Dünyada Akciğer Kanseri Parkin DM, Int J Cancer 1999; 80:827-41 Kanser ölümlerinin %17.8’ dir Dünyada tüm kanserlerin %12.8 si Tüm dünyada global olarak insidens her yıl %0,5 artmaktadır

Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92 Türkiye’de durum Erkeklerde kanser Oran İnsidens (/100.000) 1-Akciğer %38.6 61.6 2-Deri %7.1 11.5 3-Larinks %6.9 10.6 4-Mesane %6.8 11.0 5-Mide %5.2 8.0 6-Prostat %3.1 5.4 Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92

Kadınlarda kanser Oran İnsidens (/100.000) 1-Meme %26.7 24.4 2-Deri %8.8 8.8 3-Uterus %6.5 6.4 4-Over %6.4 5.9 5-Serviks %5.9 5.4 6-Akciğer %5.2 5.1 Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92

ETİYOLOJİK FAKTÖRLER SİGARA ENDÜSTRİYEL ve ÇEVRESEL MARUZİYET Asbest Nikel ve nikel bileşenleri Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Radyasyon Krom, berilyum Kadmiyum Formaldehid GENETIK YATKINLIK

Sigara ve erkeklerde akciğer CA’dan ölüm riski Sigara ve erkeklerde akciğer CA’dan ölüm riski* Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998 Sigara U.S. Veterans British Doctors İçmeyen 1.0 1.0 İçen 12.1 14.0 1-9 5.5 7.8 10-19 9.9 17.4 20-39 17.4 25.1 >40 23.9 -- * Rölatif risk

Sigarayı bırakma ve erkeklerde akciğer Ca gelişme riski Sigarayı bırakma ve erkeklerde akciğer Ca gelişme riski* Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders-1998 Bırakma yılı U.S. Veterans British Doctors 0 11.3 15.8 1-4 18.8 16.0 5-9 7.5 5.9 10-14 5.0 5.3 15-19 5.0 2.0 >20 2.1 * Rölatif risk

Türkiye’de durum (11849 akciğer kanserli olgu) Erkek: %90.4 Kadın: %9.6 Sigara: %77.9 : sigara içici %10.8 : bırakmış %11.3 : hiç içmemiş Asbest maruziyeti: %1.0 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002; 69: 207-10

Türkiye’de durum %56.7’si --> 46-65 %0.3’ü --> 25 yaşın altında, %11.4’ü --> 26-45 %56.7’si --> 46-65 %31.6’sı --> 66 yaşın üzerinde T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10

Akciğer Kanseri Gelişimi

Prognozu ve tedaviyi belirleyen en önemli 3 faktör Histolojik tip (KHAK - KHDAK) Evre Performans durumu (Yaş, ek hastalık, genel durum)

Histolojik sınıflandırma (DSÖ-1999) Küçük hücreli karsinom Küçük hücreli dışı karsinom Skuamöz hücreli karsinom Adenokarsinom Büyük hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom   Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar Karsinoid tümörler Tükrük bezi tipindeki karsinomlar Sınıflandırılamayan karsinomlar

Türkiye’de durum Histolojisi bilinen: 10251 olgu Skuamöz hücreli : %45.4 Küçük hücreli : %20.5 Adenokanser : %20.2 Büyük hücreli : %2.0 Küçük hücreli dışı (alt tipi ?) : %9.0 Küçük hücreli ve dışı kombinasyonu : %1.1 Adenoskuamöz : %0.8 Karsinoid tümör : %1.0 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10

Evreleme KHDAK: TNM sistemi KHAK: İkili sistem Sınırlı hastalık Yaygın hastalık

5.4cm

Evreleme T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1 EVRE 0 : Tis N0 M0 EVRE IA : T1 N0 M0 EVRE IB : T2 N0 M0 EVRE IIA : T1 N1 M0 EVRE IIB : T2 N1 M0 T3 N0 M0 EVRE IIIA : T1-3 N2 M0 T3 N1 M0 EVRE IIIB : T4 N M0 T N3 M0 EVRE IV : T N M1

