ORTHOMYXOVİRUS’LAR VE ENFEKSİYON OLUŞTURMA MEKANİZMALARI Prof.Dr. Ömer POYRAZ

ORTHOMYXOVİRİDAE AİLESİ Orthomyxoviridae ailesinde yalnızca grip etkeni olan Influenza virüsleri yer. Mukozadaki musin tabakalarına ilgilerinden dolayı Myxovirus olarak kabul edilmiştir. Büyüklükleri ve antijenik yapıları diğer Myxovirus’lardan farklı olduğu için için ayrı bir virüs familyası oluşturularak bu familyaya yerleştirilmiştir. Solunum yolu mukozasında enfeksiyon oluştururlar İnsanlarda ve hayvanlarda hastalık yaparlar Influenza ya da grip olarak adlandırılan klinik tabloyu oluştururlar

MORFOLOJİK ÖZELLİKLERİ Helikal simetrili, zarflı, tek iplikçikli RNA’lı virüslerdir Diğer virüslerden farklı olarak RNA’ları tek parça halinde olmayıp 8 parçacıktan oluşmuştur Bu parçacıkların her biri farklı bir protein yapımından sorumludur Buna bağlı olarak Influenza virüslerinde antijenik değişim sık olarak görülür Ortalama 80-120 nm boyutlarındadır Çok şekillilik gösterirler İpliksi, küresel ya da diğer görünümde olabilirler Viral genom içerisinde antijenik yapıdan sorumlu nukleoproteinler yer alır. Nukleik asit genomu helikal simetrili bir kapsid çevreler. Kapsidin dışında matriks proteini, en dışta ise lipid yapısında bir zarf bulunur. Zarfın yüzeyinde ise yaklaşık 10 nm uzunluğunda iki tip dikensi çıkıntı bulunur. Bu çıkıntılar protein yapısında olup, virüse hemaglutinasyon ve nöroaminidaz yapma özelliği kazandırır

Şematik Görünümleri

Yüzeyel Protein Yapısı

Elektron Mikroskobundaki Görünümleri

ANTİJENİK YAPISI 1. Nukleoprotein Antijeni (NP Antijeni) Dört tip antijeni bulunur 1. Nukleoprotein Antijeni (NP Antijeni) 2. Matriks Protein Antijeni (M Antijeni) 3. Hemaglütinin Antijeni (HA Antijeni) 4. Nöroaminidaz Antijeni (N Antijeni)

Nukleoprotein Antijeni (NP Antijeni) Virüsün genomunda yer alırlar Ribonukleoproteinler antijenik özellik gösterirler Virüsün tiplere ayrılmasını sağlarlar Organizmada kendilerine karşı antikor oluşumuna yol açarlar İnternal antijen olduğu için oluşan antikorlar viral enfeksiyonu engelleyemez

Matriks Protein Antijeni (M Antijeni) Viral zarfın alt kısmında yer alırlar Virüsün tiplere ayrılmasını sağlarlar Organizmada kendilerine karşı antikor oluşumuna yol açarlar İnternal antijen olduğu için oluşan antikorlar viral enfeksiyonu engelleyemez

Hemaglütinin Antijeni (HA Antijeni) Viral zarfın yüzeyinde yer alan dikensi çıkıntılardır Glikoprotein yapıdadır Virüsün hücreye tutunmasında rol oynar Duyarlı eritrositleri hemaglutine eder Virüsün alt tiplere ayrılmasını sağlar Yüzeyel antijen olduğu için organizmada oluşan antikorlar viral enfeksiyonu engeller

Nöroaminidaz Proteinleri (N Antijeni) Viral zarfın yüzeyinde yer alan dikensi çıkıntılardır Glikoprotein yapısındadır Virüsün duyarlı hücre reseptörlerine ilgisini sağlar Dokulardaki siyalik asit ve N asetil nöroaminik asit bağlarını parçalayarak virüsün hücreye tutunmasını sağlar Virüslerin alt tiplere ayrılmasında rol alır Oluşan antikorlar viral enfeksiyonu engeller

SINIFLANDIRILMASI Virüsün tiplere ayrılmasında nükleoproteinler ve matriks proteinleri önemli rol oynar Bu proteinlerdeki farklılıklar virüsün A,B,C ile adlandırılan 3 antijenik tipe ayrılmasını sağlar Alt tiplere ayrılmasında ise hemaglütinin ve nöroaminidaz proteinleri önemli rol oynar Bu proteinlerdeki farklılıklar alt tipleri oluşturur Influenza A virüsleri insan, kuş, domuz, at, deniz memelileri, sansargiller gibi hayvanlarda enfeksiyon yapar Doğal konakları yabani kuşlardır Yabani kuşlar tüm Influenza A tiplerinin taşıyıcısıdır Influenza B ve C virüsleri yalnızca insanda enfeksiyon yapar

