Spinal kord yaralanmalarında rehabilitasyon Dr. Hasan ELDEN

Medulla Spinalisin yapısı Vertebral kanal içinde, oksiput ya da foramen magnum seviyesi-L1 vertebra alt kenarı, 42-45cm 31 çift spinal sinir: 8 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksigeal Spinal sinir foramenden çıkar çıkmaz ön ve arka dallara ayrılır. Arka dallar gövdenin arka kısım derisine sensitif, kaslarına da motor dallar vererek sonlanır. Ön dallar ise birbirleri ile birleşerek sinir pleksuslarını yaparlar.

Spinal kord yaralanması sonucunda motor duyu otonom sistem aktiviteleri parsiyel ya da komplet olarak kesintiye uğrar

SKY nedenleri travma enfeksiyon benign, malign tümörler trafik kazaları (%47.7) düşmeler (%25) şiddet olayları, terör (%14.6) (bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma) eğlence, spor aktiviteleri (suya dalma) (%14.2) enfeksiyon benign, malign tümörler vasküler bozukluklar

Epidemiyoloji Türkiyede milyonda 12.7 (8-57.8-721!) genç erişkin erkeklerde sık k/e 1/4 %60 30 yaş ve altında %54 kuadripleji, %46 parapleji travmatik sky sıklığı Ocak ayında artmaya başlayıp Temmuz ayında doruğa ulaşır Cuma-Cumartesi günleri sık görülür

Türkiye çalışmalarına göre %73 erkek, % 22 kadın ve % 5 çocuk %36 trafik kazası, %33 yüksekten düşme, %16 ateşli silah yaralanması, %15 diğer sebepler İstanbul’da ateşli silah yaralanması %5, güneydoğuda %29.3 kemik lezyon seviyelerine göre dağılımı %8 servikal, %54 torakal ve %30 lomber bölge

Fizyopatoloji Direkt kuvvet ile omurga fraktür ve dislokasyonu nadirdir. Buna yatkın olan bölgeler C1-2, C5-7 ve T12-L2. Travmayı takiben medulla spinalisin lasere olması veya fiziksel olarak transseksiyona uğraması nadirdir (primer zedelenme). Esas problem, yaralanma yerindeki mikroperfüzyonun santral gri cevherden başlayarak, ilerleyici bir şekilde azalmasıdır (sekonder zedelenme).

Primer zedelenme Travma, traksiyon ve kompresyon güçleri, kırık, deplase olmuş kemik... Nöral yapılarda hasar: kan damarı zedelenir, akson bütünlüğü bozulur... 15. Dakikada gri cevherde mikrohemorojiler, yayılırlar, spinal kord şişer, kanalı doldurur, venöz basınç aşıldığında iskemi başlar... Kan akımının otoregülasyonu bozulur, spinal nörojenik şok sistemik hipotansiyona yol açar ve iskemi artar...

Sekonder zedelenme Gri cevherdeki hipoperfüzyon beyaz cevhere de yayılır, aksiyon potansiyellerinin iletimi durur, spinal şok başlar... Hasarlanmış hücre ve aksonlar bazı toksik maddeler salgılarlar ve sağlam komşu nöronları da hasara uğratırlar (eksitotoksisite). Glutamat suçlanmıştır. Aşırı salınımı aşırı uyarılmaya neden olur, serbest oksijen radikalleri üretilir ve hasar ilerler...

Sekonder zedelenme Bu süreçte sadece nöronlar değil, oligodendrositler ve myelin üreten hücreler de etkilenir. Travmadan bir süre sonra enflamasyon başlamaktadır. Bir hafta içinde makrofaj yanıtı maksimuma ulaşır. Bu hücrelerden salınan sitotoksik ürünler gecikmiş aksonal yıkıma ve demyelinizasyona neden olurlar.

Sekonder zedelenme Yaralanmadan birkaç gün veya hafta sonra oligodendrositlerde bir apopitoz dalgası yayılır. Dört segment aşağı ve yukarı yayılabilir. Apopitozu engelleyen ilaçlarla ambulatuvar yeteneğin arttığı ileri sürülmüştür.

