ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZ:TANI ve TEDAVİ Başkan:Prof Dr Hülya GÜNÖZ Konuşmacılar:Dr Firdevs BAŞ Dr Filiz TÜTÜNCÜLER İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Büyüme-Gelişme ve Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA OSTEOPOROZUN TANI ve TEDAVİSİNİN ÖNEMİ  Osteoporozun kökleri çocukluk çağında atılır  Çocukluk çağında optimal kemik kitlesi oluşumunun sağlanması, ileri yıllarda osteoporoz/osteopeni riskinin azaltılmasında yararlı etkiye sahiptir  Çocukluk çağındaki kronik hastalıklar ve onların tedavileri sırasında osteoporoz semptomatik bir hastalık olarak karşımıza çıkar  Erişkin yaşta osteoporoz prevalansı, morbidite ve mortalitesi yüksek olup artma eğilimdedir

OSTEOPOROZ  Kemik kitlesinin azalması Tanımı  Kemik kitlesinin azalması  Kemik yapısının bozulması Kırık riskinin artması  Kemik kırılganlığının artması

Kemik Dokusu  Organik matriks  Mineral matriks  Kollajen matriks  Non kollajen matriks  Mineral matriks  Hidroksiapatit + Ca tuzları (karbonat, PO4 )  Hücreler (osteoblast, osteoklast, kondrosit, osteosit, vb)

Trabeküler Kemik Kortikal Kemik

Sitokinler Sitokinler PGE2 B. Faktörleri Hormonlar Hormonlar B.Faktörleri • IGF-1,2 • FGF • PDGF • TGF-β • BMP’ler • HBGF • EGF • PTH/PTHrP • D3 vit. • Glukokortikoid • E2 • B.hormonu • İnsülin • Leptin • PTH • Glukokortikoid • Kalsitonin • B.Hormonu • Tiroid Hor. • IGF-1 • PDGF • CSF Kemik Yapımı Osteoblast Kemik Yıkımı Osteoklast Sitokinler • IL-1,IL-6,IL-8,IL-11 • TNFα ve β Sitokinler •IL-4 PGE2

Osteoporoz Osteoklast Osteoblast Osteopetrozis Kemik dengesi

Erkek Kız Kemik yoğunluğu (%) Yaş (yıl)

Kemik yapısı ve geometrisi Genetik Hormonlar Beslenme Kemik kuvveti Cinsiyet Kemik yapısı ve geometrisi Genetik Düşme tipi Etnik grup Hormonlar Beslenme Kemik kuvveti Kemik kitlesi Egzersiz Enerji Yaşam Şekli Boy Kemik Kalitesi Postural refleksler Tartı Püberte Hastalıklar İlaçlar

Siyah E Siyah K Beyaz E Beyaz K Osteopeni Osteoporoz Yaş (yıl)

Normal Osteoporoz

Primer :  İdyopatik juvenil osteoporoz OSTEOPOROZ NEDENLERİ Primer :  İdyopatik juvenil osteoporoz Sekonder • Endokrin • Kollajen ve vasküler • Genetik hast.-kromozom anomalileri • Böbrek hastalıkları • Gastrointestinal sistem • Hematolojik-Onkolojik • İmmunolojik hast. • Kardiovasküler sistem •Solunum sistemi • Metabolik hast. • Besin eksiklikleri • İmmobilizasyon • İlaçlar • Organ transplantasyonu (steroid ve immunosup. kullanımı)

Endokrin Nedenler  Hipogonadizm  Östrojen duyarsızlığı send.  Androjen duyarsızlığı send.  Büyüme hormonu eks.  Hipertiroidi  Santral diabetes insipidus  Cushing send  Primer hiperparatiroidi  Akromegali (hipogonadizm ile)  Hiperprolaktinemi  McCune Albright send  Tip 1 diabetes mellitus  Anoreksia nervosa

Osteogenezis imperfekta Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozis Kollajen ve Vasküler Hastalıklar Osteogenezis imperfekta Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozis  Marfan sendromu

 Kromozom anomalileri Genetik Hastalıklar  Kromozom anomalileri  Turner sendromu Down sendromu  Klinefelter sendromu  Diğer Ehler-Danlos Sendromu  İskelet displazileri  Hipofosfatazya  Hiperfosfatazya  Kutis laksa  Serebro-okulo-fasio-iskeletal send.