Influenza A virüsünün Alt Tipleri 15 hemaglütinin alt tipi vardır H1,H2,H3,…olarak gösterilir 9 nöroaminidaz alt tipi vardır N1, N2, N3, … olarak gösterilir Kuşlarda tüm alt ipler bulunur İnsanlarda yalnızca 3 hemaglütinin ve 2 nöroaminidaz alt tipi bulunur Toplam 144 Influenza A alt tipinin olduğu bilinmektedir

Influenza Virüslerinin İsimlendirilmesi

ANTİJENİK DEĞİŞİM Influenza virüslerinde sık antijenik değişim görülür Her yıl yeni serotipler ortaya çıkar Sürekli yeni salgınlar meydana gelir Antijenik değişim hemaglütinin ve nöroaminidaz antijenlerinde oluşur İki türlü antijenik değişim vardır 1 – Minör Antijenik Değişim (Antijenik Drift, Antijen Sürüklenmesi) 2 – Major Antijenik Değişim (Antijenik Shift, Antijen Kayması)

Minor Antijenik Değişim Viral genlerde bir noktada mutasyon sonucu oluşur Amino asit dizileri değişir Yüzeyel proteinlerde farklılaşma ortaya çıkar Antijenik yapı değişir Toplumda dolaşan etkene benzer fakat antijenik yönden farklı suş oluşur Mevcut antikor varlığından etkilenmez

Major Antijenik Değişim Viral genlerde daha geniş alanda daha köklü mutasyon oluşur Yüzeyel proteinlerde daha büyük farklılaşmaya yol açar Genellikle genetik alışverişler sonucu olur Yeni hemaglütinini ve yeni nöroaminidazı olan farklı bir suş oluşur Alt tipler oluşur

Antijenik Değişim Sıklığı En sık Influenza A virüslerinde görülür Daha sık salgın oluşturur Kişiler defalarca Influenza A enfeksiyonu geçirebilirler Influenza B virüslerinde daha seyrek görülür Daha az sıklıkta salgın oluşturur Influenza C virüslerinde görülmez Salgın oluşturmaz Sporadik vakalar şeklinde görülür

GENETİK ALIŞVERİŞ Influenza A virüslerinde görülür Aynı konakta bulunan farklı türlere özgül Influenza A virüsleri birbirlerinden genetik materyal alabilir Bunun sonucu genetik yapıda büyük bir değişim olur Yüzeyel proteinlerde tamamıyla başkalaşım meydana gelir Yepyeni bir virüs ortaya çıkabilir

GENETİK ALIŞVERİŞ Bu alışveriş için domuzlar ve insanlar hamur teknesi vazifesi görür Domuz ve insan hücrelerinde hem memeli hem de kuş İnfluenza A virüsleri için reseptör bulunur Hem hayvan hem de insan virüslerine duyarlıdır Eş zamanlı enfeksiyonlar sırasında bu tür genetik alışveriş olasılığı vardır Yeni alt tipler ortaya çıkar Tüm insanlar duyarlı olacağı için pandemi yapabilir Yeni alt tip Yeni alt tip

PATOGENEZ Kişiden kişiye damlacık enfeksiyonu, kontamine eller ve çeşitli eşyalarla solunum yollarından bulaşır Solunum yolları mukozası yapışkan bir müsin tabaka ile kaplıdır Bu tabakanın hücre yüzeyini örtücü ve koruyucu fonksiyonu bulunmaktadır Mikroorganizmaların hücre yüzeyine tutunarak enfeksiyonu başlatmasını engeller Influenza virüsleri salgıladıkları nöroaminidaz enzimi ile bu musin tabakayı eritirler Böylece hücrelerin yüzeyinin açığa çıkmasını sağlarlar Açığa çıkan hücrelerin reseptörlerine bağlanarak enfeksiyonu başlatırlar

PATOGENEZ Üst solunum yolları mukozasında hızla çoğalırlar İnkübasyon süresi 1 - 4 gün arasındadır Semptomlarla birlikte virüs atılımı da başlar Mukozada yüzeyel yangı ve konjesyon oluşur Bazal tabaka etkilenmediği için yüzeyel tabakayı yeniden oluşturur Mukoza yapısı tekrar eski haline gelir İyileşme hücresel immünite, interferon, sitotoksik T lenfositleri ve antikor oluşumu ile olur

PATOGENEZ

Viral Replikasyon

KLİNİK BULGULAR Komplikasyonsuz Grip Pnömoni Reye Sendromu

Komplikasyonsuz Grip Aniden oluşan üşüme, titreme, başağrısı, kırgınlık Yüksek ateş, kuru öksürük, kas ağrıları Ateş genelde 3 gün içinde normale döner Solunum sistemi bulguları 3-4 gün daha devam eder Öksürük ve kırgınlık 1-2 hafta sürebilir Çocuklarda gastrointesinal semptomlar da görülür

