaltılması (loop diüretikler) ATP düzeylerinin arttırılması (MgATP) Reaktif oksijen türevlerinin temizlenmesi (Katalaz, mannitol) İntrasellüler kalsiyum birikiminin önlenmesi (kalsiyum kanal blokerleri) Lökosit-endotel adezyonunun baskılanması (anti-CD18, anti-ICAM-1 antikorları) Sellüler rejenerasyonun uyarılması (aminoasit infüzyonu)

Diüretikler? Yararsız İdrar volümünü arttırıyor Sağkalım ve renal iyileşmeye etkisiz HD seans sayısı ve süresine etkisiz Yararsız

Renal doz dopamin? Kullanılmamalı! 0.5-2 mikrog/kg/dk (doz-konsantrasyon korele değil) Sağkalıma etkisiz (septik şokta mortalite daha fazla) Renal fonksiyona etkisiz Aritmi, immün baskılanma, barsak iskemisi riski var Kullanılmamalı!

ABH’de RRT endikasyonları Kontrolsüz hipervolemi ve hipertansiyon Konservatif tedaviye dirençli hiperkalemi ve asidoz İntoksikasyonlar Üremik belirti ve bulgular Ansefalopati Perikardit Kanama diyatezi [A (asit-baz) E (elektrolit-K), I (intoksikasyon), O (overload), U (uremia)]

RRT şekli Aralıklı hemodiyaliz (IHD) Uzun süreli günlük hemodiyaliz (EDD) Sürekli hemofiltrasyon (CVVH)

IHD/CRRT karşılaştırılması Çok merkezli randomize gözlemsel çalışma PICARD (The Program to Improve Care in Acute Renal Disease) 398 hasta (CRRT 206, IHD 192) 30. Günde sağkalım CRRT %45 IHD %58 (p=0.006) CRRT için -düzeltilmiş- mortalite risk oranı 1.82 (1.26-2.62) Cho KC, et al. J Am Soc Nephrol 17:3132-38, 2006

ABH’de prognoz RRT gerektiren, oligürik intrinsik renal ABH’nin mortalitesi yaklaşık %50’dir! Tanı sırasında oligüri ve serum Kre>3 mg/dl kötü prognozu gösterir Hastaların %13.8’inde SDBY gelişir

Sonuç ABH, hastanede yatan hastalarda sık karşılaşılan, özellikle diğer organ sistemlerinde de yetersizlik olduğunda mortalitesi yüksek olan bir sendromdur. Son zamanlarda geliştirilen tanımlamalar ile uygun tedavi yaklaşımları, gelecekte bu hastaların sağ kalımını iyileştirebilecektir.