Fizyopatoloji Yaralanmadan sonraki 1-2 aylık sürede debrisler makrofajlarca temizlenir ve gliotik tamir ve fibrozis oluşur. Kronik dönemde ise mültiloküler kistler oluşur. Sinir kökü rejenerasyonu ve varsa korunmuş santral sinir sistemi lifleri gözlenir. Hastaların %3-5'inde posttravmatik siringomiyeli (Barnett lezyonu) gelişebilir. Ateromatöz dejenerasyona bağlı vasküler yetersizlik, dejeneratif omurga değişiklikleri mevcut patolojiyi arttırabilir.

Spinal şok “Spinal pool” kavramı Tonik desendan fasilitasyon kaybına bağlı olarak motor, duyu, sempatik otonomik fonksiyon kaybı. Periferik uyaran yoksunluğu. Lezyon kompletse ve seviye yüksekse uzun sürer, 3 aya kadar uzayabilir Refleks aktivitelerinin (bulbokavernöz refleksin) geri dönüşü ile biter, spastisite gelişmeye başlar

Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Üst Motor Nöron Lezyonu: spinal kordun lezyonunu ifade eder lezyon seviyesi altında kortikal kontrol kaybolur klinik olarak lezyon seviyesi altında motor, sensoriyal kayıp, hiperrefleksi, spastisite ve patolojik refleksler vardır mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyon bozuklukları eşlik eder

Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Alt Motor Nöron Lezyonu: kauda ekuina ve periferik sinir köklerinin lezyonudur flask paralizi, kas atrofisi, arefleksi ve patolojik reflekslerin yokluğu ile kendini gösterir mesane, bağırsak ve seksüel fonksiyon bozukluğu var ama üst motor nöron lezyonundan farklı paternde

Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Tetrapleji: (Kuadripleji) Thoracal 1 üstü lezyonlar. Servikal medulla spinalis segmentlerindeki spinal kanal içinde yer alan nöral elementlerin hasarına bağlı olarak, motor ve/veya sensoriyal fonksiyon kaybı veya bozukluğu Kolların, gövde, bacak ve pelvik organların fonksiyon bozukluğu Daha önceleri kullanılan tetraparezi terimi yerine inkomplet tetrapleji terimi kullanılmakta

Anatomik lokalizasyona göre SKY’nın tanımlanması Parapleji: T1’in altındaki medulla spinalis segmentlerinin spinal kanal içindeki nöral elementlerinin hasarına bağlı olarak, motor ve/veya sensoriyal fonksiyon kaybı veya bozukluğu Üst ekstremitelerin fonksiyonu korunmuş Lezyon seviyesine bağlı olarak gövde, alt ekstremiteler ve pelvik organlar etkilenebilir Kauda ekuina ve konus medullaris lezyonlarını da kapsar

Brown-Sequard sendromu Kordun lateral yarısı yaralanmıştır İpsilateral motor, vibrasyon ve propriyoseptif duyu, kontralateral ağrı ve ısı duyusunun kaybı Hafif olgularda yüzeyel temas duyusu ve sfinkterler etkilenmeyebilir Bıçak yaralanmaları, servikal hiperekstansiyon Kordun klasik hemiseksiyonu nispeten nadir, tablo genellikle parsiyel hemiseksiyonu yansıtır

Santral kord sendromu servikal bölgede sık, omuriliğin merkezi bölümü yaralanır hiperekstansiyon tarzındaki yaralanmalar ile meydana gelir, osteofit... üst ekstremitelerde alt ekstremitelerden daha fazla kuvvet kaybı vardır sakral duyu korunur mesane fonksiyon bozukluğu olabilir prognoz iyi