Pnömoni Yaşlılarda, kardiopulmoner hastalığı ve kronik hastalığı olanlarda sık görülür Komplikasyon olarak ortaya çıkar Virüse, bakterilere veya her ikisine bağlı olabilir Silier aktivite azalması, artan mukus salgısı, fagositik hücrelerde fonksiyon bozukluğu, alveollerde eksuda birikimi virüsün alt solunum yollarına yayılmasını kolaylaştırır Bakterilerden genellikle S.aureus, St.pnemoniae, H.influenza etkendir

Reye Sendromu Genellikle 2-16 yaş arası çocuklarda sık görülür Akut ensefalopati ve karaciğerin yağlı dejenerasyonu şeklinde seyreder Mortalite oranı % 10 - 40 arasındadır Influenza B enfeksiyonunda daha sık görülür Aspirin kullanımı riski artırır

Mortalite Oranı Sağlıklı kişilerdeki mortalite oranı 100.000’de 2’dir. Bu oran kalp-damar hastalığı olanlarda 50 kat, akciğer hastalığı olanlarda 120 kat, hem kalp-damar hem de diyabeti olanlarda 240 kat artmaktadır.

Gripte doğru klinik tanı kriterleri Ateş Öksürük Üşüme Lokal grip salgını Ani başlangıç Baş ağrısı Boğaz ağrısı Burun semptomları Yorgunluk/güçsüzlük Miyalji Halsizlik

BAĞIŞIKLIK Enfeksiyon geçirenlerde hemaglütinin ve nöroaminidaz antijenlerine karşı antikor oluşur Korunma serum antikorları ve nazal bölgedeki salgısal IgA ortaklığı ile olur Salgısal antikorların korunmada rolü daha fazladır Salgısal antikorlar 1-3 ay sonra kaybolur Farklı tiplere ve alt tiplere karşı oluşan antikorlar çapraz reaksiyon göstermez Defalarca gripal enfeksiyon geçirilebilir

LABORATUVAR TANISI Virüs izolasyonu ve identifikasyonu Antijen Araştırılması Serolojik İnceleme

Virüs İzolasyonu ve İdentifikasyonu Burun yıkantı suyu ve boğaz sürüntüsü alınır İlk üç gün içinde alınması gerekir Hücre kültürü ve embryonlu yumurtanın amniotik kesesine ekilir Hücre kültüründe CPE oluşturmaz Hemaglütinasyon ve hemadsorbsiyon deneyleri ile tanı konur Embryonlu yumurta ekimlerinde amniotik sıvıda hemaglütinasyon inhibisyon ve nötralizasyon deneyleri ile virüs araştırılır

Antijen Araştırılması Burun ve boğaz sürüntüsü alınarak incelenir Floresan mikroskobi yöntemiyle incelenir Floresan mikroskop ve floresan boya ile işaretli antikorlar gerekir Kısa sürede sonuç verir ELISA ve diğer yöntemlerle de antijen araştırılabilir

Serolojik İnceleme Bilinen antijenler kullanılarak serumda antikor aranır Çeşitli serolojik yöntemler kullanılabilir Gittikçe yükselen titre anlamlıdır

EPİDEMİYOLOJİ Bütün dünyada yaygındır Epidemiler ve pandemiler oluşturur Antijenik değişim ve duyarlı kişi sayısında artışa bağlı zaman zaman büyük salgınlar oluşur İnkübasyon süresinin kısa oluşu yayılımı kolaylaştırır Kapalı ortamda bulunmaya bağlı kış aylarında daha sık görülür Influenza A daha sık salgın yapar Influenza B daha seyrek salgın oluşturur Influenza C sporadik vakalar halinde görülür

İnsanlarda Yaygın Olan Influenza A Alt Tipleri En yaygın H1N1, H1N2 ve H3N2 H2N2 1957 ve 1968 yıllarında görülmüş Günümüzde yaygın değil

KORUNMA Aşı ile korunma mümkündür Aşı virüsü embryonlu yumurtanın amniotik kesesinde üretilir Genelde kas içi yolla uygulanır Yumurta allerjisi olanlarda uygulanmaz Her yıl uygulanması gerekir Antijenik değişimden dolayı koruyuculuğu kesin değildir Koruyuculuk oranı normal toplumda % 70, risk gruplarında % 50 dolayındadır

