Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 6 Eylül 2013 Cuma İnt. Dr. Burçin Gönül Dr. Adnan Deniz

6 Eylül 2013 İnt. Dr. Burçin Gönül VAKA SUNUMU 6 Eylül 2013 İnt. Dr. Burçin Gönül

9 yaş 8 aylık down sendromlu kız hasta Şikayeti: Nefes darlığı, ateş yüksekliği, sağ yan ağrısı

Öyküsü: Yaklaşık 1 aydır balgamlı öksürüğü bulunan hastanın son 1 haftadır şiddetli sağ yan ağrısı ve ateş yüksekliği varmış. Ateşi 40°C ye çıkıyormuş. 1 gün önce dış merkezde amoksisilin+klavulanat tedavisi başlanmış.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. USG ve doktor kontrolü mevcut. Patoloji saptanmamış. Gebeliğin ilk 3 ayında sigara kullanımı mevcut. Natal: Hastanede, miadında, C/S ile, 2190 g olarak doğmuş. Postnatal: doğar doğmaz ağlamış. Sarılık nedeniyle 10 gün kuvöz bakımı ve fototerapi almış. Siyanoz öyküsü mevcut. Beslenme: ilk 1.5 ay yalnızca anne sütü almış. Toplamda 1.5 ay anne sütü almış. Büyüme-Gelişme: baş tutma 2 ay, diş çıkarma 2 yaş, konuşması tek tek kelimeler şeklinde, yürümesi zamanında Aşıları: Tam Geçirdiği hastalıklar: Down sendromlu. Sık sık ateş yüksekliği ve bronşit nedeniyle hastane yatışı mevcut. 3 yıl önce adenoidektomi operasyonu geçirmiş. down sendromuna ait diğer bozukluklara yönelik tetkik edilmemiş.

Soygeçmiş: Anne: 28 yaşında, İM, ev hanımı, sağ/sağlıklı Baba: 35 yaşında, OM, kuaför, sağ/hastamız doğmadan önce tüberküloz öyküsü mevcut Anne-Baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 1.5 aylık, abortus 2. çocuk: 1.5 aylık, abortus 3. çocuk: hastamız Ailede sürekli hastalık: HT, DM, dedesinde tüberküloz öyküsü ikiz

FM Ateş: 37.7°C Nabız: 144/dk TA: 120/60 mmHg SS: 52/dk SpO2: %78 AFN: +/+ Boy: 113 cm (<3p) Ağırlık: 19 kg (<3p)

FM GD: Orta Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem / ikter / siyanoz / peteşi / purpura yok Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok Gözler: IR +/+ pupiller izokorik. Konjuktiva ve skleralar doğal. KBB: Orofarinks ve tonsiller doğal. KVS: S1 ve S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok SS: sağ akciğer alt lobda solunum sesleri azalmış, sağ orta lobda tuber sufl + Sol akciğerde de sekresyon ralleri (+) GİS: Batın rahat. Defans / rebound / organomegali yok GÜS: Haricen kız. Anomali yok NMS: Bilinç açık, çevreyle ilgili, ense sertliği / kernig / brudzinski belirtileri yok. Babinski negatif. Klonus yok. Kas gücü muayenesi doğal.

LAB Glu: 73 mg/dL Üre: 13 mg/dL BUN: 6 mg/dL Kreatinin: 0.42 mg/dL T.bil: 0.6 mg/dL D.bil: 0.5 mg/dL AST: 12 U/L ALT: 12 U/L LDH: 141 U/L T.pr: 5.9 g/dL Alb: 2.98 g/dL Na: 135 mEq/L K: 3.63 mEq/L pH: 7.34 pCO2: 41.6 mmHg cHCO3: mmol/L CRP: 24.5 Sed: 36 PT: 15.1 sec aPTT: 27.8 sec INR: 1.3 WBC: 39.700/uL Neu: 33.800/uL Plt: 469.000/uL Hgb: 9.61 g/dL Hct: 29.8 % PY: %80 PNL %20 lenfosit

