Antibiyotik Kullanımında Genel Kurallar Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Antibiyotik Kullanımında Genel Kurallar Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması Kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyonun tedavisi, ampirik kullanım, profilaksi Uygun antibiyotiğin seçimi Hasta, mikroorganizma ve antibiyotikle ilgili faktörlerin değerlendirilmesi

Kanıtlanmış Bakteriyel Enfeksiyon Kültür, antibiyotik duyarlılık testi Direkt inceleme ( Gram, ARB, metilen m.) Antijen saptayan testler Serolojik testler Klinik bulgular ve özgülolmayan laboratuar testleri yanıltıcı olabilir.

Ampirik Antibiyotik Kullanımı Toplum kökenli ciddi bakteriyel enfeksiyonlar( menenjit, sepsis) Nozokomiyal ve nötropenik hastada görülen enfeksiyonlar Rutin kültür alınması invazif girişim gerektiren durumlar (akut otit, akut sinüzit,beyin apsesi, akut osteomyelit)

Profilaktik Antibiyotik Kullanımı Cerrahi profilaksi Tıbbi profilaksi ( Romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invazif girişim öncesi antibiyotik profilaksisi gibi)

Mikroorganizma İle ilgili Faktörler Etken nedir? Antibiyotik duyarlılık durumu nasıldır? Virulansı nedir? Nozokomiyal ya da toplum kökenli bir bakteri mi? Üretilen etken kontamine veya kolonize olmuş bir bakteri olabilir mi?

Antibiyotik Duyarlılık Testleri Disk difüzyon yöntemi Hızlı çoğalan, aerob veya fakültatif anaerob bakteriler için yapılır. Kolay ve pratiktir. İnhibisyonu ölçen kalitatif bir testtir.

Antibiyotik Duyarlılık Testleri Minimal İnhibitör Konsantrasyon ( MIC) İnhibisyonu ölçer Kantitatif bir testtir. Yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırmasında ve bazı özel durumlarda (Pnömokoklarda penisilin direncinin araştırılması gibi) önerilir.

Antibiyotik Duyarlılık Testleri Minimal Bakterisidal Konsantrasyon(MBC) Bakterisidal etkiyi ölçer. Kantitatif bir testtir. Rutin önerilmez. Özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında önerilir.

HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER ( Yaş) Yeni doğan , çocuk, yaşlılar risklidir. Yeni doğanda ve yaşlıda böbrek ve karaciğer fonksiyonları yetersizdir. Yenidoğanda kloramfenikol toksisitesi glukronil transferaz enzimi yetersizliği sonucudur.Gelişen tablo şok ve kardiyovaskuler kollapsla seyreden Gray sendrom dur.

HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER ( Yaş) Yenidoğanda sülfonamidler ve seftriakson Kern İkterus a yol açar. Bu antibiyotikler proteine bağlanmada bilirubinke yarışır. İndirekt bilirubin artar, bilirubin ensefalopatisi gelişir. Çocuklarda mide asiditesi düşüktür.3 yaşından küçüklerde ve aklorhidride antibiyotik emilimi artar.

HASTA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER ( Yaş) Yaşlıda izoniyazid hepatotoksisitesi sık görülür. Yaşlılarda başka kullanılan ilaçlar nedeniyle ilaç etkileşimleri sık görülür. Tetrasiklinler 8 yaşından küçüklerde kullanılmamalıdır (diş ve kemik toksisitesi) Kinolonlar 16 yaşından küçüklerde kullanılmamalıdır ( artropati,kıkırdak toksisitesi)

Hasta İle İlgili Faktörler (Genetik ve Metabolik Bozukluklar) G6PD eksikliği olanlarda kloramfenikol ve sülfonamidler hemolize yol açar. Bazı hemoglobinopatilerde sulfonamidler hemolize yol açar Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM emilimi bozulabilir. İdrarda yalancı şeker pozitifliği görülebilir.

Hasta İle İlgili Faktörler ( Gebelik ve Laktasyon) Gebelikte penisilinler (tikarsilin dışında) sefalosporinler, makrolidler kullanılabilir. Tetrasiklinler gebede karaciğer nekrozuna yol açar. Emziren anneden sütle antibiyotikler bebeğe geçebilir. Toksik etkiler görülebilir.

Hasta İle İlgili Faktörler (İmmünsüpresyon ve Aşırı duyarlılık) İmmünsüpresyon durumuna göre olası etkenler farklıdır. İmmünsüpresyonda toksik etkiler daha sık görülür. Antibiyotikler yüksek doz, parenteral yoldan ve uzun süre verilmelidir. Antibiyotik verilmeden allerjik durum sorgulanmalıdır.