Kauda ekuina sendromu L1-L2 disk aralığı altındaki lezyonlar nöral kanal içindeki lumbosakral sinir köklerinin lezyonu olur arefleks mesane ve bağırsak, ve alt ekstremitelerde flask paralizi olur motor lifler daha kolay etkilenir, duyu korunmuş olabilir bazen S1 de korunmuş, alt ektsremitede motor kuvvet tam ancak mesane bağırsak fonksiyon kaybı olabilir 2. motor nöron tipi kayıp, spinal şoktan sonra da refleksler geri dönmez ve devamlı gevşek paralizi bulunur

Fonksiyonel sonucu belirleyen faktörler erken dönemde en iyi gösterge sakral duyunun (S4-5), özellikle iğne duyusunun 72 saat-1 hafta içinde geri dönmesi iyileşme ilk 3 ayda hızlı, 6 ay-1 yıl arası yavaş ilk 72 saatte ASIA A ise %15 B-D olabilir ama D %3! ASIA B ise C-D %54 ASIA C-D ise %86 ambule olur

Fonksiyonel prognozu etkileyen faktörler nörolojik seviye komplet-inkomplet yaralanma diğer medikal problemler yaş-kardiyovasküler dayanıklılık motivasyon

Motor seviyeye göre fonksiyonel sonuçlar C2-3: frenik sinir stimülatörü, tam bağımlı C4: diyafram kurtulmuştur, baş, çene kontrollü iskemle olabilir, tam bağımlı C5: dirsek fleks var, araç gereçle KB yapılabilir, el kontrollü ti kullanabilir C6: tenodez kavraması yapabilir, özel tutamaçlı ti kullanabilir C7: transferde bağımsız, mesane bakımı yapar, ti’de bağımsız, rampa inip çıkamaz C8-T1: KBA’da bağımsız, barsak, mesane, giyinme... T2-T10: egzersiz amaçlı ambulasyon T11-L2: ev içi ambulasyon L3-S3: cihazlanarak ambule olabilir

Fizik muayene ve değerlendirme SKY’de standart nörolojik sınıflandırma: ASIA (American spinal injury association)

Motor değerlendirme motor değerlendirmede kas kuvveti (0-5) manuel olarak değerlendirilir sağ-sol toplam maksimum 50+50=100 Değerlendirilen kaslar dirsek fleks. (C5) kalça fleks. (L2) el bil ekst. (C6) diz ekst. (L3) dirsek ekst. (C7) a bil ekst. (L4) parm fleks. (C8) b. parm ekst. (L5) parm abd. (T1) a bil pl fleks. (S1)

ASIA Duyu değerlendirme için 56+56=maksimum 112 0: yok 1:bozuk 2:normal 56+56=maksimum 112 ağrı ve yüzeyel duyu için ayrı ayrı değerlendirilir anal duyuya ayrıca bakılır (var-yok) C2-S5 klavuz noktalar değerlendirilir

ASIA Sağ-sol motor, duyu skorlama lezyon komplet mi, inkomplet mi (inkomplet lezyonda en distal sakral segmentte duyu korunmuştur) parsiyel korunmuş bölge var mıdır (varsa duyu ve motor sağ-sol skorlar ayrıca belirtilir)

ASIA terimleri Nörolojik seviye: her iki yanda da motor ve duyunun normal olduğu en kaudal spinal kord segmentidir. Motor seviye: üst segment normal, kendisi en az 3 değerinde motor skor: (100) duyusal seviye: iğne ve hafif dokunmanın normal olduğu en kaudal seviye duyusal skor: (112+112) iskelet seviyesi: radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebra

ASIA terimleri komplet lezyon: en alt sakral segmentlerde duyu ve motor kayıp inkomplet lezyon: en alt sakral segmenti içermek üzere lezyon seviyesi altında duyu ve veya motor fonksiyonun korunmuş olması (mukokütanöz bölgede duyu korunmuş ve veya istemli anal kontraksiyon var) parsiyel korunma alanı: komplet yaralanmalarda, kısmen inerve dermatom ve veya miyotomları gösterir

ASIA skalası A: komplet: sakral segmentlerde (4-5) duyu ya da motor yok B: inkomplet: sakrallere uzanan duyu var C: inkomplet: lezyon seviyesi altında 3’ten fazla seviyede üçün altında motor kuvvet D: inkomplet: lezyon seviyesi altında en az 3 kasta üçten fazla motor kuvvet E: Normal