KHAK Evreleme Sınırlı hastalık Hastalık tek bir hemitoraks ve bölgesel lenf nodları ile sınırlı (Evre I-III) Yaygın hastalık Sınırlı hastalıktan daha yaygın durum (Evre IV)

En sık metastaz yerleri Kemik Karaciğer Sürrenal Beyin Karşı akciğer

Türkiye’de durum Küçük hücreli dışı Evre I : %5.6 Evre II : %7.7 Evre IIIA : %14.2 Evre IIIB : %32.1 Evre IV : %40.4 Küçük hücreli karsinom Sınırlı Hastalık : %37.9 Yaygın hastalık: %62.1 T. D. Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu, Respiration 2002 ; 69: 207-10

Non-invaziv evreleme (1) BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar anlamlı kabul edilir ama bu metastatik anlamına gelmez. Toraks MR Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesinde kullanılmalı Mediasten ya da toraks duvarı invaz. değerlendirmek için önerilmez.

Non-invaziv evreleme (2) Metastaz kuşkusunu arttıran bulgular her hastada sorgulanmalıdır. Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Yumuşak doku kitlesi Anemi (erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, GGT yüksekliği

Non-invaziv evreleme (3) Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düşünülüyorsa Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur. KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz.

Non-invaziv evreleme (4) İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi). Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.

İnvaziv evreleme (1) BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi gerekir. 7 (posterior), 8, 9 numaralar için torakoskopi gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopiye alternatiftir, ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.

İnvaziv evreleme (2) BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir. Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır. Periferik tümörlerde ihmal edilebilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş mediastinoskopi ya da torakoskopi gerekir.

İnvaziv evreleme (3) PET’in medastinoskopiye rehberliği Her yerde olmaması ve maliyeti nedeniyle rutin olarak önerilmez. Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir. Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

Küçük hücreli akciğer karsinomu Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır Tam kan, biyokimya, toraks, batın BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği aspirasyon ve biopsisi önerilir. Metasataz taraması semptom olan bölgeden başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur. Cerrahi düşünülen çok erken evre olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (1) Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her hastada yapılmalıdır İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için  FEV1 > 1.5 Başka teste gerek yoktur.

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (2) DLCO endikasyonları İnters. A.H. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları DLCO < %80

Operasyona uygunluk Fizyolojik değerlendirme (3) Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri pnömonektomi için  perfüzyon sintigrafisi preFEV1 X (1- rezek edilecek akc. perfüzyonu) lobektomi için  kalan segment sayısı preFEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı ppo FEV1 ve DLCO > %40 opere olabilir

Soliter pulmoner nodül <3 cm Eski grafiler değerlendirilmelidir. İki yıllık stabilite X-Ray’de tipik benign kalsifikasyon İleri incelemeye gerek yok BT’de mediastinal LAP yok Hasta operabl Torakotomi

Soliter pulmoner nodül Cerrahiyi reddeden ya da cerrahiye uygun olmayan hastalarda TTİİA Transbronşiyal İİA Cerrahiye uygunluğu sınırda olan hastalarda  PET (<1cm lezyonlarda PET yararsız) PET negatif  Takip PET pozitif  Cerrahi zorlanmalı Kesin doku tanısı olmayan SPN’de izlem 2 yıl takip 3.,6.,12.,24. aylarda X-Ray ve/veya BT Pozitif Tedavi Negatif  PET  Negatif Takip

Evre l Evre II Evre IIIA (T3N1M0) Tedavi cerrahidir (lobektomi / pnömonektomi) Tam rezeksiyonda postop RT / KT önerilmez Cerrahi sınır invazyonu Tamamlayıcı cerrahi RT Medikal inop. olgularda  RT

