Renal Denervasyon c Siren Sezer Baskent Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Hipertansiyon Dünya çapında en önemli ölüm nedeni c Dünya çapında en önemli ölüm nedeni Her 3 erişkinden biri hipertansif Her 20/10 mmHg artış 10 yıllık ölüm riskini 2 katı arttırıyor Dramatik olarak stroke, kalp krizi,kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği riskini arttırır Tedavi alanlarda kontrol oranı %30-50 Şu an 1 milyar kişi hipertansif 2025 yılında 1.6 milyar kişi hipertansif olacak 35% tedavi alan kontrolsüz 30% tedavisiz 35% tedavi alan kontrollü Chobanian et al. Hypertension.  2003;42(6):1206–1252. 2

Dirençli hipertansiyon En az 3 farklı sınıf antihipertansife (biri diüretik) rağmen kan basıncının 140/90 mmHg’nin altına düşürülememesi (JNC 7) National Health and Nutritional Examination Survey’e göre % 8.9 İspanyol çalışması:ABPM ile 12.2 Lenfant C Hypertension 2003 Cushman Wc, J Clin Hypertension 2002de la Sierra A,Hypertension 2011

Renal Sempatik aktivasyon santral sempatik deşarjın hedef organlarındadır Vasokontriksiyon Atheroskleroz Hipertrofi Aritmi Oksijen tüketimi Uyku bozukluğu Insulin Direnci Renal Afferent Sinirler ↑ Renin  RAAS aktivasyonu ↑ Sodium retensiyonu ↓ Renal kan akımı 4 4

Böbrek Sinir anatomisi Sinirler T10-L2 den çıkarlar Sinirler arter etrafında dallanır ve adventisya içinde yer alır within the adventitia Damar lumeni Media Adventitia Renal Nerves 8 8 8 8

Hayvan Hipertansiyon modellerinde RENAL DENERVASYON Kan basıncı düşer Tuz duyarlı domuz İki böbrek tek darlık Tek böbrek darlık Genetik olarak HT ratlar Kan basıncı önlenir veya tedavi edilir Köpek obesite modelli HT Düşük doğum ağırlıklı ratlar

Hayvan Hipertansiyon modellerinde RENAL DENERVASYON Tuz retansiyonunu azaltır Sirozlu ratlar Kalp yetmezliği olan ratlar AV fistulası olan köpekler Yüksek döngülü kalp yetmezliği olan köpekler Sol ventrikül fonksiyonunu düzeltir Kalp krizi sonrası ratlarda

Series of Pilot Studies Global SYMPLICITY Registry SYMPLICITY Clinical Trial Program 5000 den fazla hasta multipl çalışmalar ve indikasyonlar First-in-Man (AU) Symplicity HTN-1 Series of Pilot Studies (EU, US & AU) Symplicity HTN-2 Initial RCT (EU & AU) SYMPLICITY HTN-3 US Pivotal Trial (US) Global SYMPLICITY Registry (Approved Regions) Expand HTN Indication (Approved Regions) Pilot Studies in New Indications (Approved Regions) Post-Market Registry (US) SYMPLICITY HF Trials under way c

Symplicity HTN-1 Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009: Hypertension. 2011;57:911-917. Initial Cohort – Reported in the Lancet, 2009: First-in-man, non-randomized Cohort of 45 patients with resistant HTN (SBP ≥160 mmHg on ≥3 anti-HTN drugs, including a diuretic; eGFR ≥ 45 mL/min) - 12-month data \ Expanded Cohort* – This Report (Symplicity HTN-1): Expanded cohort of patients (n=153) 36-month follow-up *Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.) 12 12

Symplicity HTN-1: 1. ayda cevap vermeyenlerin takibinde cevap oranı (n=45) Cevap Ofis SKB≥ 10 mmHg dan fazla düşme (n=45) (n=44) (n=39) (n=17) (n=8) *Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

Symplicity HTN-1: 3 yıl içinde kan basıncı düşüşü KB değişimi (mmHg) P<0.01 tüm ölçümlerde başlangıca göre *Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

Symplicity HTN-2 Lancet. 2010;376:1903-1909. Purpose: To demonstrate the effectiveness of catheter-based renal denervation for reducing blood pressure in patients with uncontrolled hypertension in a prospective, randomized, controlled, clinical trial Patients: 106 patients randomized 1:1 to treatment with renal denervation vs. control Clinical Sites: 24 centers in Europe, Australia, & New Zealand (67% were designated hypertension centers of excellence) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909. 15 15

Symplicity HTN-2 Trial c Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with type II diabetes mellitus) Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN medications Age 18-85 years Exclusion Criteria: Haemodynamically or anatomically significant renal artery abnormalities or prior renal artery intervention eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula) Type 1 diabetes mellitus Contraindication to MRI Stenotic valvular heart disease for which reduction of BP would be hazardous MI, unstable angina, or CVA in the prior 6 months Treatment-resistant HTN population BL OBP 178/97 mmHg 49 RDN, 51 Control Age 58 years BMI 31 kg/m² 40% with Diabetes eGFR 77* Avg # meds 5.2 RDN and Control groups generally well-matched *MDRD, ml/min/1.73m2 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:1903-1909. 16

Symplicity HTN-2: Primary Endpoint and Latest Follow-up (6M post Randomisation) Latest Follow-up (12M post Randomisation) RDN (n= 47) ∆ from Baseline to 6 Months (mmHg) ∆ from Baseline to 12 Months (mmHg) Systolic Diastolic Diastolic Diastolic p <0.01 for difference between RDN and Control Systolic Systolic p <0.01 for  from baseline Primary Endpoint: 84% of RDN patients had ≥10 mmHg reduction in SBP 10% of RDN patients had no reduction in SBP Latest Follow-up: Control crossover (n = 35): -24/-8 mmHg (Analysis on patients with SBP ≥ 160 mmHg at 6 M) Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Esler, M.)

İlk basamak Dışlama kriterleri Pseudoresisitans (ABPM ve ev ölçüm takibi) Sekonder hipetansiyon nedenlerini araştırın Yüksek tuz alımı, obstrüktif uyku apnesi, KB yülselten ilaçlar,hasta uyumsuzluluğu, ciddi obesite İkinci basamak En az 3 veya 4’lü antihipertansif tedaviyi (diüretik ve antialdosteron içeren) ABPM tekrarlayın Üçüncü basamak Anatomik kontraindikasyonları gözden geçirin (multipl renal arter varsa, ana renal arter çağı 4 mm az veya uzunluğu 20 mm’den kısa ise), daha önce anjioplasti veya renal stend yapıldıysa), GFR<45 ml/dak altı ise

Vascular Medicine and Hypertension Unit the Hopital Europeen Georges Pompidu,Paris

AÇIK NOKTALAR Randomize kör çalışmalar Hasta kaydında 24 saat ABPM ölçümü Farklı yöntemlerin etkinliği ve güveninirliğinin karşılaştırılması Uzun dönem takip ve güveninirlik verisi Maliyet kar ilişkisi değelendirilmesi Merkezlerin eğitim sertifikalanması

2014 OCAK BEKLENMEYEN SONUÇ

Alternatif tedavi olarak vazgeçmek için erken İNOVATİF TEDAVI Alternatif tedavi olarak vazgeçmek için erken Yaygın kullanımı teşvik için erken iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii