Dr. Filiz Bozkurt Aile Hekimi Asistanı GUATR Dr. Filiz Bozkurt Aile Hekimi Asistanı Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com

Tiroid hakkında genel bilgiler Tiroid bezi birbirleriyle ilgili iki hormon olan T4 ve T3 ün yapım yeridir.Bu hormonlar gelişim süreci içerisinde hücre farklılaşmasında kritik rol oynarlar ve yetişkinlerde termojenik ve metabolik homoestazisin idamesine yardımcı olurlar. TSH pulsatil salınır ve diurnal ritm gösterir.En yüksek düzeye gece ulaşır.

Genel Anatomisi Tiroid Yunanca’da thyreos:arma eidos: biçim anlamına gelmektedir. Tiroid bezi tipik olarak iki lob bir bağlayıcı isthmus ve asendan piramidal lobdan oluşur , oldukça damarsal ve yumuşak kıvamda bir yapıdır. Normalde tiroid bezi 5. servikal vertebradan 1. torasik vertebraya uzanır. Gestasyonun 11.haftasında hormon yapımına başlar .Her iki lateral kenarlardan rekürren larengeal sinirler çaprazlar.

Damarlanması Tiroid bezi diğer organların çoğuna göre , doku gramı başına daha fazla kan akar.(dakikada 5.5m/g). Tiroidi iki çift arter ve her zaman bulunmayan orta hat damarı , tiroid ima arteri besler.

Damarlanması Superior tiroid arteri , arteria carotis communis bifurkasyonunun ya hemen üstünden veya altından çıkar. Seyri sırasında arterin süperior laringeal sinire paralel seyreden bir bölümü vardır. İnferior tiroid arteri genelde tiroservikal gövdeden çıkar ama %15 oranında subklavien arterden çıkar . Tiroidin ima arteri çift değildir ve sabit değildir. Brakiosefalik arter, sağ karotis communis arter veya aort arcusundan çıkar.

Tiroid bezi

Hormonal uyarı

GUATR Tiroid bezinin iltihabi ve tümoral olmayan büyümelerine ‘guatr’ denir. İyileşmesi mümkün olan bir guatr giderek geciktirilirse ya da ilaç tedavisine cevap alınamazsa cerrahi müdahale gerekebilir.

Tiroid bezinin büyümesini etkileyen faktörler TSH: TSH salgılanmasıyla dokuda cAMP ve IGF artışı arasında karşılıklı ilişkiler ve etkileşim vardır. IGF-l (insülin benzeri büyüme faktörü) FGF (fibroblast büyüme faktörü) EGF (epidermal growth factor) gibi büyüme faktörlerinin doku yoğunlukları TSH uyarısı ile doğru orantılı olarak artar. Başlıbaşına T4’ün de TSH dışında, büyüme uyarıcı faktör olduğu da ileri sürülmüştür. Iyod: iyod eksikliği, TSH salgılanmasını uyararak tiroid büyümesine yol açtığı gibi doğrudan bir etki ile de büyüme faktörlerine karşı tiroid hücrelerini duyarlılaştırabilir.

Guatr’ın Bütün dünya da en sık nedeni , iyot yetersizliğidir. Kadınlarda ve 40 yaş üzerinde sıklığı artar.

Guatrın sınıflandırılması: Nodüler Diffüz veya Nontoksik Toksik

Nodüler guatr: Multi nodüler guatr (MNG), Tek nodül (soliter ),

Multinodüler nontoksik guatr ANAMNEZ:Hasta sıklıkla tiroidin büyümesini,boyunda kitle olarak tanımlar. Çoğunlukla asemptomatiktir ve rutin fizik muayene esnasında saptanır.MNG li hastaların %80 i ilk tanı anında biyokimyasal olarak ötiroiddir. Detaylı bir anamnez maligniteyi ekarte etmede etkili olabilir.