Göğüs duvarı invazyonu Evre IIB (T3N0M0) Evre IIIA (T3N1M0) Sadece parietal plevrayı tutan olgularda ekstraplevral rezeksiyon uygulanabilir. Daha derin invazyonlarda ‘en blok’’ rezeksiyon tercih edilmelidir. Tam rezeksiyon  postop RT’ye gerek yok Cerrahi sınır (+)  postop RT

Pancoast tümörü Potansiyel operabl olgularda mediastinoskopi T3 N0-1 Preop. KT + RT(40-45 Gy)  Cerrahi Preop. RT(40-45 Gy)  Cerrahi T4 ya da N2-3 KT + RT (60 Gy)

Evre IIIA (N2) Opere N2’de adjuvan RT önerilir. IIIA1: Patolojik muayenede saptanan gizli N2  Cerrahi IIIA2: İntraoperatif saptanan tek istasyon N2  Cerrahi IIIA3: Preoperatif saptanan tek veya multipl istasyon N2 (potansiyel rezektabl)  Neoadjuvant KT ± RT  Cerrahi  KT+RT IIIA4: Bulky N2  KT+RT / RT Opere N2’de adjuvan RT önerilir.

Evre IIIB ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda KT+RT  RT + KT > RT Ölüm riskinde %13 azalma 2 yıl sağkalımda %4 , 5 yıl sağkalımda %2 kazanç sağlanır (P=.005) KT+RT Eş zamanlı RT > ardışık RT ancak toksisite fazla KT uygulanamayan olgularda sadece RT

Evre IIIB (Malign plörezi) Prognoz evre 4 hastalık gibidir. ECOG 2-4 olgularda destek tedavi ECOG 0-1 olanlarda ise KT ve destek tedavi Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda boşaltma sonrası akciğer ekspanse oluyorsa plöredez yapılmalıdır

Evre lV Cisplatin bazlı KT; 1 yıl sağkalımda %10 düzelme Ortalama sağkalımda 1.5 ay iyileşme Ölüm riskinde %27 azalma ECOG 0-1 Minimal kilo kaybı olan olgularda  Cisplatin bazlı KT Cisplatin+etoposide Mitomycin+ifosfomide+ cisplatin (MIC) Cisplatin+vinorelbin Cisplatin+gemcitabine Cisplatin+taxanlar

KHDAK’de tedavi sonrası sağkalım (%) 1 yıl 2 yıl 3 yıl 4 yıl 5 yıl cIA (n=687) 91 79 71 67 61 cIB (n=1189) 72 54 46 41 38 cIIA (n=29) 79 49 38 34 34 cIIB (n=357) 59 41 33 26 24 cIIIA (n=511) 50 25 18 14 13 cIIIB (n=1030) 34 13 7 6 5 cIV (n=1427) 19 6 2 2 1

KHAK’da Tedavi Sınırlı hastalık Evre IA  Mediastinoskopi (-)  Cerrahi  KT  proflaktik kraniyal RT Evre II-III  KT+RT  prof. kraniyal RT (Tam yanıt varsa)

Sınırlı hastalık KHAK’de KT+RT KT: Cisplatin+etoposide RT: 45 Gy ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT YAN ETKİ  Eş zamanlı KT+RT > Ardışık KT+RT SONUÇ: Tecrübeli merkezlerde PS 0-1  Eş zamanlı KT+RT

Yaygın hastalık (Evre IV)  KT (Tam yanıt varsa proflaktik kraniyal RT) KT: kombine rejimler Cisplatin+etoposide Cyclophosphamide+Adriablastina+Vincristin (CAV)

KHAK’da Tedavi Başarısı Medyan Sağkalım Medyan Sağkalım 5-Yıl Sağkalım Tedavi edilmeyen T edavi edilen (%) (ay) (ay) Sınırlı hastalık 3 14-20 %10-25 Yaygın hastalık 1-2 8-12 %3-5

Akciğer kanserinin en etkili ve en ucuz tedavisi