Deri -yumuşak doku ve Komplike infeksiyonları Prof Dr Neşe Saltoğlu İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Stafilokok Gram pozitif kok Hareketsiz, Sporsuz, Katalaz pozitif, Dış ortam koşullarına dayanıklı Kanlı agarda ve basit by. de ürerler S. aureus beta hemoliz yapar, koagülaz pozitif, DNAaz pozitif Penisiline dirençli

Stafilokokların neden olduğu infeksiyonlar Deri infeksiyonları Lokalize infeksiyonlar İmpetigo Follikülit Fronkül Karbonkül Süpüratif hidradenit Mastit Cerrahi yara infeksiyonları Sistemik infeksiyonları Menenjit Osteomyelit , septik artrit Pyomiyozit, bursit PnömoniAmpiyem Endokardit, Perikardit

Toksinle ilişkili hastalık Haşlanmış deri sendromu Toksik şok sendromu Stafilokokal besin zehirlenmesi

Deri infeksiyonları Follikülit Kıl follikülleri ve çevresinde sınırlı Sistemik semptomu yoktur.

Deri infeksiyonları İmpetigo Yüzeyel deri infeksiyonu Çocuklarda yüz, ekstremiteler gibi açık alanlarda sık Makül vezikül krut Büllöz impetigo

Fronkül Yüz, boyun, aksilla, kalçalarda 1-2 cm Nodüler, ağrılı, kırmızı lezyon, çevresinde endürasyon

Karbonkül Birçok kıl follikülünü tutar Deri altı dokulara ilerler Sinüsle dışarı açılır Ateş, halsizlik, titreme görülebilir.

Hidradenitis süpürativa Ter bezlerinin infeksiyonu Aksilla, perine, bölgesinde Drene olur, eskarla iyileşir.

Cerrahi yara infeksiyonu Cerrahi girişim sonrası ilk 30 günde ortaya çıkan infeksiyon Ateş, eritem, ödem, ağrı bulguları Drene olan materyalin incelemesi ile tanı konulur

Toksik şok sendromu Major Kriterler Organ Tutulumları Ateş >38.9 º C Gastrointestinal sistem ( kusma ve ishal) Deri döküntüsü ( yaygın eritem) Kas (Miyalji, CPK düzeyinde 5 kat ve üzerinde Hipotansiyon artış) ( sistolik kan basıncı < 90 mm Hg ) Mukozalar ( vajinal, konjonktival,faringeal hiperemi Deskuamasyon ( özellikle avuç içi Böbrek yetmezliği ( BUN ve kreatinin değer ayak tabanlarında) lerinde iki kat ve üzerinde artış ve üriner sistem enfeksiyonu olmadan piyüri Karaciğer ( bilirubin, AST ve ALT iki kat ve üzeri artış) Trombositopeni ( < 100000/mm³) Santral sinir sistemi (oryantasyon bozukluğu) Benzer hastalıklar için seronegatiflik kızamık, Leptospiroz

Toksik şok sendromu

Stafilokokal haşlanmış deri sendromu Yenidoğanda yaygın büller Deride soyulma mevcut (Nikolski belirtisi) Hipovolemi-sepsis oluşabilir.

Koagulaz negatif stafilokoklar Yabancı cisim enfeksiyonları Protez kapak endokarditleri pacemaker intravenöz kateter , hemodiyaliz şantları, periton diyaliz kateterleri, greftler, BOS şantları, protez eklem, damar greftleri ve meme implantlar endokardit

Tedavi seçenekleri MSSA MRSA Nafsilin Sefazolin Sulbaktam-ampisilin iv Siprofloksasin Amoksisilin/klavulanat oral MRSA Vankomisin -teikoplanin TMP-SMZ Minosiklin Levofloksasin Quinopristin-Dalfopristin Linezolid Daptomisin Tigesiklin

Risk grubu stafilokok taşıyıcıların tedavisi Mupirosin % 2 lik nazal 5 gün, günde 2 kez Oral tedavi, 10 gün Rifampin 600 mg + TMP-SMX 10 gün Rifampin 600 mg + Siprofloksasin 2x500mg