Hasta İle İlgili Faktörler (Karaciğer ve böbrek fonksiyonları) Karaciğerde metabolize olan ilaçlar(Makrolidler, klindamisin, doksisiklin, nafsilin,seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Karaciğer hastalarında makrolidler,klindamisin, kloramfenikol ve doksisiklin toksik etki yapabilir. Kreatinin klirensine göre doz ayarlanarak penisilinler,sefalosporinler, aminoglikozidler ve glikopeptidler kullanılabilir.

Antibiyotikle İlgili Faktörler Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri Emilim, vücut kompartmanlarına dağılım, eliminasyon Antibiyotiğin farmakodinamik özellikleri Etki mekanizması ( bakterisidal, bakteriyostatik) Toksisite

Konsantrasyona Bağlı Bakterisidal Etki Doz arttırılınca bakterisidal etki artar Aminoglikozidler ve kinolonlar böyle bakterisidal etki gösterirler Bu antibiyotikler günde tek doz kullanım için uygundur.

Süreye Bağlı Bakterisidal Etki Bakterisidal etki için MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi gerekir. Beta laktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyle etki gösterirler. Dozu arttırmanın bir etkisi yoktur.

Postantibiyotik Etki Antibiyotiğin MBC altındaki düzeylere düştükten sonra da bir süre etki göstermesidir. Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösteren kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat PAE gösterirler.Doz arttıkça PAE artar. Karbapenemler gram negatif bakterilere 2 saat PAE gösterebilirler.

Antibiyotiklere Direnç Gelişmesi Hedef değişikliği İlacın bağlandığı reseptör veya bağlanma bölgesinde değişiklik Enzimatik inaktivasyon Bakteriyel membran değişiklikleri Dış membran ve sitoplazmik geçirgenliğin azalması Aktif pompa mekanizması

Antibiyotik Direnç Şekilleri Hedef Değişikliği ( Beta laktam ilaçlara PBP değişikliği sonucu afinite azalması; Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ) Enzimatik inaktivasyon ( S. aureus ve gram negatif çomaklarda) İç ve dış membran geçirgenliğinin azalması( Pseudomonaslarda beta laktamlara) Aktif pompa ( kinolonlar,makrolidler,beta laktamlar, tetrasiklin ve kloramfenkole direnç)

Gelişigüzel Antibiyotik Kullanımının Sonuçları Direnç gelişimi Toksik ve allerjik etkiler Hastalık tanısının maskelenmesi Yüksek maliyet Sonuç alınmada gecikme Hekime ve ilaca güvensizlik Süper enfeksiyon

Antibiyotik Tedavisinde Başarısızlığın Değerlendirilmesi Hastalık tanısı yanlıştır. Mikroorganizma doğru tanımlanmamıştır. Polimikrobiyal (aerob- anaerob) enfeksiyon vardır. Bakteri tedavi sırasında direnç geliştirmiştir. Süper enfeksiyon gelişmiştir. Antibiyotik enfeksiyon odağına ulaşamamaktadır. Yetersiz doz, yetersiz süre ve uygun olmayan veriliş yolu kullanılmış olabilir.

ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI ADİTİF ETKİ ( Toplam etki) SİNERJİK ETKİ ( Toplam etkinin üstünde etki) ANTAGONİSTİK ETKİ ( Toplam etkiden daha düşük etki elde edilmesi)

Antibiyotik Kombinasyonlarının Gerektiği Durumlar Sinerjik etki sağlamak Betalaktam+ beta laktamaz inhibitörü Ampisilin+ sulbaktam Amoksisilin +klavulanat Piperasilin+tazobaktam Sefoperazon+sulbaktam Beta laktam+ aminoglikozid Ciddi enfeksiyonlarda başlangıç tedavisi olarak geniş spektrum sağlamak

Antibiyotik Kombinasyonlarının Gerektiği Durumlar Direnç gelişimini önlemek Tüberküloz ilaçlarının kombinasyonları Polimikrobiyal enfeksiyonlar ( beyin ve akciğer apsesi, abdominal enfeksiyonlar, diyabetik ayak enfeksiyonlar gibi) ın tedavisi Aerob ve anaeroblara etkili iki antibiyotiğin kombinasyonu (kinolon+metronidazol, aminoglikozid+ metronidazol) yapılabilir. İlaçları düşük dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak

ANTAGONİSTİK KOMBİNASYONLAR Penisilin+ tetrasiklin Makrolid+ klindamisin Kloramfenikol + klindamisin Kloramfenikol+ makrolid Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com