Muayene basamakları 28 dermatomda iğne-dokunma duyusu değerlendir, anal duyuyu değerlendir duyu seviye, duyu skoru sağ-sol belirle 10 anahtar kas grubunu değerlendir, anal kontraksiyonu değerlendir motor seviye, motor skoru sağ-sol belirle nörolojik seviyeyi belirle komplet-inkomplet ayrımını yap ASIA (A-E) skalasını belirle Sınıf A ise, parsiyel korunma alanı var mı, belirle

Akut dönem yaklaşımı hayati fonksiyonlarla ilgili girişimlerle beraber sekonder hasar önlenmeli instabilite hipotansiyon, anemi, bradikardi, yetersiz oksijenasyon... (iv sıvı, idrar sondası, n/g sonda ileus riskinden ötürü, peptik ülser olasılığı için önlem...) Metil prednisolon (kan akımını arttırır, lipid peroksidayonunu, serbest oksijen radikal oluşumunu azaltır)

Akut dönem yaklaşımı Bağırsak-mesane reh. sıvı alımı, daimi idrar sondası, bol lifli diyet... uygun pozisyon, döndürme, h. yatak... pasif, aktif asistif, self asistif, aktif EHA egzersizleri germe egzersizleri kuvvetlendirme egzersizleri, üst ekstr.

Mobilizasyon tilt-table, gerekli refleksleri uyarır yatak içi aktiviteler transfer, önce yatakta push-up, tekerlekli iskemleye geçiş, ti ile mobilizasyon minder egzersizleri, dönme, oturma pozisyonuna geçme, denge, otururken yer değiştirme, güçlendirme egzersizleri ambulasyon

Ambulasyon ambulatuvar olmayanlar egzersiz olarak ayakta duranlar toplum içi ambule olanlar, gün boyu breys giyebilen, 1000 m yürüyebilen ve merdiven inip çıkabilen hastalar

SKY’da komplikasyonlar basınç yarası Üriner sistem enfeksiyonları ve taşları spastisite KVS komplikasyonları anemi pulmoner komplikasyonlar DVT otonomik disrefleksi heterotropik osifikasyon gis disfonksiyonu metabolik sorunlar, endokrin değişiklikler ağrı post travmatik syringomyeli cinsel sorunlar ve infertilite psikolojik sorunlar

Rahatlatılmamış basınç Aşırı Basınç Yırtıcı kuvvetler Uzun Süreli Rahatlatılmamış basınç Aşırı Basınç Yırtıcı kuvvetler Cilt Kollajen Degradasyonu Uzun Süreli Rahatsız Edici uyaran Bası Yaraları Lokal veya sistemik Isı artışı Periferik kan akımının bozulması

Üzerinde vazodilatasyon Baş Ağrısı Bradikardi Parasempatik Aktivite artışı Artmış kardiak Output ve Periferik vazokonstrüksiyon Artmış Kan basıncı Baroresptör Uyarımı Aşırı sempatik cevap Lezyon seviyesinin Üzerinde vazodilatasyon Lezyon altında rahatsız edici uyaran

Üriner Sistem Enfeksiyonları Yabancı cisim (sonda), Yetersiz hidrasyon, Kolonizasyon, Laboratuar enfeksiyon, Yanlış antibiyotik kullanımı

Üriner sistem taşları Enfeksiyonlar (özellikle proteaz (+) mo, Hiperkalsiüri, Yetersiz hidrasyon, Üriner staz (mesanenin tam boşalamaması).

Kardiovasküler Komplikasyonlar Ortostatik hipotansiyon, Derin ven trombozu, Kardiovasküler endurans azalması

Pulmoner komplikasyonlar Pulmoner staz, Pulmoner enfeksiyonlar, Pulmoner emboli, Pulmoner endurans azalması

Psikolojik sorunlar Neglekt (red), Ajitasyon, Reaktif depresyon.