A grubu streptokok enfeksiyonları Deri enfeksiyonları impetigo sellülit erizipel gangren, nekrotizan fasiit yara enfeksiyonları

İmpetigo 2-5 yaş arası sık Vücudun açık bölgelerinde çok sayıda olur Papül şeklinde başlar Etrafı eritemle çevrilir Papüller vezikül halini alır ve püstülleşir Bölgesel LAP vardır 4-6 gün sonra kabuklanır. Pigmentasyonlu alanlar mg

İmpetigo Gram boyama Derinin yüzeyel infeksiyonu Çocuklarda sık Travmalar etken Tanı Kabuk kaldırılır altındaki alandan sürüntü kültürü Gram boyama Etken çoğunlukla beta hem strep Tedavi antibiyotik penisilin

İmpetigonun derin ülserli şekilleridir Deri enfeksiyonları Ektima İmpetigonun derin ülserli şekilleridir

Sellülit İnfeksiyonun akut olarak deri ve deri altı dokulara yayılması Ağrı, ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma Deri kızarık, gergin ve ağrılı Sınırları sağlam deri ile kesin ayrılamaz Tedavi:Antibiyotik

Erizipel Derinin lenfanjitle karakterize infeksiyonu A grubu streptokok etken En sık yüzde, 2. sıklıkla ayakta görülür. Sağlam deriden kesin sınırla ayrılır Üşüme, titreme, ateş, deride gerginlik, ağrı, kızarıklık Tedavi.Antibiyotik; penisilin, deri pansumanı

Komplike deri-yumuşak doku enfeksiyonları

10 yıl Diabetes mellitus hastası İnsülin kullanmakta S.B.67Yaş, Erkek hasta 10 yıl Diabetes mellitus hastası İnsülin kullanmakta (kan şekerleri düzensiz) Yüksek ateş, sağ ayakta şişlik, yara şikayetleri ile başvurdu

Şikayetleri 10 gün önce başlamış Antibiyotik kullanım öyküsü mevcut Amoksisilin/klavulanat oral Siprofloksasin oral -Tedaviye rağmen ayakta şişlik ve nekroze dokuda artma şikayeti

Fizik muayene bulguları Yüksek ateş: 39°C Genel durum bozukluğu Ayakta ödem, ısı artışı Ayakta renk değişikliği Akıntılı, kötü kokulu yara Sağ ayakta yaygın eritematöz nekrotik lezyon Palpasyonda ayak yüzeyi sert Cilt altı, fasia palpe edilemedi. Nabızlar açık

Hastanın laboratuvar bulguları Lökosit: 15.000, %88 PNL CRP=109 (21 kat artmış) Sedim=60/h Hct: 10.5mg/dL Albumin: 1.9 Glikoz: 180 mg/dL CPK: Ayak grafisinde cilt altı gaz gölgeleri

Fizik muayenede ciddi derecede hasta veya toksisitesi artan hastalarda Nekrotizan fasiit, myonekroz toksik şok sendromu düşünülmeli

Nekrotizan deri -yumuşak doku infeksiyonları Nekrotizan fasiit Sıklıkla derin (Fasia ve/veya kasa yayılır) Harap edici (dokuda major hasar ve fatal sonuçlar) Genellikle sekonder gelişir. Sıklıkla travma ve cerrahi ile ilişkili

Nekrotizan fasiitte ayırıcı fizik muayene bulguları Subkütan dokuların tahta sertliği hissi bulgusu ayırıcı tanıda önemli Sellülit ve erizipelde subkütan dokular palpe edilebilir ve yumuşak N. fasiitte sabit, fasial alan ve kaslar palpasyonla ayırt edilemez Geniş eritematöz alan Başlangıç tedaviye yanıtsız Deri ile birlikte derin dokuda yaygın tutulum Sıklıkla mental durum değişikliği ile birlikte sistemik toksisite Büllöz lezyonlar Deride nekroz veya ekimoz

Monomikrobiyal ya da polimikrobiyal olabilir. Sıklıkla streptokok veya nadiren stafilokok veya polimikrobiyal (Miks aerop –anaerop bakteri