Multinodüler nontoksik guatr FM: Tiroid bezi,gözler,boyun bölgesi ve diğer sistemler değerlendirilmelidir. Palpasyonla ve inspeksiyonla değerlendirmede guatr ; büyüklüğüne göre derecelendirilir,

Dünya sağlık örgütü guatr derecelendirme sistemi: Evre 0-A : guatr yok Evre I a : guatr sadece palpasyonla saptanır ve boyun tam gerilse bile görülmez Evre I b : guatr ele gelmekte ve sadece boyun tam gerilince görülür. Evre II : guatr boynun normal pozisyonunda görülür,tanı için palpasyon gerekmez. Evre III : uzak mesafeden bile tanınabilen çok büyük guatr.

Multinodüler nontoksik guatr Labaratuvar: Tiroidin işlevini saptamada TSH tayini FT3 ve FT4 den daha güvenilirdir. TSH düzeyinde anormallik saptanırsa , klinik tanıyı belirlemede serum tiroksin düzeyini saptamak gerekir. Anti-T, Anti-M, Trab düzeyleri ile otoimmün tiroid hastalıklarını ekarte ederiz. Teknesyum pertekneat veya radyoaktif iyotla sintigrafi ,toksik veya soğuk nodülü belirlemede kullanılır.

Multinodüler nontoksik guatr Labaratuvar:MNG da kanser sıklığı % 10 a kadar varan oranlarda ve soliter tiroid nodülü olanlara yakın bir oranda bildirilmektedir. MNG da 1,5 cm den büyük olan ve solid –soğuk yapı gösteren nodüller, dominant nodül olarak kabul edilir. Bu nodüllere yaklaşım soliter tiroid nodüllerine yaklaşım ile aynı özelliği gösterir. Tiroid nodülünün malignite açısından şüpheli olması halinde İİAB ile sitolojik tetkik önerilir.

MNG Nontoksik(TSH:N) Toksik ( TSH, T4/T3) İİAB I131 Cerrahi benign şüpheli/malign T4 tedavisi Gözlem Cerrahi

Multinodüler nontoksik guatr Tedavi: Nontoksik MNG lı hastalarda tedavi endikasyonlarını; hipertiroidizm, guatrın bası bulguları,kozmetik nedenler,anamnez, fizik muayene ve İİAB ile saptanan malignite oluşturur. Asemptomatik , benign MNG lı vakarda yıllık serum TSH tayinleri , tiroid palpasyonu ve gerektiğinde İİAB ile takip önerilir İyotlu tuz kullanımı başlıca korunma yöntemidir.

Multinodüler nontoksik guatr Tedavi Yöntemleri: -Guatrojenlerin uzaklaştırılması, -Tiroksin ile TSH baskılama tedavisi, -Radyoaktif iyot tedavisi, -CERRAHİ GİRİŞİM

Tedavi seçeneklerini etkileyen faktörler Yaş Tiroid hastalığının tipi(toksik-noduler) Tiroid hastalığının derecesi(zor-kolay kontrol) Guatr’ın boyutu(bası belirtileri) Cerrahın tecrübesi Hastanın tercihi

Multinodüler nontoksik guatr RAI tedavisi:Nontoksik MNG lı hastalarda cerrahi tedavi , bası semptomu olanlarda, kozmetik nedenlerle veya malignite halinde uygulanır. Cerrahi tedavi riski fazla ise veya hasta cerrahi tedaviyi kabul etmezse, RAI tedavisi kabul edilen alternatif bir tedavi yöntemi olabilir.

Multinodüler nontoksik guatr RAI tedavisi:Nontoksik MNG lı vakalarda tiroid hacminde RAI tedavisi sonrasında 3 ayda %30 ,1 yılda %40 ve 2 yılda %60 azalma saptanmıştır. Trakea bası ve daralma bulguları olan vakalarda da RAI tedavisi sonrasında semptomatik iyileşme %71 oranında gözlenmiştir.