KUŞ GRİBİ

KUŞ GRİBİ Halk arasında tavuk vebası olarak da bilinir Genellikle kanatlı hayvanların enfeksiyonudur Solunum ve sindirim sistemine ait belirtilerle yüksek morbidite ve mortalite hızıyla seyreden akut, bulaşıcı bir hastalıktır Nadiren insanlarda da enfeksiyon oluşturmaktadır İnsanda enfeksiyon oluştuğunda %50’nin üzerinde mortalite görülmektedir Genetik değişimle tamamen insana adapte olma ve pandemi oluşturma riski bulunmaktadır Bu durumda 150 – 200 milyon insanın ölebileceği bildirilmektedir

GÜNÜMÜZÜN KORKULU RÜYASI

ETKEN Etken Influenza A virüsüdür Virüsün 15 hemaglütinin ve 9 nöroaminidaz alt tipi bulunur Bunların hepsi kuşları enfekte edebilir Çok sayıda alt tipinin bulunması gen transferi ve yeniden eşleşme durumunun yüksek olduğunu gösterir

PATOJENİTELERİNE GÖRE VİRÜS TİPLERİ Az Virulan Virüsler (LPAI) H5, H7 ve diğer alt tiplerde yer alır Patojenitesi düşük virüslerdir Genelde yabani kuş topluluklarında enfeksiyon yapar Hafif enfeksiyon tablosuna yol açarlar Tüylerin kabarması, yumurta üretiminde azalma, hafif solunum hastalığı ve depresyon görülür Çok Virulan Virüsler (HPAI) H5 ve H7 alt tiplerinde yer alan bazı virüslerdir Patojenitesi oldukça yüksek virüslerdir Enfeksiyon oluştuğunda mortalite % 100’e ulaşır Yabani kuş topluluklarında enfeksiyon yapmaz

SALGINLARDA İZOLE EDİLEN KUŞ INFLUENZA A TİPLERİ Influenza A H5N1 Influenza A H7N2 Influenza A H7N3 Influenza A H5N2 En sık görülen ve mortalitesi yüksek olan H5N1 tipidir

H5N1 TİPİ NEDEN ÖNEMLİDİR ? Kümes hayvanları arasında oluşan salgınların çoğunda patojenitesi yüksek olan H5N1 tipi virüs izole edilmektedir H5N1 tipi virüs tür engelini aşarak insanlarda enfeksiyon oluşturmayı başarmıştır İlk kez 1997’de Hong Kong’da kümes hayvanları arasındaki salgında 3 yaşındaki erkek çocuğa bulaşarak ölümüne yol açmıştır Aynı yıl aynı yerde 17 kişinin hastalanmasına ve bunlardan beşinin ölümüne yol açmıştır İnsanlarda ağır ve mortalitesi yüksek hastalığa neden olmaktadır Şimdilik kuşlarla ya da enfekte kümes hayvanları ile ilişkisi olan kişilerde görülmektedir Çok az da olsa kaynağı tam açıklanamayan insan olguları da vardır Bu yüzden kuş gribi virüsleri içerisinde pandemi riski taşıyan en önemli alt tiptir

CANLILAR ARASINDAKİ YAYILIMI Doğada yabani kuşlar arasında geniş bir yayılım gösterir Doğal konakları yabani kuşlardır Hafif enfeksiyona yol açar, ölüm oranı çok düşüktür Kuş hareketleri ile virüs uzaklara taşınır

CANLILAR ARASINDAKİ YAYILIMI Doğada su kuşları, özellikle de yeşil başlı ördekler virüsün devamlılığını sağlar Yaklaşık 100 kadar Influenza A alt tipi su kuşlarından izole edilmiştir Hastalık oluşturmaksızın virüsü taşırlar Su kuşlarının yaklaşık üçte biri bu virüslerle enfekte haldedir Yabani kanatlıların salgıları ve dışkıları yoluyla evcil kanatlılara bulaşır Evcil kanatlılarda genetik değişime uğrayan virüs kısa sürede yüksek patojen hale dönüşür

ÜLKELER ve KITALAR ARASI YAYILIMI Genellikle kuş göçleri ile yayılır Kuşlar mevsimsel değişimle birlikte kuzeyden güneye, güneyden kuzeye göç ederler Göçleri sırasında her zaman aynı güzergahı kullanırlar Bu güzergahlar kuş yoğunluğuna göre ana ve tali güzergahlar şeklinde görülür

Ülkemiz önemli kuş göç yolları üzerinde bulunmaktadır

VİRÜSÜN ÇEVREYE YAYILIMI Göçmen kuşların özellikle konakladıkları bölgelere bıraktıkları dışkı, tükrük ve burun salgıları ile etrafa yayılır Enfekte hayvanlar dışkılarıyla en az 10 gün süreyle virüs çıkarırlar Burun salgısı ve tükrükle atılan virüs uzun süre doğada canlı kalmamasına rağmen, dışkıyla atılan virüs düşük ısıda haftalarca canlı kalabilir Yörede yaşayan yabani kuşlar, evcil kuşlar, mekanik olarak da kemiriciler, böcekler, sinekler, insanlar lokal yayılımı sağlarlar Virüsün hava yoluyla yayılması yalnızca birkaç kilometre ile sınırlıdır