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları  İnflamatuar barsak hastalıkları (Crohn hast., Kolitis ülseroza)  Malarbsobsiyon sendromları (Çölyak hast., kistik fibroz)  Hepatobiliyer sistem hastalıkları  Wilson hastalığı

Hematolojik ve Onkolojik Hastalıklar  Anemi (talasemi, orak hücreli anemi )  Hemokromatoz  Hemofili-A  Lösemi  Lenfoma Nöroblastom  Solid tümörler

Besinsel Eksiklikler  Kalsiyum  D vitamini  Malnütrisyon  Zn,Cu eksiklikleri vb

İmmunolojik Hastalıklar  Sistemik mastositozis  Hiper-IgE sendromu Metabolik Hastalıklar  Homosistinüri  Lizinürik protein intoleransı  Glikojen depo hast.  Gaucher hast.  Fenilketonüri  Galaktozemi

İlaçlar  Glukokortikoid (sistemik veya inhaler)  Antikonvülzifler (fenobarbital, fenitoin, valproik asid, karbamazepin, v.b)  Kemoterapi (MTX, siklosporin, sisplatin, 6-merkaptopurin,v.b)  GnRH analog tedavisi  L-tiroksin tedavisi (aşırı tedavi)  Heparin  Radyoterapi  Medroksiprogesteron

PTH reseptör ekspresyonu Glukokortikoid ETKİ HEDEF DOKU Osteoblast Kemik yapımı ↓ Kemik hücreleri PTH reseptör ekspresyonu Osteoklast Gonadal hormonlar  Kemik kaybı ↑ Adrenal ve gonadlar Paratiroidler PTH ↑ Kalsiyum absorbsiyonu  Kemik yıkımı ↑ Barsak Böbrek Kalsiyum reabs.  Kaslar İskelet yükünün 

Böbrek Hastalıkları Kronik böbrek yetersizliği Renal tubuler asidoz İmmobilizasyon  Serebral felç  Parapeleji  Nöromusküler hastalıklar

DEĞERLENDİRME Öykü  Kırık öyküsü, ağrı,kas zaafı  Beslenme öyküsü: Kalsiyum/ D vitamini alımı  Kronik hastalık öyküsü  İlaç kullanımı : GK, antikonvülzif ilaç, v.b  Aktivite durumu : Hareket azlığı  Ailevi eğilim

Fizik Muayene  Ölçümler – tartı azlığı, boy kısalığı  Deformite  Kronik hastalık bulgusu  Dismorfik bulgular  Skolyoz  Cushing sendromu bulguları  Kollajen hastalık bulgusu (hiperekstensibilite, mavi sklera)

Laboratuvar Bulguları -1  Ca, P, alkali fosfataz  Kreatinin,Na, K, ALT, AST,Albumin, Total protein  Tam kan analizi  Eritrosit sedimentasyon hızı  Tam idrar analizi, kalsiüri  Dışkı analizi, antigliadin ve anti-endomysium antikorları

Laboratuvar Bulguları -2  Sol el – el bileği grafisi  İskelet grafileri  PTH , D vitamini  LH, FSH, E2, T  Tiroid hormonları  Kemik yoğunluğu tayini

Laboratuvar Bulguları -3 Gerekirse yapılabilecek tetkikler  Serum kortizolü, idrarda serbest kortizol düzeyi, deksametazon süpresyon testleri  Hb elektroforezi, serum demiri, ferritin  Kemik biyopsisi  Genetik çalışma (karyotip, moleküler çalışma vb)  Ayrıntılı metabolik hastalık tetkikleri vb

Kemik Yapım ve Yıkım Göstergeleri YAPIM YIKIM Serum  Alk.fosfataz  Kemik alk. fosfataz  Osteokalsin (kemik Gla protein)  PICP, PINP Serum  Asit fosfataz  Telopeptidler İdrar  Ca Hidroksiprolin, hidroksilizin

Kemik Yoğunluğu Ölçümü  Dual Enerjili X-ray Absorbsiyometrisi (DEXA) (1-3 mrad) (vertebra,kalça, femur boynu, radius,tüm vücut)  Tek Foton Absorbsiyometrisi (SPA) (2-5 mrad) (radius)  Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi (QCT) (100-1000 mrad) (vertebra)  Kantitatif Ultrasanografi Taraması (QUS) (0 mrad) (kalkaneus)