PA Akciğer Grafisi

Patolojik Bulgular SS: 52/dk (taşipneik) WBC: 39.700/uL Neu: 33.800/uL CRP: 24.5 Sed: 36 SS: sağ akciğer alt lobda solunum sesleri azalmış, sağ orta lobda tuber sufl +. Sol akciğerde de sekresyon ralleri (+) PA Akciğer grafisinde sağ kostofrenik sinüs kapalı, sağ alt ve orta zonlarda opasite artışı

ÖN TANILAR?

Hastanın dış merkezde çekilen USG sinde sağ tarafta plevral sıvı saptanmış. Hastanemizdeki akciğer grafisinde sağ akciğerde pnömoni? Atelektazi? Plevral effüzyon? Olabilecek opasite artışı izlendi. Daha sonra toraks USG çekilen hastada sağ akciğerde 48 mm kalınlıkta çoklu septalar içeren plevral efüzyon saptanması üzerine, hasta pnömoni ve plevral efüzyon tanısıyla ileri tetkik ve tedavi amaçlı servisimize yatırıldı.

Torasentez yapılan hastanın plevral sıvı örneklemesinde; Direkt bakıda 120/mm3 lökosit, Gram boyamada PNL hakimiyetinde lökosit görüldü. Bakteri görülmedi.

Örnekten yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemelerde: pH:7.5 Dansite:1015 LDH: 723 Protein: 4.1 Albumin: 2.1 plevral sıvı kültüründe üreme yok

Ek olarak ARB boyama, Tüberküloz PCR, mantar kültürü, sitoloji örnekleri gönderildi. Hastaya pnömoni nedeniyle ampisilin+sülbaktam ve klaritromisin tedavisi başlandı.

Hastanın çekilen kontrol PA akciğer grafilerinde efüzyonun gerilememesi üzerine göğüs cerrahisi tarafından tüp takıldı. Tekrar yapılan örneklemelerde: Dansite: 1015 Ph: 7.5 Protein: 3.9 LDH: 994 Glukoz: 15 Plevral sıvı/plazma LDH: 4.8 Plevral sıvı/plazma protein: 0.7 Gram boyamada PNL hakimiyetinde lökosit görüldü

Plevral Efüzyon Plevral efüzyon birçok hastalığın komplikasyonu olarak gelişebilir: Kalp yetmezliği, pnömoni, maligniteler, viral enfeksiyonlar, tbc, siroz

Plevral efüzyon 3 evresi vardır: 1. Eksudatif dönem 2. Fibropürülan dönem 3. Organizasyon dönemi

Plevral efüzyon 1. Eksudatif dönem Torasentezle sıvı kolaylıkla alınır. Hücre sayısı azdır. Glukoz ve pH normal sınırlardadır. Akciğerin ekspanse olma kapasitesi vardır

Plevral efüzyon 2. Fibropürülan dönem Plevral sıvı vizközitesi artmıştır. Fibrin birikimi olmuştur. Torasentezle sıvı zorlukla alınır. Polimorf nükleer lökositler artmıştır. Glukoz ve pH düşüktür.

Plevral efüzyon 3. Organizasyon dönemi Torasentezle sıvı alınamaz. Plevral boşluk plevral yaprakların yapışıklıkları nedeniyle ortadan kalkmıştır. Akciğerler ekspanse olamaz. Protein yüksektir. Çok sayıda inflamatuar hücreler ve hücre debrileri mevcuttur.

Klinik Plevral efüzyonu olan olgularda öykü, belirti ve bulgular altta yatan patolojiye ve sıvının miktarına bağlıdır. Bu olgularda sık görülen semptomlar plöretik ağrı, nefes darlığı ve öksürüktür. Etyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak, kilo kaybı, iştahsızlık, hemoptizi, eklem ağrıları, alerjik reaksiyonlar görülebilir.

