JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR Dr.Saffet Dilek 2.Üreme Endokrinolojisi ve Endoskopi Kongresi 3-6 Aralık Adana

JİNEKOLOJİK KANSER CT,KT,RT AMAÇ DAHA UZUN YAŞAM KALİTELİ YAŞAM veya KÜR KALİTELİ YAŞAM KÜR veya DAHA UZUN VE KALİTELİ YAŞAM

Yaşam Kalitesi Sorunları Aile ve çalışma hayatı Geç ve erken komplikasyonlar Finansal ve sigorta Sekonder malignite Kür ve sürvi Vücut imajı Cinsellik Fertilite

REPRODÜKTİF YAŞTA JİNEKOLOJİK KANSER SIKLIĞI Lokalizasyonu Ortalama tanı yaşı <20 Yaş(%) 20-34 35-44 Lokalize Hastalık (%) Serviks 48 0.2 14.9 26.2 52 Korpus 62 0.0 1.5 6.4 70 Over 63 1.3 3.5 7.4 19 Vulva/vajina 68 0.02 2.3 8.3 61 Horner Mj et al SEER Cancer Statisitics,1975-2006,2009

ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIM KONSEPTİ Erken tanı olanaklarının artması Moleküler patolojideki ilerlemeler Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler Prognostik faktörlerin daha iyi tanımlanması Doğurganlık yaşının ileri yaşa kayması YÜT’deki gelişmeler

YÜT ve FERTİLİTENİN KORUNMASI IVF/ Embryo cryopreservation Donor egg Oocyte cryopreservation Freezing and Banking ovarian tissue Gestational carrier (surrogate mother)

ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIMLAR TANIM; Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış, düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda, uzun dönem sağ kalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır. AMAÇ; Mümkünse genital organ bütünlüğünün, değilse en azından uterus veya bir overin prezervasyonudur.

KİMLERE ORGAN KORUYUCU YAKLAŞIMLAR Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen, düşük risk grubundaki tüm genital kanserli kadınlar Erken evre MEOT Borderline over tümörleri Malign germ hücreli over tümörleri Malign seks-kord stromal over tümörleri Erken evre servikal kanserler Erken evre düşük grade’li endometrial kanserler Gershenson DN.2005

OVER MALİGNİTELERİNDE FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ PROSEDÜRLER Ovarian kistektomi USO USO+TAH BSO Tüm bu girişimler kapsamlı cerrahi evreleme işlemi ile birlikte yapılmalıdır. ART İHTİYACI

MEOT Over malignitelerinin % 90’ ı % 70 olguda over dışı yayılım %25 olgu evre I hastalık Erken evrede 5 yıllık yaşam % 90 Olguların % 3- 17’si 40 yaş altında

MEOT’DE FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ Kapsamlı evreleme zorunludur En uygun adaylar Evre IAG1 olgulardır Evre IA-C ve G1-2 üzerinde prognoz kötüdür(1) Rekürens ve DOD olasıdır (1,2,3) Yakın izlem ve fertilite sonrası definitif cerrahi gereklidir Başarılı gebelikler bildirilmiştir. 1)Pork JY et al.Gyn Onc,2008 2)Schlaret AC et al, Int J Gyn Cancer,2009 3)Kwon YS et al, J Gyn Onc, 2009

MEOT ‘DE OKC SONUÇLAR (Onkolojik emniyet- Obstetrik akibet) Araştırmacı N Stage Gebelik Relaps Colombo 1994 56 IA-IC 25/17 3 Zenetta 1997 27/20 5 Raspagliesi 1997 10 IA-III 3/3 Brown 1998 16 8/5 2 Morice 2001 25 IA-II 4/4 7 Schilder 2002 52 31/17 Pork 2008 62 IA-IIIC 22/19 11

BORDERLİNE OVER TÜMÖRLERİ Epitelyal over malignitelerinin %10-15’i BOT’dur. Klinik olarak: Daha erken evre Daha genç yaş Tembel davranış Uzun sağkalım Geç rekürens Sık histopatolojik tipler, seröz ve müsinöz Unilateralite; serözlerde %60, müsinözlerde %90 Evre I hastalık; serözlerde %60, müsinözlerde %90 Fertilite koruyucu cerrahinin ideal adayıdırlar Park JY et al, Gynec Oncol, 2009

BOT Fertility- sparing Ort izlem 70 ay (3-216) Telefon görüşmesi 130 Regüler menses 115 İrregüler menses 2 Premenarş 1 Prematür menapoz 4 Rekürens 8 Gebelik girişimi (3 adjuvan KTX) 31 hasta Park JY et al, Gynecol Oncol,2009

Park JY et al, Gynecol Oncol,2009 Gebelik girişimi 31 hasta (3 adjuvan KTX) Başarılı gebelik 27 hasta ,33 miad gebelik(32 tekiz , 1 ikiz) 34 Sağlıklı miad gebelik Konjenital anomali yok Park JY et al, Gynecol Oncol,2009

