Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi; Uygulanmalı mı? Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

Yaşlı Tanım Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler SDBH Sıklığı SDBH Tedavi Seçenekleri

Global Aging 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si) 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10) Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak Yaşam süresi en uzun Japonya Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78 Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde %30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2

Geriatri Bilim Dalı 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş

Yaşlılık Tanım 45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır 65-74 genç-yaşlı 75-84 orta yaşlı 85 ve üzeri ileri yaşlı

Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar Hipertansiyon Diabetes mellitus Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..) Polikistik böbrek hastalığı Üriner infeksiyon Üriner sistem maligniteleri Multipl myeloma Dehidratasyon Kronik NSAI ilaç kullanımı

Renal Değişiklikler KBH Nefroskleroz Glomerüloskleroz Arteriel skleroz Arterioloskleroz Tübüler atrofi İnterstisyel fibrozis KBH

SDBH Riski Yaşla Artıyor USRDS 2008 Verileri 2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20-44 yaş İnsidan ESRD oranı 1.8 iken 2006’da bu oran 3.3 olmuş durumda.

İnsidan Diyaliz Tedavi 2006 Verileri USRDS Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx HD PD Tx 0-19 643 393 183 7.3 4.7 2.2 20-44 11.698 1.200 696 108.8 11.2 6.5 45-64 36.738 2763 1216 566.8 40.9 16.7 65-74 23.445 1297 296 1362 71 15 75+ 27.011 947 28 1687 54.6 1.5

Prevelans-2006 Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta Oranları Yaş Hasta Sayısı Milyon Başına Oranlar HD PD Tx HD PD Tx 0-19 1201 815 5001 13.4 9.6 50.4 20-44 44.696 5633 43.043 415.7 52.7 403 45-64 130.134 11.229 75.877 2012 163.2 1054 65-74 72.021 4667 19.515 4361 259 1074 75+ 71.050 3094 3954 4569 179 212

Türk Nefroloji Derneği 2007 Verileri

Kanada Verileri

DOQI-KBH Evre Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2) Artmış risk 90 1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte) 2 Hafif GFR azalması 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 4 Ağır GFR azalması 15-29 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid Hastalıklar İskemik Kalp Hastalığı Kalp Yetmezliği Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler) Hipertansiyon Diabetes Mellitus Maligniteler Periferik Arter Hastalıkları Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Nöromüsküler Hastalıklar

SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7.8 Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve daha fazla ko-morbid hastalık mevcut SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid patolojilerin sayısı ortalama 7.8 Krishnan Seminar in Dialysis, 2002 Dimkovic NDT 2001

Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi Seçenekleri Konservatif Tedavi Transplantasyon Diyaliz Tedavisi Hemodiyaliz Tedavisi Ev Hemodiyalizi HD Merkezinde HD Periton Diyalizi Klasik PD Yardımlı Ev (Assistant Home) PD

Konservatif Tedavi GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş Yaşam süresinin kısıtlı olması İleri ko-morbid durumlar Yaşam kalitesinin etkilenmesi Konservatif Tedavi Seçeneği Anemi tedavisi Ca-P dengesinin düzenlenmesi Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)

Murtagh ve ark. NDT 2007 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar İki grup Konservatif tedavi (77 hasta) Diyaliz tedavisi (52 hasta) Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken başlanıyor

Diyaliz ve Konservatif Grupta Yaşam Süresi

İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında

Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2) alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi

Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş) Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001; 38(1):42-48 Amerikalı/Kanadalı doktorların %65 kadarı yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere ettiklerini İngilterede ise %50 doktorlar yaşa bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta göndereceklerini Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş: 85 (US/Kanada), 82 (İngiltere) Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)

Transplantasyon İleri yaş grubunda %2-3 İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli) Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar Genç yaş hasta grubunun fazlalığı İlaç tedavisine komplians Yan etkiler

Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80 Vasküler giriş yolu problemleri Fistül olgunlaşması yavaş Kan akım hızı yetersiz Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp yetmezliği sıklığı artmakta Diyaliz hipotansiyonu %20-30 sıklıkta Yaşlılarda daha sık Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp. Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu) Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb..) Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç Oreopoulos, AJKD 1993

Hipotansiyon Nedenleri Periferik vasküler rezistansın yeterince artamaması Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv düşük) Otonom disfonksiyon (%15-20)* SVH HD öncesi anti-hipertansif alımı Post-prandiyal dönem *Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006

Hemodiyaliz Hipotansiyonu-Önlem Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi HD sırasında ve hemen önce yememe Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon yapılmaması Midodrine Diyalizatın soğutulması

Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar %20 hastalarda malnütrisyon vardır Sosyal izolasyon İştah azalması Malabsorbsiyon Beslenmenin öneminin farkında olmama Diş problemleri Depresyon İlaçlar Kronik konstipasyon

Yaşlılarda HD-Sorunlar GIS kanamaları Düşme ve fraktürler Subdural hematom Aritmiler

Yaşlı Hastalar – HD : Etik Sorunlar Nephrology Nurses Study 1996 393 nefroloji hemşiresi %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor %15 kadar hastanın diyalize alınmaması gerektiğini belirtiyor Baldzek Nephrology Nursing J. 2000

Yaşam Kalitesi Yaşlılarda daha fazla depresyon Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite Yaşamdan daha düşük tatmin Daha yüksek uyku bozuklukları Kutner, Seminars in Dialysis, 2002

Etik Konular Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9-40) Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1.6 İnsidans yaşla artıyor Öneri - Depresyonu tedavi et - Multidisipliner yaklaşımda bulun - Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı göster Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993

Etik Konular-2 Hastanın ko-morbid durumu Beklenen yaşam süresi Rehabilitasyonu Yaşam kalitesi Psikososyal durum Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir

Etik Konular-3 Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın yeniden görüşü alınabilir Hasta ile konuşulmalı Karar paylaşılmalı Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi anlamına gelmemeli

Diyaliz Kararı-Nefrologlar Diyaliz Yapmam İleri yaşlı hastalara (>80 yaş) %3.3 evet, %96.7 nötral veya karşı Belirgin demansı olan %21.9 evet, %78.1 nötral veya karşı Nursing home’da kendisi %4.1 evet, %95.9 nötral veya karşı beslenemeyen hasta Multiple medikal sorunlu hasta %8 evet, %92 nötral veya karşı Lambie NDT, 2006

Ülkeler arası farklar-Diyaliz Uygulanmaması

Yaşlılarda Periton Diyalizi

Avantajları Kardiyovasküler stabilite Transfer problemi yok Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi korunma Daha az anemi Vasküler giriş yolu problemi yok Daha az diyet sınırlaması

Dezavantajı Daha fazla kendi kendine bakım gerektirir Peritonit Ailenin yükünü artırır Destek gereksinimi olur

SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD 31 SDBH Ortalama yaş 83.5±3.27 (80–95) Takip (ay) 15.0±10.1 ay Altta yatan hastalıklar HTN 10 DM 10 GN 4 Other 2 Unknown 5 Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001

15 hasta peritonitsiz Ortalama 28 ayda bir kez peritonit HD dönüş 2 hasta Ölüm 1 hasta

Yaşam Süresi

Yardımlı Evde PD Günde 2-4 kez ziyaret

Sonuç Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta uygulanmakta Her ikiside kendine göre avantaj ve dezavantajlara sahip Hasta seçimi büyük oranda belirleyici Benzer yaşam süresi verilmekte

Sonuç 2 Diyalize başlamama veya sonlandırma yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte Belirlenmiş bir konsensus yok Ancak hasta ve hasta yakınları ile tartışılmalı Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda mutlaka tartışılmalı Hasta kararına saygı duyulmalı