Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 4 Temmuz 2013 Dr. Hülya Maraş

Çocuk Nörolojisi Sabah Olgu Sunumu Dr. Hülya Maraş 04.07.2013

“Şikayet” Nöbet geçirme “Öykü” Yenidoğan döneminin ilk gününden itibaren nöbet geçiren hasta 6 aylıkken dirençli nöbetler nedeniyle tarafımıza getirildi. G1P1 anneden term, sezaryen ile 3100 g doğmuş. Antenatal ve natal dönemi sorunsuz geçmiş. Doğum baş çevresi normal sınırlardaymış. Daha önce Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi , 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve İzmit Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi’nde tetkik ve tedavi edilmiş. Yatışı sırasında pedal çevirme, sıçrama, tonik kasılma şeklinde nöbetleri olmuş. Genellikle opistoton pozisyonda oluyormuş, ve gözde kayma, distonik kasılma şeklinde nöbetleri

Başvuru Öncesinde Yapılan Tetkikler Genişletilmiş biyokimya Hemogram Kan gazı, amonyak Enfeksiyon göstergeleri ve kan kültürü BOS şeker, protein, hücre, kültür Normal Tandem MS/MS, idrarda organik asit BOS& Serum aminoasit kromatografisi Kraniyal MR görüntülemesi EEG: Hemisfer arka bölgelerinde belirgin multifokal epileptiform anomali ve burst supresyon

Burst-supresyon

Başvuru öncesinde aldığı tedaviler Fenobarbital B6 (Piridoksin) Fenitoin Midazolam Valproik asit Klonazepam Levatirasetam Vigabatrin Topiramat L-dopa Kreatin Başvuru sırasında vigabatrin+topiramat+l-dopa tedavisi alıyordu.

Soygeçmiş Anne 24, baba 25 yaşında. Aralarında 1. kuzen evliliği mevcut. Ailede başka nörolojik hastalık tariflenmiyor.

Fizik muayene (6 aylık): Baş çevresi: 41 cm(10.p) Boy: 63 cm(10-25p) Kilo: 5.5 kg(3.p) Başını tutamıyor. Göz takibi yok. Işığa yanıt var. Opistoton pozisyonda. Diğer sistem muayeneleri doğal.

6 aylık erkek bebek Yenidoğan döneminde başlayan epileptik ensefalopati + Diskinetik hareket bozukluğu ÖN TANI?

Epileptik ensefalopati Epileptik ensefalopatiler (EE) terimi, erken başlangıçlı (sıklıkla ilk bir yıl), ilaç tedavisine dirençli ve gelişim geriliği ile kendini gösteren, ; bilişsel, davranışsal ve diğer beyin fonksiyonlarının ilerleyici olarak bozulmasına yol açan epileptik sendromları tanımlamak için kullanılmaktadır. Yenidoğan döneminde görülen EE: Ohtahara sendromu Erken miyoklonik epilepsi Diskinetik hareket bozukluğu

Ayırıcı Tanı Perinatal asfiksi Doğumsal metabolik hastalıklar BOS nörotransmitter bozukluklar GLUT 1 eksikliği (ketojenik diyet) Serin sentez bozuklukları (serin) Folinik asit bağımlı nöbetler MCD eksikliğ (biyotin) B-6 yanıtlı nöbetler (pyridoxal-P) Kreatin metabolizma defekti Epileptik ensefalopatiye yol açan genetik durumlar ARX, CDKL5, Protocadherin, STXBP1, SLCA22 … Yapısal beyin anomalisi

Laboratuar Tetkikleri Hemogram, Genişletilmiş biyokimya, NH3, Laktat, Kan gazı, BOS biyokimyası Tandem MS/MS, Serum ve BOS aminoasit kromatografisi, İdrar organik asit incelemesi normal.

Yenidoğan dönemi ve altı aylıkken çekilen Kr Yenidoğan dönemi ve altı aylıkken çekilen Kr. MR görüntülemesi normal yorumlandı. EEG: Multifokal diken, diken-yavaş dalga aktivitesine karışan 2-3 sn süreli supresyon dönemleri

Diskinetik hareket bozukluğu-Epileptik ensefalopati BOS nörotransmitter incelemesi normal (Hollanda Radboud Üniversitesi Biyokimya Lab.) ARX gen mutasyonu yok (İTF- Klinik Genetik Lab.)

Aldığı tedaviler Piridoksin Piridoksal fosfat Folinik asit Yanıtsız L-Dopa Kreatin PB, VPA, LEV, KLNZ, VGB, TPM Trihexyphenidyl, tizanidin Antireflü tedavisi

18 aylık iken yapılan Denver II gelişimsel testi: Kişisel - sosyal alan: 3 ay. İnce Hareket : Göz takibi yok. Dil : 3.5 ay Kaba Hareket : 2 ay.

İzlem 18 aylıkken dirençli nöbetleri nedeniyle yatışı sırasında çekilen video EEG’de sol hemisfer temporal bölgeden başlayan ve sol hemisferin tamamına yayılan, kinik olarak birbirine benzeyen iki nöbet kaydı yapıldı. Kr. MRG tekrarlandı. Solda temporal lobun alt bölgesinde yerleşik sinyal artışı ve kortikal düzensizlik izlendi. Radyoloji konsültasyonunda bu bölgede kortikal displazi olabileceği belirtildi. Eski kraniyal MR görüntüleri yeniden değerlendirildiğinde o filmlerde de şüpheli de olsa bu bulgunun olduğu fark edildi.