MOSKST MOT’ nin % 5’i Her yaşta görülebilirler En yaygın tip granüloza cell tümör - % 95 unilateral - % 95 stage I - % 90 surviv - Juvenil tip % 80 genç yaşta görülür -Rekürrensleri tembel seyirlidir (%10-15 ) OKC mümkündür.Olgu bazında başarılı gebelikler bildirilmiştir

MGHOT Tüm malign over tümörlerinin % 5 ‘i Çoğunlukla genç kız ve kadınlarda görülür Sıklıkla unilateraldir - Disgerminomlarda % 15 bilateralite Ekseriyetle stage I hastalık ( %60-75) %10 olguda konkomitant, ipsilateral veya kontrolateral matür kistik teratom Her evrede kürabl hastalıktır

MGHOT ‘DE STANDART TEDAVİ Erken evre : USO, karşı overin değerlendirilmesi ve kapsamlı cerrahi evreleme İleri evre : OKC ve debulking Stage IA disgerminom ve stage IA G1 immatür teratom dışı tüm olgulara adjuvan 3-4 siklus BEP Tüm evrelerde OKC yapılabilir Kür oranları : Erken evrede % 100 İleri evrede % 75

MGHOT’ DE OKC VE ADJUVAN KT SONRASI REPRODÜKTİF FONKSİYON Yazarlar n Normal Mens Gebelik Gershenson 1988 40 27 / 40 (%68) 22/11 Brewer1999 16 13 / 14 (%98) 5 / 3 Low 2000 74 43/47 (% 92) 14/19 Zanetta 2001 138 80/81 ( %99) 41/16 Tangir 2001 64 28 / 40 (%69) 47/29 Gershenson 2002 133 59/77 (%77) 35/35

SERVİKAL KANSER Küresel olarak en sık genital malignite Olguların % 10 ‘u erken evre ( IA-IB1) ve 40 yaşın altında ( FİGO 26 th Annual report- 2006 ) Erken evre olgularda 5 yılık yaşam % 95 ‘in üzerinde ( Benedetti PP Gynecol Oncol,2007 ) Servikal kanserde standart primer yaklaşımlar fertiliteyi yok edici Bazı olgularda OKC girişimi mümkün

HANGİ OLGULARDA OKC ? Evre IA1 – IB1 < 2 cm tümör 40 yaşın altında olgular Fertilite isteği olan LN tutulumu olmayan

ERKEN EVRE KANSERDE NODAL VE PARAMETRİAL TUTULUM LN tutulumu ve parametrial tutulum direkt ilişkili Parametrial tutulum LN (-) %2 LN (+) %100 Nodal tutulum evre ile ilişkili IA1 < %1 IA2 % 5-8 IB1 % 16-20 Nodal tutulumun bilinmesi çok önemli Benedetti PP , Cancer, 2000 Benedetti PP, Gynecol Oncol, 2007

KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR İÇİN HASTA SEÇİMİ Konizasyon - Tümör büyüklüğü - Stromal invazyon derinliği MRI - Servikal uzunluk PET-CT - Nodal tutulum Sentinel node maping – LLND - Nodal değerlendirmede en seçkin yöntem Phaisa J et al, Gynecol Oncol, 2008

CX CA’DA ORGAN KORUYUCU GİRİŞİMLER Konizasyon Radikal Trakelektomi -Abdominal -Vajinal Radikal Histerektomide - Ovarian retansiyon - Ovarian transpozisyon

SERVİKAL KONİZASYON Hasta : Genç ve fertilite isteği olmalı Tümör : IA1 olmalı Kon. marjini : Negatif olmalı Skuamöz ve adeno ca’ lar için uygun Risk : < %1 LN (+) LVSİ : Negatif olmalı ? (1) Phaisa JM et al, Gyn Onc,2008

RADİKAL TRAKELETOMİ Hasta : Genç, fertilite isteği olmalı Tümör : IA1 LVSİ (+) IA2 IB1 < 2cm IB1 2-4 cm > % 50 stromal invazyon (neoadjuvan KT) , LN (-) Nodal durum: Sentinel node maping ve LS LND ile araştırılmalıdır Phaisa J et al, Gynecol Oncol, 2008

RADİKAL VAJİNAL TRAKELEKTOMİ SONUÇLARI Merkez N Gebelikler Canlı Doğum <32 hft Rekürens Ölüm London, Shepherd 158 88(7) 44 10 4 Toranto, Covens 121 45 34 6 7 Quebec, Roy/ Plante 106 69 49 3 1 Berlin, Schneider/Hertel 100 18 12 2 Lyon, Dargent/Methvet 118 61(3) 5 Los Angles, Roman/Burnett 8 New York, Abu Rastom 41 3(3) Toulouse, Querlou 29 Copenhagen, Svane 24 NA Beijing 16 Stocholm/ Hellberg TOTAL 790 302(17) 190 28(%9.6) 29(%37) 16(%2) David A et al, Curr Opin in Oncol,2009

