Safra Kesesi ve Ekstrahepatik Safra Kanalları Hastalıkları

Safra kesesi; kc sağ lobunun post yüzeyinde Yetişkinde 10 cm uz, 3-4 cm çapında Üç bölgeye ayrılır: Fundus Korpus istmus 2 3 1

Safra kesesi’nin histolojik yapısı; Mukoza (yüzeyde tek sıralı prizmatik epitel ve epitel altında lamina propria) Musküler tabaka Seroza GİS’in diğer bölümlerinden farklı olarak muskülaris mukoza ve submukoza yoktur

Safra kesesi histolojisi mukoza muskuler tabaka seroza

Biliyer Sistem ‘common bile duct’ Safra kesesi kanalı ‘duktus sistikus’ tur (ort 3 cm uzunluğunda ve 4 mm çapında) Duktus hepatikus kommunis ‘common bile duct’ (esas safra kanalı) (5cm uz 1 cm çapında) Duktus sistikus

Safra Safra; kc’in ekzokrin sekresyonu (günde 0.5-1 lt sekrete) Safra kesesinde 5-10 kat konsantre halde depolanır, yağların sindirimi sırasında barsağa atılır. Bikarbonattan zengin bir sıvı olup, 2/3’ü safra tuzlarından oluşur Lipitlerin çözünmesinde safra tuzları deterjan rolü oynar Safra tuzlarının %95’i ib’ta reabsorbe olur, V. Porta yoluyla tekrar kc e döner, çok az bir miktar safra tuzu ise gaita ile atılır.

Safra Kesesi Hastalıkları Kolelitiazis Kolesistit Akut taşlı kolesistit Akut taşsız kolesistit Kronik kolesistit

Kolelitiazis Popülasyonun %10-20’sinde safra taşı bulunur, %80’i asemptomatiktir İki esas grup safra taşı var: Kolesterol taşları (batı ülkelerinde sık) Pigment taşları (bilüribin ve Ca tuzları)

Kolelitiazis Risk Grupları Kolesterol taşları için; Demografik dağılım; Kuzey Avrupa ve Amerika’da daha fazla İleri yaş Kadınlarda sık (K/E=2/1) Östrojen ve progesteron hormonu Gebelik Oral kontraseptif kullanımı Obezite Ani kilo kaybı Safra kesesinde staz Hiperlipidemi sendromları

Kolelitiazis Risk Grupları Pigment taşları için; Asya ülkelerinde ve kırsal kesimlerde yaşayanlarda sık Kronik hemolitik sendromlar Safra yolları enfeksiyonları Crohn hastalığı İleal rezeksiyon ve by-pass Kistik fibrozis gibi GİS hastalıkları

Kolelitiazis Patogenez Kolesterol taşı oluşumu için; Zorunlu faktörler: Safranın kolesterol ile hipersatürasyonu Kitle (çekirdek) oluşumu Kolesterol kristallerinin yeterli süre safra kesesinde kalması Promotor faktörler: Ca tuzları Müsinler Staz Safra çamuru Sonuç olarak; kolesterol taşında kolesterol monohidratları ve normal içerikli safra bulunur.

Kolelitiazis Patogenez Pigment taşları ise insoluble Ca tuzlarının karışımından oluşur; Unkonjüge bilirübin ile Ca tuzlarının prespitasyonu kritik rol oynar Safra pH’sını da rolü var

Kolelitiazis Saf kolesterol taşları; Sarı renkli (içerdiği ca karbonat, fosfat ve bilirübün miktarına göre rengi değişebilir) Yuvarlak Genellikle çok sayıda Yeterli kalsiyum içermediği için ancak %20’si radyolojik saptanabilir

Kolesterol taşları

Kolelitiazis Pigment taşları; Siyah- kahverengi Siyah taşlar……steril kesede, çok sayıda ve küçük çaplı olup, %50-75’i radioopak Kahverengi taşlar…. Enf varlığında, yumuşak kolay parçalanır, radyolüsent

Pigment taşları

Kolelitiazis Taşın komplikasyonları Obstrüksiyon Enfeksiyon Ampiyem Perforasyon Fistül Kolestaz Pankreatit İntestinal obstrüksiyon Hidrops Mukosel Kanser gelişimi

Kolesistit Akut taşlı kolesistit Akut taşsız kolesistit Kronik kolesistit

Akut Taşlı Kolesistit Taş içeren safra kesesinin akut iltihabı olup, acil kolesistektominin en sık nedenidir %90’ında duktus sistikus ve kese boynunda tıkanıklık vardır Akut kolesistit atağında; Sağ üst kadranda/epigastriumda ağrı Hafif ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma Bazen sarılık Muayenede üst abdomende hassasiyet Lökositoz, serum alkalen fosfataz↑