Osteoporozun Tanımı (kemik yoğunluğu ile)  Erişkin (DSÖ ‘ye göre) T Skoru  < - 2.5 SD Osteoporoz  - 1 ve – 2.5 SD arası Osteopeni  Çocuk ve adolesan (Cassidy JT. Clin Exp Rheumatol 1999;17:245–250) Z Skoru  < - 2.0 SD Osteoporoz  - 1.0 ve – 2.0 SD arası Osteopeni

DEXA YÖNTEMİ  Düşük radyasyon  Doğru ve kesin sonuç (tanı değeri çok yüksek)  Kalibrasyonu ve uygulama kolaylığı Riskli kişilerin taranması

DEXA Sonuçlarının Yorumlanması-1  BMC : Kemik mineral içeriği :Hidroksiapatit (gram)  BMD : Kemik mineral yoğunluğu: Hidroksiapatit (gr/cm2)  T skoru : Ölçülen BMD-Genç erişkin ort.BMD Genç erişkin SD  Z skoru:Ölçülen BMD-Yaş ve cins-ort.BMD Toplum SD

DEXA ile Kemik Yoğunluğunun Değerlendirilmesi-2 Z skoru düzeltilmesi  Boy kısalığı  Boy yaşı çizelgeleri  Volumetrik yoğunluk (gr/cm3) BMD x [ 4 / (π x genişlik)]=BMDx11.5  Püberte gecikmesi  Kemik yaşı çizelgeleri

RS 16 6/12 yaş, E SG 16 yaş, K 3 yıldır ALL tanısı ile izlenmekte Sol diz ağrısı 9 ay önce başlamış 3 ay önce sol diz ameliyatı olmuş Kemik yoğunluğu ölçümü L1- L4 arası BMD z skoru : - 3.5 SG 16 yaş, K Boy kısalığı + Turner send. stigmatları Miks gonadal disgenezi İlave tanılar : Hashimoto tiroiditi + Çölyak hast. Kemik yoğunluğu : L1-L4 BMD z skoru : - 4.6

İŞ 16 6/12 yaş , K  4 yaşından beri JRA tanısı ile izlenmekte  Glukokortikoid kullanımı  Boy kısalığı ve gecikmiş puberte (+)  Kemik yoğunluğu L1-L4 z skoru : - 4.6 ASO, 13 8/12 yaş, K  Bel ağrısı, oturup kalkmada güçlük ve tekrarlayan kırık öyküsü var  İlk kırık 6 aylıkta, toplam 7 kez kırığı olmuş  Mavi sklerası var Osteogenezis İmperfekta (tip 1)  Kemik yoğunluğu çok düşük

VÇ 16 2/12 yaş, K  Prematüre, spastik diparezi, epilepsi nedeniyle izlenmekte  6 yaşından beri antikonvülzif alıyor (difenilhidantoin)  Tekerlekli sandalyeye bağımlı  Kemik yoğunluğu L1- L4 z skoru : - 3.0 SI 16 4/12 yaş, E  3-4 yaşlarında iken skolyozu farkedilmiş  Skolyoz nedeniyle 7 kez ameliyat olmuş  Son operasyon sonrası, 1 yıl önce parapleji gelişmiş  Marfan sendromu  Kemik yoğunluğu: tüm vücut BMD z skoru : - 7.12

 1 yaşından itibaren ishal şikayeti var MFÖ, 15 10/12 yaş , E  1 yaşından itibaren ishal şikayeti var  Glukokortikoid + azathiopurin kullanımı  Boy kısalığı + püberte gecikmesi  Tanı : Crohn hastalığı  Kemik yoğunluğu L1 – L4 z skoru : - 6.1 CA, 6 11/12 yaş (Başvuru yaşı), E  3.5 yaşında KBY tanısı konmuş  4 yaşında hemodiyaliza başlanmış ve aynı yıl böbrek transplantasyonu  Transplantasyon nedeni : GK + İmmunosupresif tedavi  Ağır boy kısalığı  Kemik yoğunluğu : Tüm vücut BMD z skoru : - 3.66

MC 7 yaş  Ağır büyüme geriliği 2.5 yaşından itibaren yürüme kabiliyeti kaybolmuş Tanı : Opsismodisplazi + Tubulopati Ağır osteoporoz : kemik yoğunluğu z skoru : - 6.2