Polimikrobiyal nekrotizan fasiit cerrahiye sekonder (barsağa girişim ya da penetran abdominal travma) Periferik ven hastalığı Diyabetes mellitus Dekübit ülseri veya perianal apseler GİS ya da gastroüriner (Fournier gangreni) yolun spontan mukozal boşalması). i.v ilaç bağımlılığındainjeksiyon alanı Monomikrobiyal nekrotizan fasiit Travmaya sekonder S. pyogenes, S. aureus, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila. anaerobik streptokoklar (i.e., Peptostreptococcus species Bartholin apseleri veya minor vulvovajinal infeksiyon (monomikrobiyal ya da polimikrobiyal

Kolaylaştırıcı faktörler Diyabet Atherosklerotik damar hastalıkları Venöz yetmezlik Kronik vasküler ülser Travma Kronik böbrek yetmezliği Uzun süreli steroid kullanımı Kronik immunosupresif tedavi Organ transplantasyonu HIV İleri yaş Malnütrisyon

Nekrotizan fasiit Olguların %80 inde deri bulgularında yayılma Başlangıç bulguları sıklıkla önemsizdir. minor hasar, böcek ısırığı, injeksiyona sekonder veya haşlanma gibi Nadiren Bartholin bezi apseleri, perianal apseden fasial alanlara perine, perineum,uyluk, abdomen, inguinal alana yayılır. Olguların %20’sinde başlangıçta görülür bir lezyon yoktur.

Çoğunlukla ekstremitelerde 2/3ü alt ekstremitede Nekrotizan infeksiyonun lokal bulguları %90’ında sellülit %80’inde ödem %70’inde deride renk değişikliği veya gangren Duyu kaybı

Şiddetli deri –yumuşak doku infeksiyonu Nekrotizan infeksiyonun ileri döneminde fizik muayene bulguları şiddetli ağrı Koyu renkli bül Ciltte kanama Deride soyulma His kaybı Hızlı ilerleme Dokuda gaz

Tek başına bül derin infeksiyonlar için karakteristik değildir! Erizipel, sellülit, haşlanmış deri sendromu, DİC, purpura fulminans, bazı böcek ısırıkları (kara dul örümceği), primer dermatolojik tablolarda bül görülür.

Deri ve derin dokularda nekrotizan infeksiyonu düşündüren bulgular 1. Şiddetli sürekli ağrı 2. Bül (derin kan damarlarını tıkanması sonucu fasia veya kas kompartmanlarına geçiş) 3. Deri nekrozu veya ekimoz 4. Yumuşak dokuda palpasyonla veya görüntüleme ile gaz 5. Eritem etrafında ödem 6. Deride his kaybı 7. Sistemik toksisite bulguları (ateş, lökositoz, deliryum, böbrek yetmezliği) 8. Hızlı yayılma (Antibiyotik tedavi varlığında)

Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonu yönetimi Yumuşak doku infeksiyonu + sistemik toksisite bulgularının varlığında hastaneye yatış düşünülmeli Ateş ya da hipotermi Taşikardi (110/dak) Hipotansiyon (90 mm Hg nın altı ya da baz değerden 20mmHg düşme olması) Kan kültürü ve duyarlılık sonuçları CBC (sola kayma), kreatinin, CPK, protein düzeyleri CRP artışı (113 mg/L)

CT’de yumuşak dokuda gaz görünümü MRI görüntülemede fasial nekroz Tanı Acil Cerrahi konsültasyonu ve müdahale İğne aspirasyonu veya punch biyopsi örneğinin gram boyama incelemesi Kültür ve antibiyotik duyarlılık testleri CT’de yumuşak dokuda gaz görünümü MRI görüntülemede fasial nekroz

Cerrahi değerlendirme Cildin durumu Krepitasyon ve gaz varlığı Varsa nekroz ve gangrenin boyutları Apse varlığı

Tedavi Başlangıçta agressif yaklaşılmalı! Cerrahi debritman Nekrotizan fasiitli hasta ilk debritmandan 24-36 saat sonra debritman ihtiyacı açısından cerrahi ekip tarafından tekrar ve sonra günlük olarak değerlendirilmeli Ampirik Antibiyotik tedavisi cerrahi örneklerin gram boyama ve kültürü sonuçlarına göre modifiye edilmeli

