Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 27 Mayıs 2014 Uzm. Dr. Kübra Öztürk

Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu Dr. Kübra Öztürk

Olgu-1 FY 13 yaş kız hasta Şikayeti: Kollarında, bacaklarda sertlik ve hareket kısıtlılığı Öykü: 3-4 yaşından bu yana kollarında ve bacaklarında sertlik olduğu, son dönemlerde hareket kısıtlığı da eklendiği öğreniliyor.

Olgu-1 Fizik Muayene: Kollarında ve bacaklarında cilt, cilt altı dokularda sertleşme Cildinde yer yer hipo/hiperpigmente alanlar mevcut Eklem hareketlerinde kısıtlılık

Olgu-1 Laboratuvar Tetkikleri: BK: 4900 Hb:13 Plt: 405000 CRP: 0.02 ESH: 3 ANA: Negatif ENA screening: Negatif Cilt Biyopsi: Kollajen lif artışı tespit edilmiş.

Olgu-2 ZY 11 yaş kız hasta Şikayeti: Kalçada sertlik, şekil bozukluğu Öyküsü: Yaklaşık 3 aydır farkedilen kalçada sertlik ve şekil bozukluğu olan hastanın ablasının da vücudunda benzer şikayetleri varmış. Ablası birkaç kez doktora başvurmuş fakat düzenli kontrole gitmemiş.

Olgu-2 Fizik Muayene: Bacaklarında cilt ve cilt altı dokularda sertlik Kalçalarda yer yer cilt altı dokuda atrofik alanlar, sertlik ve şekil bozukluğu Gövdenin arkasında cilt ve cilt altı dokularda sertlik Özellikle alt ekstremite eklemlerinde hareket kısıtlığı, Omurgada şekil bozukluğu

Olgu-2 Laboratuvar Tetkikleri: BK: 6560 Hb: 12.7 Plt: 301000 CRP: 0.02 ESH: 2 ANA: Negatif ENA screening: Negatif

OLGU 1 ve 2 Soygeçmiş: Anne 46 yaş, SS Baba 48 yaş, SS Aralarında 3. derece akrabalık var Toplam 5 çocukları var Diğer 3 çocuk sağ ve sağlıklı Ailede bilinen benzer hastalığı olan yok

Ayırıcı Tanı Skleroderma ayırıcı tanısında “psödoskleroderma ” olarak kabul edilen patolojiler gözardı edilmemelidir. Fenil ketonüri, erken yaşlanma sendromları, lokalize idiopatik kalsinozis, sklerema, porfiria kutenea tarda başlıca psödoskleroderma tablolarıdır.

Skleroderma Skleroderma terimi sert deri bulguları olan farklı klinik tabloları içeren hastalıkların genel adı olarak kullanılmaktadır. Juvenil skleroderma, 16 yaşından önce başlayan, çok sayıda sistemi tutabilen, otoimmun romatizmal hastalıktır.

Skleroderma Sistemik Skleroderma Yaygın Cilt Tutulumlu Sınırlı Cilt Tutulumlu Lokalize Skleoderma Linear Skleroderma Sınırlı Morfea Yaygın Morfea Pansklerotik Skleroderma Karışık tip

Juvenil Sistemik Skleroderma Sistemik skleroderma, cilt tutulumu yanı sıra damar ve iç organ tutulumunun da eşilik ettiği durumdur. Yaygın deri tutulumu ve sınırlı deri tutulumu ile seyreden 2 alt gruba ayrılır. Sınırlı deri tutulumu olan sistemik skleroderma CREST (kalsinozis,Raynoud fenomeni,özefageal disfonksiyon, sklerodaktili,telenjiektazi)sendromu olarak bilinirdi. Çocukluk yaş grubunda lokalize skleroderma tipleri daha sık olup, sistemik skleroderma nadirdir.

Juvenil Lokalize Skleroderma Juvenil sistemik sklerozisden farklı bir hastalıktır, her zaman deri tutulumu vardır, iç organ tutulumu çoğunlukla yoktur. Nadir bir hastalıktır, ancak juvenil sistemik sklerozise göre 10 kat daha fazla görülmektedir. Prevalansının 1/100000 olduğu bildirilmektedir. Pediatrik romatoloji hastalarının %2’sini oluşturur.

Etiyoloji ve Patogenez Lokalize sklerodermanın nedenleri ve patogenezi bilinmemektedir. Fibroblast aktivasyonu, kollajen yapımı ve immunolojik anomaliler rol oynamaktadır. Çevresel faktörler, enfeksiyon, otoimmunite ve travma lokalize sklerodermada etken olabilir. Anormal serum antikorlarının bu hastalarda bulunması ile otoimmunitenin sorumlu olduğu düşülmüştür.