Akut Taşlı Kolesistit Patogenez; Safra akışının tıkanması sonucu kese duvarının kimyasal irritasyonu Safra stazında; safradaki lesitinin, mukozaya toksik lisolesitine dönmesi Mukozayı koruyucu glikoprotein tabakasının hasara uğraması ile safra tuzlarının direkt deterjan etkisine maruz kalan mukoza Distansiyona uğramış kese duvarından salınan prostoglandinler Distansiyon ve intralüminal basınç artışı nedeniyle bozulan mukozal kanlanma Sekonder olarak eklenen bakteriyel enfeksiyonlar

Akut Taşlı Kolesistit Makroskopik incelemede; Kese büyük, kırmızı-mor veya yeşil-siyah renkte olabilir Serozada fibrin, ağır olgularda eksüda Çoğunlukla kese boynunda ve sistik kanalda taş saptanır Lümende safra çamuru, fibrin, pü, hemoraji

Akut Taşlı Kolesistit Kese içinde tamamen pü varsa ‘safra kesesi ampiyemi’ Kesede nekroz olursa ‘gangrenöz kolesistit’ sıklıkla perforasyonla birliktedir

Akut Kolesistit Mikroskopik incelemede; Akut iltihap bulguları ( ödem, konjesyon, lökositik infiltrasyon, abse formasyonu, gangrenöz nekroz)

Akut Taşlı Kolesistit Komplikasyonları: Bakteriyel süperenfeksiyon ve buna bağlı kolanjit veya sepsis Perforasyon ve lokal abse oluşumu Rüptür ve diffüz peritonit gelişimi Kolesistoenterik fistül Kardiyak, pulmoner, renal, kc hastalıklarının alevlenmesi

Akut Taşsız Kolesistit Akut kolesistitlerin %5-12’sinde taş yoktur Safra sisteminden bağımsız büyük ameliyatlardan sonra Ağır travmalar Ağır yanıklar Multisistem organ hastalıkları Sepsis Postpartum dönem Uzun süreli iv hiperalimantasyon sonrasında gelişir

Akut Taşsız Kolesistit Patogenez; Dehitratasyon ve multiple kan transfüzyonları, pigment miktarını artırır Hiperalimatasyon ve ventilasyon, kesede staza neden olur Safra çamuru ve mukusun toplanması, duktus sistikusta tıkanıklığa neden olur Safranın bakteriyel kontaminasyonu ve lizolesitinlerin oluşumu

Akut Taşsız Kolesistit Mortalitesi %10 ( sistemik vasküliti olan hastalarda, şiddetli atherosklerotik iskemik hastalığı olanlarda ve AIDS’lilerde mortalite %50) Gangren ve perforasyon daha sık

Kronik Kolesistit Tekrarlayan akut kolesistit ataklarından sonra veya akut atak hikayesi olmadan %90 safra taşı ile birliktedir, buna karşın taşın kronik kolesistit gelişiminde direkt rolü gösterilememiştir Olguların 1/3’ünde E. Coli ve enterokoklar ürer Semptomlar; akut kolik, sağ üst kadran ağrısı veya epigastrik huzursuzluk

Kronik Kolesistit Makroskopik incelemede; Kese büyük, kontrakte veya normal boyutta olabilir (duvardaki fibrozis, iltihap ve tıkanıklığa bağlı) Seroza düzgün, genelde mat görünümde Daha önce geçirilmiş akut ataklar nedeniyle fibröz yapışıklıklar ob Kesitlerinde duvar belirgin şekilde kalınlaşmış, gri-beyaz, elastikiyeti azalmış Lümende gri-sarı, mukoid safra ve sıklıkla taş bulunur Mukoza gn de korunmuş, tıkanıklık durumunda mukozal incelme ve atrofi

Kronik kolesistit

Kronik Kolesistit Mikroskopik incelemede; Hafif olgularda mukoza ve subserozada lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlar Şiddetli olgularda; belirgin submukozal ve subserozal fibrozis Aschoff-Rokitansky sinüsleri (mukozal katlantıların muskuler tabaka içine doğru uzanması)

Kronik Kolesistit

Porselen safra kesesi Bazı olgularda kese duvarında distrofik kalsifikasyon olur

Hidrops safra kesesi Kronik obstrüksiyonlu olgularda keselerde, lümende şeffaf sıvı birikebilir

Ekstrahepatik safra kanalları hastalıkları Ekstrahepatik bilyer atrezi Koledokolithiazis ve kolanjit Koledok kisti