Multinodüler nontoksik guatr CERRAHİ TEDAVİ:Küçük nontoksik MNG lı hastalarda, asemptomatik, ötiroid ve İİAB sonucu benign kollaidal nodülü olan vakalarda yıllık palpasyon ve TSH kontrolleriyle takip edilmesi yeterli olur. Büyük ve yerel bası bulguları olan nontoksik MNG lı vakalarda cerrahi tedavi endikedir.

Multinodüler nontoksik guatr CERRAHİ TEDAVİ:Bilateral subtotal tiroidektomi ve son yıllarda ameliyat sonrası nüks MNG yi önlemek için totale yakın tiroidektomi önerilmektedir.

Multinodüler nontoksik guatr CERRAHİ TEDAVİ:Dominant nodülün bulunduğu loba total lobektomi ve karşı loba 0,5-1 gr.doku kalacak şekilde tiroidektomi uygulanarak gerçekleştirilen totale yakın tiroidektomi ile sadece nüksten korunma değil,aynı zamanda histopatolojik inceleme sonucu saptanabilecek tiroid kanseri halinde tamamlayıcı tiroidektomiye gereksinim olmamaktadır.

Soliter Tiroid Nodülü Ele gelen tiroid nodülünün prevelansı %4-7 dir. Bunun yarısınıda soliter tiroid nodülü oluşturur. Soliter soğuk tiroid nodüllerinde malignite sıklığı %10 olarak bildirilmektedir. Kanser riskinden dolayı tüm nodüllerin çıkarılması önerilmekle birlikte gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınmak için İİAB sonucuna bağlı olarak seçici tedavi tercih edilmelidir.

Soliter Tiroid Nodülü Anamnez : maligniteyi ekarte etmek önemlidir. Risk faktörleri: 20 yaş altı veya 60 yaş üzeri olmak, baş boyun radyasyonu,erkek cinsiyet, medüller kanser aile anamnezi, hızlı büyüme, ses kısıklığı.

Soliter Tiroid Nodülü FM: Nodülün fizik karakterleri de kesin yol gösterici olmayabilir. Bununla birlikte malign bir nodülü düşündüren fizik bulgular genellikle nodülün çok sert, duyarsız ve çevre dokulara fikse olması, vokal kord paralizisi, dispne, disfaji ve bölgesel lenfadenopatinin varlığıdır.

Soliter Tiroid Nodülü Labaratuvar: hastaların büyük çoğunluğu ötiroiddir. Duyarlı serum TSH düzeyinin saptanması yol göstericidir. Baskılanmış TSH düzeyleri otonom işlev gösteren adenomu, yüksek serum TSH düzeyleri de Hashimato tiroiditi olabileceğine işaret eder. Tiroid sintigrafisi ,tiroid nodüllerinin tetkiklerinde yıllardır en sık kullanılan tanı yöntemi olmuştur. Soğuk nodüller , kanser olma yönünde şüphelidirler( soğuk nodüllerin kanser olma olasılığı %10-20 oranında bildirilmektedir)

Tiroid Sintigrafisi: Sintigrafide nonfonksiyonel nodüller soğuk, hiperfonksiyonel nodüller sıcak alan olarak görülür. Sintigrafi benign nodülleri malign olanlardan ayıramaz ve sadece nodülün fonksiyonel durumuna dayanarak malign hastalık olasılığını tayin etmede kullanılabilir.

Tiroid Sintigrafisi: Soğuk nodüller daha çok malignite olasılığına karşılık sıklıkla benigndir ve sıcak nodüllerde malign olma olasılığının daha az olmasına karşın maligniteyi ekarte ettirmez.

Soliter Tiroid Nodülü İİAB: tiroid soliter nodüllerinin tanısında başlıca kullanılan yöntemdir. Deneyimli merkezlerde yanlış negatiflik %1-5 ,yanlış pozitiflik ise %1-5 arasındadır Duyarlılık(sensitivite) %83, Özgüllük(spesifite)%92 olarak bildirilmektedir. Değerlendirmede:1.malign, 2.benign, 3.şüpheli, 4.yetersiz materyal kategorileri kullanılır.

İİAB: İİAB tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisinde değerli bir yardımcı yöntemdir, çünkü güvenilirdir, pahalı değildir ve ameliyat için hasta seçiminde çok yararlıdır

Soliter Tiroid Nodülü İİAB: Komplikasyonları son derece seyrektir. Başlıca hastanın rahatsızlık hissi, küçük hematom oluşması,trakeaya, karotis arterine ve juguler vene girilmesidir.

NODÜL İİAB Sıcak Soğuk veya normoaktif Hipertiroidizm Cerrahi veya Benign Foliküler Neoplazi Malign Tanı için yetersiz Gözlem veya Sintigrafi Cerrahi İİAB tekrar T4 tedavisi Sıcak Soğuk veya normoaktif Hipertiroidizm Cerrahi veya yönünden tetkik T4 tedavisi

Soliter Tiroid Nodülü Tedavi: Benign karekterdeki soliter nodüllerde tiroid hormonu ile TSH baskılaması uygulanır.( özellikle 3 cm den küçük lezyonlarda tiroksin tedavisi etkili olmaktadır) İİAB sonucu benign olduğu saptanan nodüllerde aspirasyon biyopsisi genellikle yılda bir kez, ancak nodülde büyüme gözlendiğinde 6-8 ayda bir tekrarlanmalıdır.

Soliter Tiroid Nodülü Tedavi: CERRAHİ tedavi endikasyonunun ilk sırasını malignite veya malignite şüphesi oluşturur. 25 yaş altı,60 yaş üzeri malignite riski yüksek olduğu için cerrahi tedavi tercih edilir. Aspire edildikten sonra tekrarlayan kistlerde , heterojen yapı gösteren ve çapı 4 cm veya daha büyük kistlerde cerrahi endikasyon vardır. TSH baskılama tedavisi sırasında büyüme gösteren ve TSH baskılamasına rağmen tiroglobülin düzeylerinde yükselme saptanan nodüller ile yerel bası veya rahatsızlık hissi uyandıran lezyonlara cerrahi tedavi uygulanır.

Soliter Tiroid Nodülü CERRAHİ: soliter tiroid nodülünde aynı taraf total lobektomi ve isthmektomi, seçkin yöntemdir. İİAB ve frozen section sonucu tanısı konmamış parafin sonucu malign saptanan hastalarda tamamlayıcı tiroidektomi girişimi minimal komplikasyon riski ile ilk girişim esnasında dokunulmamış karşı taraf lobta gerçekleştirilir. Malign lezyon saptanmasında total veya totale yakın tiroidektomi tercih edilen girişimdir.

Genel Olarak; Tiroid nodüllerinin cerrahi tedavisinde nodül eksizyonu, parsiyel tiroidektomi, subtotal tiroidektomi, lobektomi veya hemitiroidektomi, totale yakın tiroidektomi veya total tiroidektomi uygulanabilir. Eğer lenf nodları gross olarak tutulmuş ise modifiye boyun diseksiyonu uygulanır. Eğer geniş infiltratif tümör varsa radikal boyun diseksiyonu gereklidir

Cerrahi Tedavinin Komplikasyonları: Mortalite  Kanama( genellikle ameliyatı takip eden ilk 6 saatde ortaya çıkar.) İnfeksiyon Recurrent laryngeal sinir yaralanması(kalıcı ses kısıklığı oluşturabilir) Paratiroid bezlerinin hasarlanması(vücuttaki kalsiyum seviyelerini kontrol eden bezlerin hasarlanması hipoparatiroidizm denen bozukluğa yol açabilir)

Cerrahi Tedavinin Komplikasyonları: Hipotiroidi Hipertirodi nüksü Tiroid krizi Kötü skar Sağlık Sunumları: http://hastaneciyiz.blogspot.com