Etiyoloji ve Patogenez Travma sonrasında ortaya çıkan hastalar tüm hastaların yaklaşık %2.6 - %12.7 sini oluşturmaktadır. Yara iyileşmesi sırasında etkili olan endotelin-1 gibi nöropeptid ve sitokinlerin fiziksel travma sonrasındaki lokalize sklerodermada rol oynadığı öne sürülmüştür. Hastaların %12’sinde romatolojik veya otoimmun hastalık bulunan aile öyküsü olduğu rapor edilmistir.

Sınırlı Morfea Oval veya yuvarlak şekilli, ortası balmumu veya fildişi renginde, çevresi açık mor renkte sert deri lezyonlarıdır. Dermise kadar ilerler, bazen yüzeyel panniculus tabakasına kadar derinleşebilir, farklı boyutlarda olabilir. Eritemli bir enflamasyon alanı olarak başlar sklerotik ve sertleşmiş bir alan haline geçebilir. Bu aşamalardan sonra hipo veya hiperpigmentasyon gösteren yumuşak, dermal atrofili bir lezyon haline gelebilir.

Sınırlı Morfea

Yaygın Morfea Her biri üç santimetreden büyük dört veya daha fazla plak, vücudun yedi anatomik bölgesinden (baş-boyun, sağ üst ekstremite, sol alt ekstremite, gövdenin önü, gövdenin arkası) iki veya daha fazlasında yer alarak birbiri ile birleşiyorsa, buna “yaygın morfea ” adı verilir.

Yaygın Morfea

Linear Skleroderma Çocuk ve ergenlerde en sık rastlanılan skleroderma tipidir. Bir veya daha fazla çizgisel bantlar halinde ortaya çıkar, üst ve alt ekstremitelerde görülür, dermis, deri altındaki dokular, kas ve kemiğe kadar derinleşerek ilerler ve deformitelere neden olur. Linear skleroderma yüzde veya saçlı deride ortaya çıkarsa, bir kılıç darbesi gibi bir lezyon ortaya çıkar buna “en coup de sabre “ skleroderma adı verilir.

Linear Skleroderma

En coup de sabre

Pansklerotik Morfea En nadir görülen tiptir, ancak hastada çok fazla sekel bırakır. Gövde, ekstremite, yüz ve saçlı deride yaygın bir şekilde derinin tüm katmanlarını tutar. Parmaklar hastalıktan korunur.

Karışık Tip Birden çok alt tipin bir arada görüldüğü gruptur. En sık sınırlı ve linear tipin özelliklerini bir arada tutan olgular görülmektedir.

Diğer Organ Tutulumu Juvenil lokalize sklerodermalı hastaların dörtte birinde hastalığın gidişi sırasında bir veya daha fazla deri dışında organ tutulumu izlenmektedir. Eklem tutulumu en sık olup, linear sklerodermada daha çok gözlenir. Nörolojik tutulumlar içinde epilepsi, davranış değisiklikleri, öğrenme bozukluğu, beyaz cevherde değişiklikler, santral sinir sisteminde kalsifikasyonlar, vasküler anomaliler bildirilmiştir. Gözde özellikle yüzü tutan linear sklerodermalarda göz kapağı, kirpik anomalileri, üveit, episklerit, keratit, glokom, kseroftalmi ve göz hareket bozuklukları rapor edilmistir.

Diğer Organ Tutulumu Lokalize sklerodermalı çocuk ve erişkinlerde gastroözofageal reflü, solunum fonksiyonlarında restriktif değişiklikler gözlenmiştir. Linear skleroderma olarak başlayan daha sonra yaygın skleroderma tanımına uyan ve aynı tarafta renal arter stenozu (Renal Kriz) ve hipertansiyon bulguları saptanan juvenil lokalize skleroderma olgusu bildirilmiştir.

Pratik olarak yüz ve çevresi tutulan olgularda (“en coup de sabre ” skleroderma ) göz ve santral sinir sistemi Diğer juvenil lokalize sklerodermalı olgular da semptom varsa iç organ tutulumu araştırılmalıdır.

Konjenital Lokalize Skleroderma Yenidoğan döneminden itibaren var olan lezyonlardır. Son derece nadirdir. Linear skleroderma tipindedir. Erken tanı konulamaz ve tedavi edilmezse, lezyonlar ilerler.

LABORATUVAR BULGULARI Sklerodermaya özgü tanı koydurucu bir tetkik yoktur. Bu hastalara çoğunlukla klinik özellikler ile tanı konur. Bazen deri ve deri altı dokunun biyopsi ile incelenmesi tanı için gerekebilir. Romatoid faktör hastaların %25-40’ında vardır, derin doku tutulumu ve artriti olanlarda yüksek konsantrasyonlara ulaşır. ANA, morfea olgularında değişen oranlarda pozitiftir (%23-%73).