KÜMES HAYVANLARI ARASINDA YAYILIMI Yabani kuşlar aracılığı ile olur Patojenitesi düşük virüslerle enfeksiyon başlar Kümes hayvanları arasında hızla yayılır Mutasyona uğrayarak patojenitesi yüksek forma dönüşür

Özellikle serbest dolaşan kanatlılar yayılımı hızlandırılır

Evcil kanatlıların pazarlarda alınıp satılması ile de yayılım hızlanır

H5N1 DOĞAL YAYILIMI

DUYARLI HAYVANLARA BULAŞIM YOLLARI Genelde evcil kuşları, kümes hayvanlarını, seyrek olarak da domuzları enfekte eder En önemli bulaş fekal oral yol iledir Duyarlı hayvanlar bu atıklarla direkt ya da dolaylı temas ile, aynı kaynaktan su içme ile enfekte olurlar Su kaynaklarının enfekte yabani kuşların dışkılarıyla kontamine olması bulaşım riskini daha da yükseltir Kontamine gübrenin 1 gramı dahi binlerce kuşu enfekte edebilir

GÖÇMEN KUŞLARDA GÖRÜLEN ÖLÜMLERİN NEDENLERİ Bazı yerlerde ölü ya da hasta göçmen kuşlar bulunabilmektedir Bu tür kuşlarda da ölümlerin H5N1 tipine bağlı olduğu bildirilmektedir Bu tür ölümlerin kümes hayvanlarında yüksek patojen hale dönüşen virüsün tekrar göçmen kuşlara bulaşmasıyla olduğu düşünülmektedir

KAPALI ORTAMDA YETİŞTİRİLEN KÜMES HAYVANLARINA BULAŞIM YOLLARI Genellikle kuş dışkısıyla kontamine toz toprak, kontamine araç gereç ve yemler, kontamine ayakkabılar yoluyla bulaşır Kemiriciler,sinekler ve diğer hayvanlar mekanik olarak virüsü taşıyabilirler Bu yüzden kümeslerin sıkı kontrol altına alınması, giriş ve çıkışların kontrolü, dezenfeksiyon tedbirleri oldukça önemlidir

KÜMES HAYVANLARINDA KLİNİK BULGULAR Virüs ile ilk karşılaşılan yörelerde kümes hayvanlarında hafif solunum yolu hastalığı görülür Başlangıçta tüylerin kabarması, yumurta veriminde azalma, hafif solunum yolu ve kırgınlık belirtileri dikkati çeker Bu şekilde kümes hayvanları arasında hızla yayılır Bir süre sonra genetik değişime uğrayan virüs yüksek patojen hale dönüşür Enfeksiyon tablosu ağırlaşır Bir anda tüm hayvanların ölümüne yol açar İnkübasyon süresi 1-2 güne kadar kısalır

KÜMES HAYVANLARINDA KLİNİK BULGULAR Hırlıtılı ve güç solunum tablosu görülür Konjuktivit ve göz yaşı akıntısı vardır Konjuktiva şişmiş ve kırmızı renktedir Göz kapakları tamamen kapanır

KÜMESHAYVANLARINDA KLİNİK BULGULAR Sakal, ibik ve gözlerin çevresinde ödem ve siyanoz şekillenir Ödem boyun ve göğüs bölgesine de yayılabilir Glottisteki ödem boğulma ile sonuçlanan solunum güçlüğüne neden olur Burun deliklerinden grimsi, kanlı eksudat akar

KÜMES HAYVANLARINDA KLİNİK BULGULAR Kan tablosunda bozulma olur Lenfopeni ve trombositopeni gelişir Ayaklarda,bacak kaslarında morarma ve yaygın kanama tablosu görülür

KÜMES HAYVANLARINDA KLİNİK BULGULAR Hastalanan hayvanlar genelde 2 gün içinde ölürler Akut dönemi atlatanlarda eksitasyon, konvulziyon, dönme hareketleri gibi sinirsel belirtiler vardır Koordinasyon bozukluğu, yürüyememe ve ayakta duramama görülür Yumurta kabuğunda renk açılması, incelme ve kalitesinde bozukluk oluşur

OTOPSİ BULGULARI Hastalıktan ölen hayvanlarda ölüm sertliği hemen oluşur Ani ölümlerde lezyon oluşmaz İleri safhalarda gelişen ölümlerde lezyon oluşur Kaslarda şiddetli kanamalar Dehidratasyon Baş, boyun bölgesinde subkutan ödem Burun ve boğaz bölgesinde irinli akıntı Konjuktivada kanamalar Tracheada yoğun mukoz eksudası Böbreklerde ağır kanamalar Taşlıkta hemoraji tablosu Bağırsak mukozasında hemorajiler ve ülserler