RVT SONRASI OBSTERİK PERFORMANS Birinci trimester kayıp : %17 -Genel populasyona benzer İkinci trimester kayıp : %12 -Beklenenden yüksek Prematür doğum : Oldukça yüksek YÜT ihtiyacı : Oldukça yüksek Chen Yong et al,2008 Gershenson, 2008

OVARİAN TRANSPOZİSYON ENDİKASYONLAR : - Radikal cerrahi sonrası adjuvan RT olasılığı - Definitif RT öncesi ( L/S ) SORUNLAR: -%25 olguda benign ovarian kist -%50 ovarian yetmezlik (iskemi + RT) - Servikal adeno ca’da over metastazı buna bağlı ölüm ve relaps Moriee P etal,Fertil Steril 2000

ENDOMETRİAL KANSER Tüm olguların % 5’i doğurganlık yaşında Tüm evrelerde 5 yıllık yaşam % 85 Kompleks atipili hiperplazide kansere progresyon %29 Kompleks atipili hiperplazi ile kanser birlikteliği % 25 Bazı hastaların fertilite ihtiyacı açık Standart tedavi fertiliteyi ortadan kaldırır

ENDOMETRİUM KANSERİNDE OKC KOŞULLARI NELERDİR ? İyi differansiye kanser Derin myometrial invazyon yok ( MRI) Şüpheli pelvik-paraaortik nod yok Konkomitant over kanseri şüphesi yok Medikal tedavi kontrendike değil Hasta standart tedavi olmadığının bilincinde Hasta izlenmeye uygun L Chiva et al, Gynecol Oncol 2008

KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR Histereskopik rezeksiyon + progesteron IUD Tekrarlayan D/C + progesteron IUD GnRH agonistleri Anti östrojenler Aromataz inhibitörleri Progesteron deriveleri : Standart yaklaşım - Sekretuar differensiasyon - Östrojen reseptör fonks. İnhibisyonu - Mitozun engellenmesi - Apoptozisin indüksiyonu - Antiöstrojenik etki 1)Mantz F et al,Obstet Gynec,2002 2)Emons Get alRes.Clin.Oncol,2000 3)Seagusa M etal, cancer 1988

PROGESTERON TEDAVİ REJİMLERİ MPA : 20-40 mg/gün 14 gün / ayda MGA: 40-160 mg /gün 14 gün /ayda MPA: 200-600mg/gün sürekli Tedavi etkinliği: 12 hafta sonra D/C Toplam tedavi süresi 24 hafta Chiva L.etal Gyn Oncol2008

İZLEM EK İlk biyopsi (+) ise 12 hafta daha tedaviye devam edilir Ortalama yanıt süresi EK Tedavi süresi Biyopsi+ H/S Biyopsi+H/S 12hafta 24 hafta 12 haftada yanıt beklenir İlk biyopsi (+) ise 12 hafta daha tedaviye devam edilir 24.Haftada biyopsi (+) ise definitif tedavi planlanır Gebelik beklentisi esnasında 3-4 ayda bir biyopsi yapılmalıdır Chiva L.et al,Gynec Oncol 2008

PROGESTERON TEDAVİSİNE YANIT Chiva L.et al,Gynec-Oncol 2008

SONUÇLAR Literatürün gözden geçirilmesi sonucu Ortalama yaşı 29 olan 101 olgudan 56 çocuk bildirilmiştir (1) 133 olgudan 53 gebelik bunların 35tanesi YÜT ile (2) Doğum sonrası definitif cerrahi uygulanan 70 olgudan 4 tanesinde rezidüel tümör saptanmıştır (2) 1) Gothieb WH et al, Obstet Gynecol, 2003 2) Chiva L.et al,Gynec-Oncol 2008

SONUÇLAR Yaşam kalitesi koşulları ile ilişkili olarak genital kanserli bazı kadınlarda fertilitenin korunması gerekmektedir Uygulanacak yaklaşımlar onkoloji emniyeti sınırları içinde olmalıdır Genital kanserlerin biyolojik davranışlarının kişiye özgü ve hastalığa özel kondisyonları daha iyi anlaşıldıkça uygulama alanı genişleyecektir

SONUÇLAR Mevcut literatürün işığı altında; Evre IAG1 MEOT, tüm borderline epitelyal over tümörleri,MGHOT,MSKST Evre Ib1 < 2 cm serviks kanserli Evre IAG1 endometrial kanserler Bazı LMS, Karsinofibromlar ORGAN KORUYUCU girişimlerin yapılabileceği maligniteler olarak görülmektedir