PET Sol hemisferde yaygın hipometabolizma

İktal SPECT: Video-EEG monitorizasyonunda lezyonun karşı tarafından (sağ hemisfer temporal bölgeden) başlayan bir nöbet kaydı sırasında sintigrafik madde (Tc99 ile işaretli ECD) enjekte edildi ve iktal-SPECT incelemesinde sağ hemisferde fronto-temporo-paryetal bölgede belirgin hiperperfüzyon izlendi.

MR-Traktografi Sol unsinat fasikülde volum kaybı ve FA artışı, sağ spinoserebellar traktusta volum kaybı ve FA artışı izlendi.

İzlem Hasta İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi'nde Epilepsi Cerrahisi Konseyi'ne sunuldu. Operasyon kararı alındı. İTF Beyin Cerrahisi Kliniği’ne devredildi ve sol temporal lobektomi yapıldı. Patoloji: Kortikal displazi evre 1 C ile uyumlu geldi.

Fokal Kortikal Displazi İlaca dirençli epilepsilerin erişkinlerde %15-20’sinden, çocuklarda yaklaşık %50’sinde kortikal gelişimsel malformasyonlar yer almaktadır. Fokal kortikal displaziler (FKD), kortikal gelişimsel malformasyonların en sık görülen tipidir. FKD’ler intrinsik olarak epileptojeniktir ve birçok hastada dirençli epilepsiye yol açar.

Patomorfoloji 1- Kortikal mimarı anomalileri 2- Sitolojik anomaliler Kolumnar disorganizasyon ve laminar bozukluk 2- Sitolojik anomaliler Hipertrofik nöron hücreleri İmmatür nöronlar Dismorfik nöronlar Balon hücreler

Fokal Kortikal Displazi Sınıflaması Palmini 2004 sınıflaması Tip Özellikleri 1a Ak madde içinde heterotopik nöronlar. Kortikal tabakanın mimari bozulması 1b Dev hücreler 2a Dismorfik nöronlar 2b Balon hücreler

Blumcke ve ark. Tarafından 2011 yılında yapılan FKD sınıflaması Tip Özellikleri I a- fokal kortikal displazi, anormal radiyal kortikal laminasyon ile beraber b- fokal kortikal displazi, anormal tanjantiyel 6 tabakalı kortikal laminasyon ile beraber c- fokal kortikal displazi, anormal radiyal ve tanjantiyel kortikal laminasyon ile beraber II a- fokal kortikal displazi, dismorfik nöronlarla beraber b- fokal kortikal displazi, dismorfik nöron ve balon hücre ile beraber III a-temporal lob kortikal tabakada mimari anomali, hipokampal atrofi ile beraber b-glial veya glionöronal tümör komşuluğunda kortikal tabakada mimari anomali c-vasküler malformasyon komşuluğunda kortikal tabakada mimari anomali d-erken çocukluk döneminde edinilen travma, iskemik olay, ensefalit gibi lezyonlar komşuluğunda kortikal tabakada mimari anomali

Nöropatolojik bulgu ile klinik ve radyolojik bulgular arasında kısmen bir korelasyon vardır. Tip 1 FKD sessiz olabilir ve sağlıklı insanlarda da görülebilir. Bir otopsi çalışmasında sağlıklı beyinlerin %1.7’sinde FCD saptanmış. Tip 1 FKD olan insanların bazılarında epilepsi yerine sadece bilişsel gerilik görülebilir. Tip 2 FKD’de genellikle dirençli epilepsi vardır.

Kortikal Displazi MRG Bulguları Kortikal kalınlaşma Ak-gri madde sınırının belirsizleşmesi T2 hiperintensitesi, T1 hipointensitesi Morfolojik bozulma Dirençli epilepsisi olan ancak MRG bulgusu olmayan olguların çıkarılan dokuların %34’ü kortikal displazi ile uyumlu

Epileptojenik Odağın Belirlenmesinde Kullanılan Tetkikler Kr.MRG Uzun süreli video EEG kaydı PET DTİ İktal SPECT, interiktal SPECT İntrakranyal EEG

SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) SPECT bölgesel kan akımını değerlendirerek organ fonkisyonlarını ölçen bir tekniktir. İktal dönemde fokal hiperperfüzyon, interiktal dönemde hipoperfüzyon görülür. Epileptojenik odağın belirlenmesinde iktal&interiktal SPECT’in yeri giderek öne kazanmaktadır. Epileptik nöbetler sırasında serebral hiperperfüzyon olur. Nöbet sırasında serebral kan akım hızı artar. Epileptojenik odak lokalizasyonu için kullanılır. İktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından yararlı bilgiler elde edilir.

PET  İnteriktal olarak epileptojenik odağın işareti, azalmış glikoz metabolizması ve azalmış kan akımı olmasıdır ve genellikle patolojik bölgeden daha geniş görünmektedir. Bunun nedeni epileptojenik odak çevresindeki nöronların inhibisyonudur. Fokal nöbet sırasında ise; epileptojenik odakta bölgesel glikoz metabolizması ve kan akımında artış ile karakterizedir, ancak iktal kayıt sağlanması çok güçtür.

Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir ve bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir.

Tedavi FKD’de farmakolojik tedavi ile nöbet kontrolü genellikle zordur, nöbet kontrolü için genellikle cerrahi tedavi gereklidir. Lezyonektomi Lobektomi Hemisferektomi

Merkezlere göre değişmekle beraber cerrahi sonrası nöbetsizlik oranı %60-80’dir. En önemli prognostik faktör epileptojenik odağın total rezeksiyonudur. Bu odak MR’da görülebilir, fonksiyonel incelemelerle saptanabilir.