VİRÜSÜN DUYARLILIĞI Virüs yüksek ısıya duyarlı, düşük ısıya ise dirençlidir 00C’de 1 ay, 220C’de 4 gün, 560C’de 3 saat, 600C’de 30 dakikada, kaynatma ısısında 1-2 dakikada canlılıklarını kaybederler Gübrede soğuk ortamda 3 ay canlı kalabilirler Kuş dışkısıyla kontamine göllerde günlerce canlı kalabilirler Formalin, iyot bileşikleri ve asitlere duyarlıdır

İNSANLARA BULAŞIM YOLLARI Kuş gribi virüsü insanlara genellikle doğal yollarla yani yabani kuşlardan direkt olarak bulaşmaz Yabani kuşlarda virüs düşük patojenite gösterir Doğal enfeksiyon oldukça az görülmüştür Kişiler deneysel olarak enfekte edildiğinde kısa süreli hafif enfeksiyon oluştuğu görülmüştür İnsana bulaşım genellikle enfekte kümes hayvanları ve patojenitesi yüksek virüsle enfekte kuşlar aracılığı ile olmaktadır

İNSANLARA BULAŞIM YOLLARI Kanatlı hayvanlarla aynı kapalı ortamda bulunma ile Hasta hayvanları kesme ve tüylerini yolma ile Hasta veya ölmüş hayvanların burun, boğaz akıntısı, göz yaşı ve dışkısıyla temas ile Bu tür salgılarla veya dışkıyla kirlenmiş yüzeylere ve eşyalara temas ile Doğada ölmüş kuşlarla temas ile Enfekte kuşların avlanması, kesilmesi, tüylerinin yolunması ile Enfekte hayvanların yumurta ve etlerine temas ile bulaşabilir

İNSANLARA HANGİ YOLLARLA BULAŞMAZ ? Pişirilmiş tavuk etleri ve yumurtalarla bulaşmaz Çiğ tavuk ya da çiğ yumurta ile temastan sonra ellerin bol sabunlu ya da deterjanlı su ile yıkanması Tavuk ambalajının etrafı kirletmeden derhal çöpe atılması Çiğ tavukla temas eden mutfak malzemelerinin derhal bol deterjanlı su ile yıkanması Dış ortamla teması olmayan evde beslenen kuşlarla bulaşmaz Bu tür hayvanların yem ve sularına dikkat edilmesi gerekir Dışarıdan bulaşmayı sağlayacak mekanik taşıyıcılığın engellenmesi

İNSANDAN İNSANA BULAŞIM İnsandan insana bulaşım oldukça nadirdir Bazı aile içi bulaşımların olduğu bildirilmektedir Bir olguda çocuktan anneye bulaşım olmuştur Bu olguların koruyucu önlem almadan aile içi sıkı temasla geçtiği düşünülmektedir Normal toplumda kişiden kişiye bulaşması mümkün görülmemektedir Salgın olan yörelerde yapılan serolojik araştırmalar asemptomatik enfeksiyonların çok yaygın olmadığını göstermektedir Sağlık çalışanlarına bulaşım riskinin düşük olduğu görülmüştür Şimdiye kadar hasta kişilerden yalnızca bir hemşireye bulaşım söz konusudur

İNSANLARDA KLİNİK BULGULAR Kuluçka süresi grip hastalığına göre daha uzundur Ortalama 2 - 5 gündür, 8 - 17 güne kadar uzayabilir Hastalık 380C’yi aşan ateş, boğaz ağrısı, yaygın kas ağrıları, öksürük ve alt solunum yolu bulguları ile başlar Üst solunum yolu bulguları nadir görülür İshal, kusma, abdominal ağrı, konjuktivit ve pnömoni tablosu görülür

İNSANLARDA KLİNİK BULGULAR Hastalarda bir süre sonra akut sıkıntılı solunum tablosu gelişir Bu yüzden solunum cihazına bağlanması gerekir Lenfopeni, trombositopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme oluşur Pıhtılaşma bozukluğu ve buna bağlı kanamalar ortaya çıkar Özellikle burun ve dişeti kanamaları sık görülür Çoğul organ yetmezliği oluşur

Grip, Soğuk Algınlığı ve Kuş Gribi (Ayırt edici bulgular) Semptom Grip Soğuk algınlığı Kuş Gribi Başlangıç Ani Tedrici Ani Ateş, üşüme Sık Seyrek Sık Öksürük Olağan,ciddi Daha az Olağan, ciddi Baş ağrısı Devamlı Seyrek Devamlı Kas ağrısı, sızısı Olağan, ciddi Hafif, silik Olağan, ciddi Yorgunluk,güçsüzlük Olağan Çok hafif Olağan Diyare Sık Pnömoni Sık ASSS Sık Mortalite Risk gruplarında Yüksek