LABORATUVAR BULGULARI Erişkinlerde sistemik skleroziste önemli bir belirteç olarak kullanılan Anti-Scl70 antikorları bu hastalarda %2-%3 oranında bulunabilir. Anti-DNA topoizomeraz II-α lokalize sklerodermalı hastalarda %76, yaygın sklerodermalı olgularda %85 oranında bulunmuştur. Anti histon antikorlar yaygın tutulum gösteren lokalize skleroderma ile ilişkilidir.

Serumda çözünebilen IL-2 reseptör konsantrasyonları lokalize sklerodermada yükselmiştir, aktif hastalığı inaktif formundan ayırt etmeğe yaradığı öne sürülmüştür. Enflamasyon ile ilişkili tetkikler (ESH, CRP, Ig düzeyleri vb) hastalığın aktivitesini göstermede faydalı olabilir.

Tedavi Juvenil lokalize sklerodermada kanıtlanmış bir tedavi programı yoktur. Sınırlı morfeada sorun çoğunlukla kozmetiktir. Lezyonlar kendiliğinden geriler, sekel olarak deride pigmentasyon artışı görülebilir. Topikal tedavi olarak, nemlendirici ajanlar veya topikal glukokortikoid veya kalsipotrien (D vitamini analogları) uygulamaları yeterlidir.

Tedavi Ultraviyole ışınla uygulanan fototerapi özellikle yüksek dozlarda klinik olarak etkilidir. Ultraviyole ışın tedavisinden sonra hastalığın tekrarlama oranı tam olarak bilinmemektedir, ayrıca tedavinin deride yaşlanma ve kanser açısından riski bulunduğundan çocuklarda kullanımı sınırlıdır.

Tedavi Linear skleroderma veya derin doku tutulumu yapan alt tiplerde sistemik tedavi yapılır. Bu çocuklarda metotreksat başarı ile kullanılmaktadır. Tedavi başlangıcında oral prednison veya IV metil prednisolon ve metotreksat birlikte kullanılır, 2-4 ay içinde tedaviye yanıt alınmaktadır. Tedavinin süresi konusunda kesin bir görüş birliği yoktur. Fakat kısa süreli tedavi sonrasında tekrarlama riski vardır.

Tedavi Topikal veya sistemik D vitamini veya analoglarının kullanılması önerilmiş olup, olumlu sonuçlar alınmıştır. Juvenil lokalize sklerodermada özellikle eklem tutulumu olduğun da fizik tedavi programa eklenmelidir. Deformitelere cerrahi yaklaşım, hastalık aktivitesi sona erdikten sonra, çocuğun büyümesini tamamlamıs olması ile yapılabilir.

Takip Hastaların takibi sırasında kullanılmak üzere çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Bunlardan en sık kullanılanı Modifiye Rodnan Skorudur.

Takip

Takip Hastalık aktivitesi değerlendirilirken Yeni lezyonların oluşması Eski lezyonların genişlemesi Lezyon sınırında kızarılık ya da mor renkli hat Lezyon sınırında ciltte sertlik olması

Ailesel Lokalize Skleroderma Rees RB,Bennet J. Localized Scleroderma in father and daughter. Arch Dermatol 1953;68:360.

Ailesel Lokalize Skleroderma Lokalize scleroderma tanılı 250 olgudan sadece 2 tanesi ailesel idi. Christianson HB, Dorsey CS, O’leary PA, et al. Localized scleroderma: a clinical study of 250 cases. Arch Dermatol 1956;74:629-39.

Taj M, Ahmad A. Familial localized scleroderma (morphea) Taj M, Ahmad A.Familial localized scleroderma (morphea). Arch Dermatol 1977;113:1132-33. Wadud MA, Bose BK, Al Nasir T. Familial localized scleroderma from Bangladesh: two case reports. Bangladesh Med Counc Bull 1989;15:15-19. Kaur V, Singh G. Linear scleroderma in a family. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1993;59:15-16. Patrizi A, Marzaduri S, Marini R. A familial case of scleroderma en coup de sabre. Acta Derm Venerol 2000;80:237. Iranzo P, Lopez I, Palou J et al. Morphea in three siblings. J Eur Acad Dermatol Venerol 2001;15:46-47. Brownell I, Soter NA, Franks AG et al. Familial linear scleroderma (en coup de sabre) responsive to antimalarials and narrowband ultraviolet B therapy. Dermatol Online J 2007;13:11.

Ailsel Lokalize Skleroderma Catherine M, Pham BS. Morphea affecting a father and son. Pediatr Dermatol;2010:27:536-37.