İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın) Obezite İdeal ağırlıktan % 20 ↑ Türkiye Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez

Vücut Kitle İndeksi (VKİ) (Body Mass Index) VKİ = Ağırlık (kg) / boy (m)2 Normal: 18.5-24.9 Aşırı Kilolu: 25-29.9 Şişman (Obez): >30 Obez (BMI 30 - 34.9) Ciddi Obez (BMI 35 -39.9 ) Morbid Obez (BMI > 40) Süper Obez (BMI > 50) Ultra Obez (BMI > 60) Mega Obez (BMI > 70)

Obezite ile ilişkili sorunlar Pulmoner emboli DVT Kanser İnme Uyku Apne Sendromu, Osteoartritis Tip 2 DM Hipertansiyon Koroner arter hastalığı Metabolik sendrom Hipoventilasyon sendromu Hava yolu ve solunum sistemi etkilenmesi Üreme sorunları KC ve safra kesesi hastalıkları

İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓ Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) Tidal volüm(TV) N hafif ↓ İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓ Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ↓ Rezidüel volüm (RV) N veya hafif ↓ Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV) Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV) Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (FEV1) Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı (MMEF) Toplam akciğer kapasitesi CO2’ye duyarlılık  Solunum sayısı  Veya  Dakika volümü  Veya  Kompliyans   Solunum işi   Ventilasyon/Perfüzyon bozukluğu  PaO2 PaCO2

Kan hacmi ↑ KO Sempatik tonus: N   KAH: N Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑ Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik % 10 obez hastada KKY Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vazokonstriksiyon pulmoner HT Sağ kalp yet Hipoksi Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi Miyokardiyal hipertrofi aritmi Koroner arter hastalığı Katekolamin 

Hipoksemi Metabolizma  Hipoventilasyon Hipoksemi Metabolizma  Eritropoetin  Kan hacmi  Kan basıncı  Sempatik tonus  Renin  Anjiyotensin  Aldosteron  Vazokonstriksiyon

Artan kalp debisi ve kan hacmi kalbin iş yükünün artmasına neden olur Kalp debisi artışı ( her 1 kg yağ dokusu için 0.1 L/dk) atım hacminin artışı ile sağlandığından arteriyel hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Pulmoner kan akımı artışı ve hipoksiye bağlı gelişen pulmoner vazokonstriksiyon, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonleye neden olur

Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ aspirasyon riski Açlıkta gastrik volüm ↑ Karaciğerde Yağlanma İnflamasyon Fokal nekroz Siroz ↑ İnsülin rezistansı ↑ İnsülin aktivitesi ↓ Karaciğerde glukoz üretimi↓ Glikoz kullanımı ↓

Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) Metabolik Sendrom Kriter Değer Abdominal obezite Bel çevresi erkekte >102 cm ve kadında >88 cm Trigliseridler ≥150 mg/dL High-density lipoprotein kolesterol Erkekte <40 mg/dL ve kadında <50 mg/dL Kan basıncı ≥130/85 mm Hg Açlık kan şekeri ≥110 mg/dL Bel çevresi Vücut Kitle İndeksi (kg/m2) Normal Ağırlık Aşırı Kilo Obezite Class 1 <102 cm (♂) Düşük risk artmış risk Yüksek risk <88 cm (♀) ≥102 cm (♂) Artmış risk Çok yüksek risk ≥88 cm (♀)

Obezite-hipoventilasyon Sendromu (Pickwickian sendromu) aşırı obezitenin bir komplikasyonudur. Hiperkapni, hipoksiye bağlı polisitemi, sağ kalp yetmezliği ve uyku hali ile karakterizedir. Bu olguların solunum uyarısı zayıftır ve uyku sırasında horlama ve üst havayalu obstrüksiyonu (obstrüktif uyku apne sendromu) görülür. Obstrüktif uyku apne sendromu perioperatif komplikasyonların artışına neden olur: hipertansiyon, hipoksi, disrtitmi, MI, pulmoner ödem, indüksiyonda havayolu açıklığında güçlük, derlenme sırasında havayolu obstrüksiyonu Opioid ve sedatifler kullanılmış ise ve supin pozisyonu verilmiş ise, postop havayolu obstrüksiyonu riski yüksektir. Bu nedenle tam derlenme sağlanana dek CPAP uygulaması düşünülmelidir.

Obezitede ilaç dağılımını etkileyen faktörler: artmış kalp debisi, artmış kan volümü, artmış organ büyüklüğü ve artmış yağ kitlesi Teorik olarak yağ depolarının fazla olması yağda çözünen ilaçların dağılım volümünde artışa neden olur ( benzodiazepinler, opioidler, tiyopental, propofol). Dağılım volümündeki artışın anlamı, aynı plazma konsantrasyonu için daha fazla yükleme dozu gereği demektir. Fakat yağ dokusunun kısıtlı kan akımı artan yağ dokusunun ilacın akut distrübisyonu ve eleminasyonu üzerindeki etkilerini azaltmaktadır.

Lipofilik ilaçların, distrübisyon volümleri ve eleminasyon yarı ömürleri obez hastalarda artmıştır. Obez hastalarda santral sinir sisteminin tiyopentalin indüksiyon dozuna yanıtı obez olmayan olgulardan farklı değildir bu nedenle ilacın dozu, hastanın aktüel ağırlığına göre değil ideal vücut ağırlığına göre seçilmelidir. Özet: İntravenöz indüksiyon ajanlarının dozu, kilogram başına miligram hesabı ile değil, hastanın gereksinimine göre ayarlanmalıdır. Dağılım hacmimim yüksek olması nedeniyle klirens hızının azalması beklendiğinden, idame ilaç uygulamalarının sıklığı da azaltılmalıdır.