İNSANLARDA SALGIN TEHLİKESİ Başlangıçta fazla bir tehlike yok Mortalite oranı yüksek Sınırlı sayıda enfeksiyon oluşumu Zaman içerisinde tehlike söz konusu Daha çok insan enfeksiyonu oluşumu Hem insan hem kuş gribi ile eşzamanlı enfeksiyon Yeni bir alt tip oluşumu en büyük tehlike İnsan hamur teknesi vazifesi görebilir Aynı anda enfeksiyon sırasında genetik değişim söz konusu İnsana adapte yeni alt tip oluşumu pandemiye neden olur

YENİ VİRÜSÜN OLUŞUMU ANTİJENİK SHİFT İLE OLUR Aynı konakta koinfeksiyon sonucu oluşur İnsan ve kuş virüsleri konağı tek tek infekte ettiklerinde ciddi sorun yok İnsan virüsü H3N7 + Kuş virüsü H7N3 Domuzda ya da insanda aynı anda enfeksiyon oluşturursa Yeni oluşan virüs H3N3 veya H7N7 olur Mevcut antikorlardan hiç etkilenmezler Özellikle damlacık enfeksiyonu ile bulaşma yeteneği kazanması enfeksiyonun kısa sürede yayılmasını kolaylaştırır Tüm insanlık duyarlı olduğu için hızla pandemi oluşur

20.Yüzyılda yayılım yapan Influenza virüsleri ve oluşturdukları pandemiler H1N1 1918: “İspanya Gribi” 20-40 milyon ölüm H2N2 1957: “Asya Gribi” 1 milyon ölüm H3N2 1968: “Hong Kong Gribi” 1 milyon ölüm 1920 1940 1960 1980 2000 WHO

Günümüzde enfeksiyon oluşturan virüs tipleri 1977-1978 H1N1 pandemisi Günümüzde H3N1 ve H1N1 birlikte

TEDAVİ Hastaneye yatırılarak takip Antiviral ilaç uygulaması Destek tedavisi Yatak istirahati Sıvı ve elektrolit replasmanı Mekanik ventilasyon

Gripal Enfeksiyonların Tedavi ve Korunmasında Kullanılan Antiviral İlaçlar İlaç Tip Tedavi Korunma Yan etki Amantadin A 2x100 mg Aynı MSS Rimantadin A 2x100 mg Aynı MSS Zanamivir A, B 2x10 mg 1x10mg Bronşial Oseltamivir A,B 2x75 mg 1x75 mg GİS

Amantadin ve Rimantadin Etki Mekanizması İnfluenza A virusunun M2 proteinini inhibe ederek etkili olurlar Virüsün hücre içine girişini ve hücre içine giren virüsün protein kılıftan soyunmasını engellerler Bu sayede viral replikasyonu önlerler Hem koruyucu hem de tedavi edici amaçla kullanılır Influenza A H5N1 genelde her iki antivirale karşı dirençli bulunmuştur

Oseltamivir ve Zanamivir Etki Mekanizması İnfluenza A ve B virüsünün nöraminidaz enzimini inhibe ederek etki gösterirler Sialik asit analoglarıdır Hücre dışındaki virüs müsin tabakayı eritemeyeceği için solunum sistemi hücrelerine adsorbe olamaz Nöroaminidazın bloke olması hücre içinde çoğalan virüsün konak hücreden salınımını engeller Yeni oluşan ve hücre dışına salınan virusların aggregasyonuna neden olurlar

Oseltamivir (Tamiflu) Kuş gribinde genellikle bu antiviral kullanılır İlk 48 saat içinde tedaviye başlanması başarı şansını artırır Tablet halinde olup oral yolla kullanılan bir ilaçtır Günde 2 defa 75 mg dozunda uygulanır Tedaviye 7-10 gün süreyle devam edilir

Korunma amaçlı oseltamivir kullanımı Korunmada virüsün baskılanarak mutasyon geçirmesinin engellenmesi, morbidite ve mortalitenin azaltılması amaçlanır Günde 1x75 mg dozunda kullanılır Risk gruplarına temas sonrası uygulanır Enfekte veya ölmüş hayvanların yetiştiricileri Hastalık görülen çiftliklere ziyarette bulunanlar Ölen hayvanları koruyucu önlem almadan itlaf edenler Enfekte hayvanlara ait etleri pişirmeden tüketenler