Fizik muayene 300 cc den az sıvıda FM bulgusu olmayabilir Sıvı olan hemitoraksın solunuma katılımı azalmıştır Masif sıvıda trakea ve kalp tepe atımı karşı tarafa yer değiştirir. Oskültasyon bulgusu solunum seslerinde azalma veya kaybolmadır Bazen sıvının üst sınırında solunum sesleri artma ve tuber sufl duyulabilir. Frotman plörezilerin ilk döneminde ve sıvı azken duyulabilir, inspiryum sonu ekspiryum başında daha belirgindir.

Görüntüleme Standart PA akciğer grafi Lateral dekübitis grafi USG Bilgisayarlı Tomografi

Standart PA akciğer grafi Serbest plevra sıvısı, hasta ayakta durduğunda; önce hemitoraksın tabanında arkada ve lateralde, daha sonra önde toplanır. Serbest sıvılarda lateral duvardaki yükselme en fazla olur ve grafide parabol görüntüsü oluşur (Damoiseau hattı) Masif sıvı varsa mediasten karşı tarafa yer değiştirir

USG: Az miktarda plevra sıvısını (<50 ml) gösterebilir. Plevral alanda sıvının varlığı, lokalizasyonu, loküle sıvı, plevral kalınlaşma, septa ve yapışıklıklar en iyi USG ile saptanır. Torasentez için yetersiz miktardaki sıvılar USG ile ponksiyone edilebilir. Lokalize sıvılarda ponksiyon ve göğüs tüpü yerleştirilecek yerin belirlenmesinde çok yararlıdır.

Plevral efüzyon tanısı konduktan sonra sıvının eksuda / transuda ayrımı yapılmalıdır. Bu ayırım torasentezle alınan sıvının incelemesi ile yapılır. Light kriterlerine göre 3 kriterden herhangi biri veya fazlasına sahip sıvılar eksuda olarak nitelendirilir. Bunların haricinde diğer biyokimyasal parametrelere bakılır.

Transüdatif efüzyon: genellikle plevral kökenli olmadığı düşünülür KKY, siroz Nefrotik sendrom Atelektazi Periton diyalizi Hipoalbuminemi Altta yatan hastalığın tedavisi ile efüzyon kaybolur

Eksüdatif efüzyon: Pnömoni Tüberküloz Viral enfeksiyonlar Maligniteler Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozus Ailevi akdeniz ateşi Şilotoraks Nedenli olabilir.

Eksudatif efüzyonlarda daha ileri etyolojik araştırma gereklidir. 1. Sıvının makroskopik görünümü 2. Plevra sıvısında hücre sayımı ve ayrımının yapılması 3. Plevra sıvısı yayma ve kültürleri 4. Plevra sıvısı glukoz ve LDH ölçümü 5. Plevra sıvısı sitolojik incelemesi 6. Tüberküloz açısından inceleme

Tedavi Transuda: Altta yatan nedenin tedavisi Eksuda: Eksudatif evre: Drenaj ve uygun antibiyotik Fibrinopürülan evre: göğüs tüpü ile drenaj, debridman, fibrinolitik tedavi, VATS Organizasyon evresi: cerrahi dekortikasyon

Parapnömonik Ampiyem: Pozitif plevral sıvı kültürü Plevral sıvının pozitif gram boyaması Plevral pü pH: 7.20 nin altında Glukoz: 60 mg/dL nin altında LDH: 600 IU/dL nin üstünde İse ampiyem oluşumundan söz edilir. Tedavide uygun antibiyotiğin yanında mutlaka göğüs tüpü ile drenaj yapılmalıdır.

Göğüs tüpü endikasyonları: Plevral boşlukta pürülan sıvı olması pH<7.2 LDH>1000 Glukoz<40 Göğüs tüpünü çıkarmak için: En az 7 gün bulguların kontrol altında olması Günlük drenajın 50 mL’den az olması Akciğerin ekspanse olması