Cerrahi debritman

Tedavi Nekrotizan fasiitte cerrahi müdahale çok önemli (A-III). Cerrahi müdahale gerektiren ilk durum uygun antibiyotik tedavisine yanıt vermeme (ateş ve toksisitede düzelme yok) Derin toksisite, ateş, hipotansiyon ve deri-deri altı tutulumunun uygun tedaviye rağmen artması Lokal yaranın kör aletle fasia boyunca kolay ayrılmasıyla nekrozun görülmesi ve tam insizyona ve drenaja ihtiyaç görülmesi Herhangi bir yumuşak doku infeksiyonunda tutulan alanda gaz görülmesi, nekrozu işaret etmesi ve cerrahi drenaj ve/veya debritman gerekliliği

Hastada uygun ampirik antibiyotik tedavisi ne olmalıdır?

Antimikrobiyal tedavi etkene yönelik ve uygun dozda olmalıdır. Tedavi yanıtı 48-72 saatte alınmalıdır. Başlangıç tedavi aerop ve anaeropları içermeli Yaranın düzenli pansumanı şarttır Orta şiddetli infeksiyonda ve şiddetli infeksiyonda parenteral 2 hafta tedavi Bakteriyemi gelişen hastalarda tedavi süresi en az 2 hafta

S. pyogenes’te makrolid direnci %8–%9 Grup B streptokokal nekrotizan fasiit ve/veya streptokokal toksik şok sendromu Klindamisin +penisilin (A-II) İV IG streptokokal toksik şok sendromu için kesin değil (B-II) S. pyogenes’te makrolid direnci %8–%9 Klindamisin %99.5 duyarlı Penisilin %100 duyarlı CDC verileri

Ampisilin E. coli, gram pozitif m Ampisilin E. coli, gram pozitif m.o, peptostreptokoklar, grup B, C, G streptokok ve bazı anaeroplar için etkili (A-III) Klindamisin anaerop ve aerop koklara, çoğu S. aureus’a etkili, Metronidazol anaerop spektrumlu enterik gram negatif anaeroplara, ancak gram pozitif anaerop koklara etkisi az Toplum kaynaklı miks infeksiyonda ampisilin/sulbaktam+klindamisin +siprofloksasin (A-III).

S. aureus varlığında direnç düşünülmelidir. Önerilen antibiyotikler (A-I). Vankomisin, Linezolid Daptomisin Başlangıç klinik yanıttan sonra duyarlılık sonuçlarına göre tetrasiklin ya da trimetoprim-sulfametaksazol’e geçilebilir.

MRSA için risk faktörleri Önceki hastaneye yatış, kronik ülserasyonlar, önceki antibiyotik kullanımı, renal yetmezlik, MRSA ile nazal kolonizasyon) MRSA tedavisinde Vankomisin biofilm oluşumunda etkisi yok duyarlılık azalması sorunu!

Komplike deri-yumuşak doku infeksiyonları yeni tedavi seçenekleri Ertapenem Geniş spektrumlu, *Psödomonas ve MRSA’ya etkisi yok) MRSA’ya etkili ajanlar Linezolid (Orta –şiddetli DAI) Parenteral-oral ardışık tedavi Kemik iliğine yan etki izlenmeli Clin Infect Dis 2004: 1;38(1):17-24. Daptomisin Orta -şiddetli DAI (Parenteral kullanım) Myopati, CPK izlenmeli J O U R N A L O F W O U N D C A R E 2 0 0 9: 18 (9):396 Expert Rev Anti Infect Ther. 2010:1293

Olgu 2 63 yaş K, DM 20 yıl, Bir hafta önce parmak amputasyonu yapılmış. Evine gönderilmiş. 2 gün önce başlayan 38.5°C ateş Sağ ayakta yara renk değişikliği Fizik muayenede krepitasyon alınmakta

Klostridial gazlı gangren fulminan infeksiyondur, Yoğun bakım Destek tedavi Agresif cerrahi yaklaşım Uygun antibiyotik tedavisi C. perfringens’te klindamisin direnci %5 Önerilen tedavi penisilin+klindamisin (B-III). Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı net değildir.