Zanamivir (Relenza) İnhalasyon yoluyla kullanılan bir ilaçtır Tedavi amacıyla günde 2x10 mg dozunda kullanılır Tedaviye 7-10 gün devam edilir Koruma amacıyla 1x10 mg dozunda kullanılır Bronşial spazm oluşturma riski bulunmaktadır

PROGNOZ Hastaneye yatırılan olgularda mortalite oldukça yüksektir Mortalite oranı % 50’nin üzerindedir Özellikle 15 yaş altı çocuklarda mortalite % 80-90’lara ulaşır Ölümler genellikle 9-10. günlerde olur Bazen bu süre 6-30 gün arasıda değişebilir Ölüm solunum güçlüğü ve çoğul organ yetmezliğine bağlı gelişir

KONTROL VE KORUNMA Hastalıklı ya da hastalarla temaslı kuş ve kümes hayvanları imha edilmelidir Kanatlı imha ekipleri özel koruyucu kıyafet giymelidir İmha edilen hayvanlar derin çukurlara üzerine sönmemiş kireç dökülerek gömülmelidir Çiftlikler karantinaya alınarak dezenfekte edilmelidir Dikkatli ve sık el yıkanmalıdır Kümes hayvanları, kuşlar ve yumurtaları iyice pişirildikten sonra yenilmelidir Çiğ et ve yumurta üzerinde bulunabilecek etkenle temas edilmemelidir Çiğ et ve yumurta ile temas ettikten sonra eller bol sabunlu su ile yıkanmalıdır

KİMLER RİSK ALTINDA ? Virüs insanlar arasında yayılmaya başlamadan kimin en fazla risk altında olduğu tam olarak bilinmemektedir Tüm insanlar risk altında Bazı kişiler daha büyük risk altında olabilirler Kanatlı hayvanların imhasında çalışanlar Kanatlı hayvanlarla iç içe yaşayanlar Meslekleri gereği kanatlı hayvanlarla teması olanlar

RİSK GRUPLARINDA KORUNMA Özellikle enfekte kuşlar ve kanatlıları imha eden görevliler büyük risk altındadır Koruyucu giysi, eldiven, gözlük ve maske giymeleri Profilaktik olarak antiviral almaları Grip aşısı ile aşılanmaları gerekir

AŞI ÇALIŞMALARI Günümüzde henüz uygulamaya konulan bir kuş gribi aşısı bulunmamaktadır Bu konuda yapılan çalışmalar devam etmektedir Aşı üretilebilmesi için önce prototip aşı virüsünün geliştirilmesi gerekir H5N1 çok öldürücü olduğundan virüsün tersine genetik yöntemlerle değişikliğe uğratılması gerekir Doğal virüse ait genetik bilgiler bir laboratuvar virüsüyle birleştirilir Öldürücü olmayan, laboratuvar koşullarında kolay üretilen bir virüs tipi elde edilir Embriyonlu yumurtada üretilerek aşı hazırlanır Optimum dozaj ve şema belirlenerek piyasaya verilir

LABORATUVAR TANISI 1 – Direkt antijen tayini 2 – Virüs izolasyonu ve identifikasyonu 3 – Moleküler tanı 4 – Serolojik tanı

LABORATUVAR TANISI İnceleme örneği olarak genellikle farenks sürüntüsü alınır Viral izolasyon şansı daha fazladır Virüs üretildikten sonra tip tayini yapılması gerekir Elde edilen pozitif bulguların Dünya Sağlık Örgütü’nün referans laboratuvarlarında doğrulanması gerekir

Rutin Laboratuvar Bulguları Lökopeni-özellikle lenfopeni Hafif- orta trombositopeni Hafif-orta düzeyde artmış ALT, AST Artmış kreatin düzeyi Hiperglisemi

KİMLERE INFLUENZA A H5N1 YÖNÜNDEN TEST YAPILMASI GEREKİR ? Radyolojik olarak kanıtlanmış pnömoni, akut solunum sıkıntısı sendromu veya ağır solunum yolu rahatsızlığı varsa Belirtilerin başlamasından önceki 10 gün içerisinde bilinen ya da kuşkulu kuş gribi olgusu veya kümes hayvanları ile temas varsa Vücut ısısı 380C’nin üzerinde ise Öksürük, boğaz ağrısı, nefes darlığı yakınmalarından bir ya da birkaçı varsa Bu tür kişilerin hastaneye yatırılarak tanı ve tedavisinin yapılması gerekir

KANATLI HAYVANLARDA KUŞ GRİBİ GÖRÜLEN ÜLKELER Çin, Endonezya, Güney Kore, Hong Kong, Japonya, Kamboçya, Tayland, Vietnam, Moğolistan, Kazakistan, Rusya, Romanya, Türkiye, Çek Cumhuriyeti, İngiltere, Hollanda, İtalya