Suda çözünün ilaçların (nöromuskuler blokerler) dağılım hacmi değişmemiştir. Fakat ilaç aşırı dozundan kaçınmak için suda çözünen ilaçlar ideal vücut ağırlığına göre verilmelidir. Volatil anesteziklerin yağ dokusuna dağılımı oldukça yavaştır. Volatil anestezikler yağ dokusunda depolanabilmektedir. Fakat yağ dokusuna yavaş dağılım nedeniyle obezlerde volatil anesteziden derlenmenin uzaması beklenmez.

Obez olgularda volatil ajanların daha fazla metabolize edilmeleri ve hipoksi, bu olgulardaki artan halotan hepatiti riskini açıklamaktadır. İzofluran ve desfluran en az metabolize olan volatil ajanlar olduğundan obez olgularda seçilebilir. Artmış intrapulmoner şantlar ve oksijen gereksinimi nedeniyle, obez olgularda azot protoksit kullanımında dikkatli olunmalıdır. Postoperatif artmış hipoksemi ve hipoventilasyon riski nedeniyle opiodilerin kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Solunum sistemi: Dispne, ortopne, siyanoz Hikaye Uyku-apne, Somnolans HT, KKY, koroner arter hastalıkları GER, hiyatal herni DM Derin ven trombozu Fizik bakı Solunum sistemi: Dispne, ortopne, siyanoz Havayolu değerlendirilmeli ; Oturur ve supin pozisyonda Boyun kısa ve kalın Temporomandibüler ve atlantooksipital eklem hareketleri kısıtlıdır Üst havayolları dardır Mandibula ve sternal yağ yastıkları arasındaki mesafe kısadır Faringeal ve palatal yumuşak dokular fazladır Larinks anteriyor lokalizasyonda olabilir Dil büyüktür Kapnograf Pulsoksimetre Fiberoptik bronkoskop

Kardiyovasküler sistem: Hipertansiyon, kalp yetm, anjina Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli Büyük tansiyon manşonu (manşon kolun% 70’ini kaplamalıdır) Arter kateteri Testler: EKG Ac grafisi Ayrıntılı biyokimya (KC fonk, Lipid,kan şekeri vs) Kan gazları Solunum fonksiyon testleri Pozisyon: 20-30  Ters Trendelenburg : İdeal Premedikasyon: Gastrik asidite (H2 antagonistleri, antisitler) ve gastrik volümü (metoklopramid) azaltılmalı Uyku apnesi nedeniyle sedatif, hipnotik ve opioidler dikkatli kullanılmalı

Entübasyon: Masif obez, küçük ağız-kısa boyun, uyku apnesi olan hastalar ve pulmoner ve kardiyovasküler fonksiyonu bozuk olgularda uyanık endotrakeal entübasyon güvenli olabilir. Fiberoptik entübasyon gerekebilir. Rampa pozisyonu entübasyonu kolaylaştırabilir.

Obez olgularda akciğer volümleri azalmış ve oksijen tüketimi artmış olduğundan entübasyon sırasındaki apne periyodu sırasında hızla desatürasyon gelişebilir. Bu nedenle olgular indüksiyon öncesi preoksijene edilerek akciğerlerin denitrojenasyon sağlanmalıdır. İndüksiyon ajanları kısa etkili olmalıdır. Solunum sesleri iyi duyulamayacağı için entübasyon end-tidal karbondioksit ile doğrulanmalıdır.

Ventilasyon: Genel anestezi fonksiyonel rezidüel kapasitede düşüşe ve ventilasyon-perfüzyon ilişkisinde bozulmaya neden olarak oksijenasyonu kötüleştirebilir. Bu nedenle bu olgularda sıklıkla %50 oksijen ile kontrollu ventilasyon uygulanır. Bu olgularda yüksek tidal volüm ile kontrollu ventilasyon uygulaması daha iyi oksijenasyon sağlar. Litotomi, trendelenburg ve pron pozisyonunda kontrollu ventilasyon yapılsa bile yeterli oksijenasyon sağlanamayabilir ve bu olgularda oksijen konsantrasyonu artırılır. PEEP dikkatli kullanılmalıdır. Aşırı PEEP düzeyleri var olan pulmoner hipertansiyonu daha da artırabilir.

Rejyonel anestezi: Yağ dokusu nedeniyle işaret noktaları belirsizdir, bu nedenle güçlük olabilir Obez olgularda epidural yağ dokusu fazla olduğundan ve epidural venler geniş olduğu için epidural ve spinal anestezi için kullanılacak lokal anestezik dozu normal bireylere göre %20-25 az olmalıdır. Oturur pozisyonda orta hattın lokalizasyonu ve spinal iğnenin girişi daha kolaydır. Rejyonel anestezide postop solunum komplikasyonları daha azdır.

Postop Ağrı kontrolu için rejyonel teknikleri tercih edin. Hasta kontrollu analjezi de tercih edilebilir. Solunum depresyonu açısından dikkatli olun. Kas gevşetici etkisinin tümüyle antagonize edildiğinden emin olun (gerekirse nöromuskuler monitorizasyon yapın) Oksijenasyonu puls oksimetre ile izleyin Derlenme odasında yarı oturur (45 derece) pozisyon verin (diyaframın yükü azalır) Hipksi riski postop birkaç gün devam edebilir; rutin olarak oksijen verilmelidir. Erken ambulasyon sağlanmalıdır Postop yara enfeksiyonu, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskleri vardır.