Klostridial myonekroz İnfeksiyon alanında şiddetli ağrı ilk semptom Deri bronz ve daha sonra hızla morumsu kırmızı renk İnfekte alan hassas Bül içi hemorajik Ciltte krepitasyon

Gazlı gangren Hızlı ilerleyici infeksiyon Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum veya Clostridium novyi etken Predispozan faktörler: Şiddetli penetran travma veya kan akımının kesilmesi ile ilişkili doku hasarı C. perfringens and C. novyi infeksiyonları eroin bağımlılarında intrakütan injeksiyona sekonder C. septicum kolonik divertiküler lezyonları olanlarda, adenokarsinom veya nötropenik olanlarda spontan gaz gangren

Hematojenik malignensili, nötropenik hastalarda travma olmaksızın kolonik lezyondan hematojen yolla yayılır. Dokuda gaz (görüntüleme ile) gelişmesi ve sistemik toksisite bulguları

Görüntüleme bulguları CT veya MRI’da fasial alanda yaygın ödem Eğer nekrotizan infeksiyondan şüphelenilirse küçük, eksplaratuvar insizyon yapılmalıdır. En önemli bulgu subkütan doku ve fasial alanların operasyonda görünümüdür. Fasia şiş ve kül rengi, nekrotik alanlar Kalın, Koyu renkli eksuda

Anaerobik Streptokokal Myozit Genellikle travma veya cerrahi girişimle ilişkili İnsizyon ve drenaj önemlidir. Nekrotik dokular ve debris rezekte edilebilir, ancak fonksiyonunu yeniden kazanması için inflamasyonlu, canlı kaslar çıkarılmamalıdır. Antibiyotik tedavisi etkilidir. Yüksek dozda penisilin veya ampisilin önerilir.

Pyomiyozit Uygun antibiyotik+cerrahi insizyon Özelikle HIV ve diyabetli hastalarda sık Sıklıkla etken S. aureus, Nadiren S. pneumoniae veya gram-negatif enterik basiller Kan kültürleri %5-30 oranında pozitif Kas grupları arasında pü görülür. Sıklıkla ekstremitede tek kas grubunda lokalize ağrı, ateş, kas spazm, Psoas veya gövde kasları da tutulabilir. Palpasyonla ele gelmez Tutulan alanda tahta hissi,sabit, ağrı ve hassasiyet vardır. İlerlemiş olgularda apseler görülür. Derin ven trombozundan ayırmada USG veya CT yardımcıdır. Uygun antibiyotik+cerrahi insizyon

Sinerjistik nekrotizan sellülit Yüzeyel doku-fasia-kas tutulumu Predispozan durum Perirektal apse, iskiorektal apse Tedavi nekrotizan fasiite benzer Ancak cerrahi derin lokasyonda uygulanır.

Olgu 3 45 yaşında erkek hasta Böbrek transplantasyonu sonrası skrotal bölgede yara gelişmesi nedeni ile başvurmuş bulgular Ağrı, şişlik, krepitasyon, hızlı ilerleme, nekroz

Fournier Gangreni Skrotum, penis ve vulvada ani başlangıçlı İlerleyici infeksiyon Ortalama yaş 50 Çoğu hastada altta yatan hastalık mevcut Başlangıçta perianal ya da retroperitoneal infeksiyon Fasialar boyunca genital sistem, üriner sisteme yayılım Travma sonucu da meydana gelebilir. Miks aerop+anaerop flora Koliforms, klebsiella, streptokok, stafilokok, klostridium, bacteroides, korinebakter Stafilokok ve Psödomonas sık

Hızlı agresif cerrahi tedavi (tüm nekrotik dokuların debritmanı) (A-III). Uygun antimikrobiyal tedavi Destek tedavi

Kaynaklar A Kosinski; Benjamin LipskyBA Current Medical Management of Diabetic Foot Infections, Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(11):1293-1305. Vardakas KZ, Horianopoulou M, Falagas ME. Diabetes Res. Clin. Pract. 2008: 80, 344–351.