Ekstrahepatik Biliyer Atrezi Neonatal kolestazın en sık nedenidir Erken çocukluk döneminde en sık ölümle sonuçlanan kc hastalığıdır Ekstrahepatik safra duktuslarının tümü veya bir kısmının destrüksiyon veya yokluğu sonucu, safra akışının total obstruksiyonudur Doğumu takip eden haftalar içinde safra yollarında progresif iltihabi harabiyet oluşur Etyolojide; viral enfeksiyonlar, genetik geçiş, hatalı embriyonel gelişim suçlanmaktadır Kc biyopsisinde; safra duktul proliferasyonu, portal alanlarda ödem ve fibrozis, parankimal kolestaz 3-6 hf içinde periportal fibrozis ve siroz

Koledokolithiazis ve Kolanjit Koledokolithiazis; ana safra yollarında taş Batı ülkelerinde taşların hemen hepsi safra kesesi kökenli, Asya’da ise primer duktal pigment taşları sıktır Asemptomatik ob veya gelişen komplikasyon bulguları ( obstrüksiyon, pankreatit, kolanjit, hepatik abse, sekonder biliyer siroz, akut taşlı kolesistit) saptanabilir

Koledokolithiazis ve Kolanjit Kolanjit; safra duktuslarının bakteriyel enf Safra akışında tıkanıklık oluşturan her etken (en sık taşlar) kolanjite sebep ob Bakteriler biliyer sisteme gn de Oddi sfinkterinden girer Etken patojenler; gr (-) enterik aeroblar Klinik; ateş, üşüme-titreme, karın ağrısı, sarılık Kc absesi ve sepsis gelişebilir

Koledok Kisti Gn 10 yaş öncesinde, bazen yetişkinde Ekstrahepatik safra kanallarının kistik genişlemeleri Abdominal ağrı, sarılık, ele gelen kitle Komplikasyonları; taş oluşumu, darlık, tıkanıklık, portal hipertansiyon, safra yolları maligniteleri Makroskopi; kist duvarı fibröz, bazen kalsifiye Mikroskopi; tek katlı kolumnar epitel ile döşeli, kist duvarında hafif inflamatuar reaksiyon ve mural fibrozis

Tümörleri Safra kesesi karsinomu Ekstrahepatik safra kanalı karsinomları

Safra Kesesi Karsinomu Sindirim sisteminin 5. sıklıkta görülen kanseridir Kadınlarda fazla Tanı konduğunda genelde inoperabl’dır %60-70’inde kesede taş saptanır Patogenezde düşünülen en önemli faktör; safra taşları ve enfeksiyon ajanların oluşturduğu irritasyon ve kronik iltihap

Safra Kesesi Karsinomu Makroskopik olarak Genelde fundus veya kese boynunda lokalizedir İnfiltratif veya lümene doğru gelişen fungatif kitle şeklinde olabilir İnfiltratif gelişme daha sık (belli bir alanda ya da tüm safra kesesini kaplayacak şekilde duvarda diffüz kalınlaşma veya endürasyon) Tümörde nekroz, hemoraji, ülserasyon bulunabilir

Safra kesesi karsinomu

Safra Kesesi Karsinomu Mikroskopik olarak En sık adenokarsinom Papiller İnfiltratif ve az diferansiye %5’i yassı hücreli karsinom veya adenoskamöz karsinom

Safra Kesesi Karsinomu (adenokarsinom)

Safra kesesi karsinomu Tanı konduğunda çoğu lokal yayılım yapmış ve karaciğere infiltre olmuştur Duktus sistikus, komşu safra duktusları, porta hepatisteki lenf ganglionları, daha az sıklıkta ise periton, gastrointestinal kanal, akciğerlere yayılım görülür

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu Son derece sinsi; ağrısız, progresif sarılık Yaşlılarda ve erkeklerde daha fazla Olguların 1/3’ünde safra taşı saptanır Safra yollarının parazitik enfeksiyonları (Clonorsis sinensis), primer sklerozan kolanjit, inflamatuar barsak hastalığı varlığında risk artar

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu %50’si periampüller bölgeyi de içeren distal ana safra kanalında %30’u distal veya proksimal ana safra kanalında, %20’si hepatik kanal bifurkasyonu ve çevresinde

Ekstrahepatik Safra Yolları Karsinomu Tanı sırasında gn küçük çaplı Safra kanalı duvarında sert, gri renkli nodüller şeklinde diffüz infiltratif papliler, poilpoid lezyonlar şeklinde ob Çoğu adenokarsinomdur Müsin üretimi ob veya olmayabilir Yoğun desmoplastik stroma görülür

İyi Tatiller…